重大事故调查存在的突出问题

“重”体制内人员参与“轻”第三方力量的介入。重大事故一旦发生，政府主管部门立即成立临时性的调查组织，其成员主要来自于上级政府部门、安全监管部门、司法部门等体制内人员，临时聘请一些相关专业领域的专家，整个过程是相对封闭的，其他利益相关者及公众参与度比较低。在这种“自查自纠式”的调查过程中，由于各种错综复杂的利益交织在一起，难免会出现调查组成员和被调查对象之间利益的博弈，这会多少影响事故调查的公正性。同时参与调查的专业人员大多是临时聘请的，对调查人员资格没有严格的规定，也不需要取得调查人员专业证书或资格。这些因素存在某种程度上会影响调查结论的权威性和科学性。

“重”责任主体认定“轻”技术层面的论证。一般来说，事故调查过程应包括两方面内容：一是主观方面，相关主体责任认定。即事故的事实与原因分析，确定相关主体的责任。二是客观方面，事故背后的技术和专业问题论证。在重大事故调查中，受强大外在压力的影响，事故调查工作重心往往放在梳理事实、剖析原因、明确责任等方面，更加注重结果导向，偏重于责任认定和追究责任人等方面。而事故调查本身是一种专业性非常强的工作，有些技术问题需要时间和空间去论证，而在短时间内完成大量专业性、技术性的详尽分析工作，显然是一种难以完成的任务，这大大影响了事故调查背后的科学论证、技术判断等方面的工作，使得调查报告往往更加重视责任认定和责任追究而相对忽视事故调查中更重要的专业技术等方面内容，势必会影响事故调查报告的质量。

“重”事故原因分析“轻”优化改进措施。纵观国内每次重大事故调查的报告，基本上大部分内容是关于事故背后的原因及相关主体责任认定的，具体原因分析有的似乎模板化和格式化，如大多是安全意识缺乏、安全生产主体责任不落实、安全规章制度不健全、监管不力等，这些对未来改进工作缺乏有效的指导。尤其是对事故防范和风险防控等方面改进的具体措施更是抽象、笼统，不宜操作，而这方面恰恰是对事故预防和风险控制有重要借鉴意义和价值，这也是事故本身对安全管理带来的“正效应”，但在现实中重视明显不够。

“重”短期应急的回应“轻”未来长效制度的建设。我国《生产安全事故报告和调查处理条例》第29条明确规定，事故调查组要在60日内提交事故调查报告，特殊情况下最多可延长2个月完成。当前，又加上处在新媒体时代，事故一旦发生后，会在瞬间快速扩散传播，成为社会各界普遍关注的焦点、公众热切议论的热点，媒体和公众最关心的是事故的信息是否透明，什么层级领导应承担责任及追究何种责任等，所有这些给事故调查留下的时间和空间非常有限。因而，大多数事故调查必须迅速对社会的关切作出有效回应，致使事故调查工作很多是应急式、短期性的。但从重大事故风险管理来看，对调查中发现的问题和缺陷如何从制度或体制机制上加以完善，如何从源头上消除隐患、控制风险及彻底消除危机事件，才是重大事故调查工作的真正价值。否则，应急式的调查更多是满足短期社会关切需要，忽视长远的重大事故风险管控制度建设及体制机制的完善，结果还是没有从根本上解决问题，事故依然会不断发生，陷入循环往复、周期性地轮回的窘境，难以彻底地从源头上消除事故的隐患和风险。

如何完善重大事故调查制度

尽快健全完善重大事故调查法律法规，严格规范事故调查程序。我国事故调查以《生产安全事故报告和调查处理条例》为依据的，对事故调查主体、程序、专家资格等方面规定不够全面和权威。当前可以以人大立法或授权立法形式出台一部事故调查方面的法规，对事故调查过程行为作专门、统一的规定，建立符合中国国情的事故调查体制，加强事故调查工作机制建设，坚持尊重事实、尊重科学、尊重规律的原则，保证调查过程和结论在权威公正的前提下，向社会公开，接受社会的监督。同时，完善事故调查主体、调查期限、调查内容、责任认定、听证、结果公布等一系列制度内容，规范事故调查的全过程环节，提高事故调查的权威性和规范性。

成立国家和地方层面专门的事故调查委员会，建立一支稳定且专业的调查人员队伍。在组织机构上，国家和地方可成立专门事故调查委员会，该委员会应保持相对的权威性、稳定性和独立性，不隶属于任何部门，同时接受人大或同级政府的监督，避免调查委员会成为临时性的机构，杜绝“自己调查自己”和调查结果难免偏颇的嫌疑，打破事故调查背后的利益藩篱，保证调查的公正性和权威性。在队伍方面，着手提高调查人员的专业化程度。借鉴国外成熟的做法，实行事故调查人员准入资格制度，提高事故调查人员的从业门槛，从具有丰富专业工作经验的公务员、企业管理人员、专业工程师、工业安全等专家学者中选拔，并经专门培训和训练，取得调查人员资格后方可参与事故调查。解决当前事故调查中人员“临时工”现象，保证事故调查队伍的稳定性，有利于提高事故调查的质量和效果。

吸纳更多主体参与事故调查过程，保证事故调查过程的开放性和透明度。在重大事故调查中，除了吸纳专业人士对事故背后技术的细节进行专门检测和验证以外，还可以吸纳媒体与公众，尤其是遇难者、受伤者家属参与调查，向伤亡家属及时通报调查进展情况，接待和解答各方疑问，必要时可以开专家听证会，对专业性的疑问进行解释，力争拿出一份经得起历史考验、多方能接受的调查报告，确保重大事故调查的科学性和公信力。

重点探究事故背后制度缺陷和技术失效的因素，注重重大事故长效风险防控机制建设。纵观发达国家调查报告，它们更多地在陈述事故经过、事故调查的主要发现、事故原因分析过程、事故的根本原因和直接原因，在此基础上提出详尽的非常实用和可操作性的改进建议和优化措施，这对控制未来事故风险具有宝贵的专业参考价值。在今后重大调查过程中，避免过于重视责任认定和追究的倾向，而忽视事故背后客观的事实和原因的技术分析，重点应探究事故背后的制度缺陷和技术失效的深层诱因，提出具有指导意义的建设或改进措施，包括改善设备设施、改进安全管理、预防同类事故的各项措施和机制等，这些成果最终能成为相关部门的标准、政策或者法律，为今后重大事故风险管理和应急处置提供长效制度保障。