在中国多层次医疗保障体系中，医疗救助是其中“最后一道安全网”。近年来，医疗救助体系的建设坚持“试点先行、统筹衔接、托住底线”等原则，制度体系逐渐完善，基金规模不断扩大，覆盖范围不断拓展，对于解除贫困群众医疗负担，实现人人享有基本医疗卫生权益，日益发挥着重要的托底作用。

存在的问题和挑战

医疗救助是国家对患病而无力负担医疗费用的城乡困难群体给予医疗费用补助的一项社会救助制度。中国医疗救助的建制始于上世纪初，若从2003年中央政府决定在农村实施医疗救助试点算起，总共历经了13年，中国的医疗救助制度从无到有，取得了重要突破。医疗救助的建立和实施，极大地减轻了城乡困难群众的医疗负担，也将中国医疗保障事业大大地向前推进了一步。但要看到，现阶段我国医疗救助体系还存在不少问题和挑战。

医疗救助投入总体不足，救助水平偏低。与医疗费用快速增长的现实相比，现阶段医疗救助提供的合规医疗费用补偿水平还较低。统计数据显示，2014年，我国人均住院费用7832.3元，若按照基本医疗保险73%的平均支付率测算，医保报销后个人自付的住院费用为2114.7元，而医疗救助提供的住院救助仅为1628元，救助补偿比为76%。虽然医疗救助规定的报销比例不低于70%，但多数地方设有封顶线，限制了实际补偿水平。造成医疗救助水平低的原因主要是筹资水平低。2014年，全国医疗救助支出252.6亿元，不及城市低保资金的三分之一，在社会救助总支出中占比12.5%。此外，救助人口（人次）占比与资金支出占比不相匹配，人均救助水平被摊薄。

资助参保（参合）资金的实际受益对象或有偏差。医疗救助基金的一部分用于资助低保、特困供养人员参加居民基本医疗保险。2014年，资助参保（合）资金48.4亿元，占医疗救助资金的19%。参保（合）资助资金是从“城乡医疗救助基金专户”直接划拨到“医疗保险基金账户”。由于贫困群体对健康的认知和疾病管理能力要低于普通居民，同时基本医疗保险和新农合的报销设有起付线，因此很难保证资助参保（合）资金完全被用于解决困难群体的医疗负担，导致这部分资金指向性偏差。

大病医疗救助对低收入者缺乏认定标准，对扩大救助覆盖范围造成一定影响。2012年国家启动大病医疗救助试点工作，提出要将救助对象扩大到低收入老年人、重度残疾人等特殊困难人群。2015年国办发〔2015〕30号文件又进一步重申将这项制度覆盖到因病致贫家庭重病患者和其他低收入人群。可以说，大病医疗救助覆盖因病致贫等低收入群体是这一制度设计发挥预防灾难性医疗支出的必然要求。从实际情况看，低保等重点对象可享有医疗救助“免审权”，而低收入大病患者则必须经过申请审批程序，目前各地既有事后审批的，也有事前审批，还有的地方直接公布大病救助的对象范围。各地做法不一，缺乏统一、科学的标准，无疑会影响大病救助的可及性，造成某些大病患者和低收入人群不能及时有效的获得医疗费用补偿，从而在客观上造成这一制度的受益面比较保守，进而影响制度功能的发挥。

医疗救助与基本医疗保险统筹层次不一，增大了医疗救助资金需求量和管理的潜在风险。国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合后的城乡居民基本医疗保险的统筹层级，将定位在地市级以上，而且将通过提高城镇居民医疗保险的支付比例以及扩大新农合用药目录和诊疗项目两大途径确保支付水平不降低。目前医疗救助的统筹层次多数在县级。一般而言，基本医疗保险统筹层次越高，人们的就医选择会增多，由此产生的医疗费用也将增加，另外城乡居民基本医疗保险制度将不降低支付比例，从而使医保资金需求量增大，这又必然增大医疗救助的筹资压力。此外，医保与救助两种制度统筹层次不一，不仅会增加医疗救助跨区域就医费用结算的复杂程度，也意味着不同层级的基金池资金量会有差异，医疗救助基金管理的潜在风险也可能会增大。

值得重视的政策议题

医疗救助是一项托底性医疗保障制度。要使这一制度进一步发挥“最后一道安全网”的作用，今后应当重点关注以下四个层面的政策议题。

细化完善配套制度和政策。医疗救助的体系框架虽然已经基本成型，但客观而言，国家层面的制度主要是指导性和原则性的，细化相关配套政策将是未来一段时期必须抓好的一项系统性工程。当前医疗救助政策的完善，从宏观上看应当把握好与医疗卫生体制改革的关系，及时将医疗救助放到“三医”联动改革的总体布局中来谋划和推动，其次在内涵上，必须研究如何增强医疗救助可及性、扩大政策惠及面、提升支付和管理服务水平。当前需要关注的问题：一是研究提高医疗救助的统筹层次，适时将资金的筹集、管理从区县级统筹上升到地市级以上统筹，使之与城乡居民基本医疗保险的统筹层次相适应；二是研究将低收入人群纳入医疗救助的认定办法，进一步扩大医疗救助的覆盖范围；三是探索建立多层次的医疗救助格局，针对救助对象的类别、家庭困难程度、患病负担等情况，合理评估医疗救助需求，并提供与医疗负担相匹配的补偿水平以及不同层次的医疗救助服务；四是完善中央和省级补助资金的拨付机制，增强资金拨付时效性；同时强化对医疗救助资金支出的科学预测，防范医疗救助基金出现沉淀或超支的风险。

继续推进大病医疗救助。大病医疗救助对于医疗救助托底功能的发挥起着至关重要的作用。大病救助制度的推进，一是需要界定大病救助与常规住院救助的边界，定位好大病医疗救助的瞄准对象和制度功能，使大病医疗救助充分发挥防止灾难性医疗支出的作用；二是以扩大可及性、增强精准性为导向，制定科学的大病医疗救助申请对象认定标准，扩大低收入对象、因病致贫家庭患者对大病救助的可及性；三是先从省级行政区域起步，逐步放宽大病医疗救助异地就医限制，为大病患者提供更多异地就医的选择；四是根据疾病谱和医疗费用变化情况，及时调整大病医疗救助用药和诊疗目录，制定大病救助定额或限额量化标准，进一步提高大病救助的报销水平，增强这一制度的“含金量”。

加强与大病保险、慈善事业的衔接。医疗救助弥补的是医疗保险的不足，发挥兜底的作用。救助制度和保险制度的衔接，目前在报销的时序上全国已经基本实现了统一，但是结算方式上各地还存在不少差异。应当在政策的设计、统筹层次、信息互联共享、即时结算等方面加大衔接、整合的力度；同时，继续探索建立医疗救助与慈善事业衔接机制，通过救助供需信息平台、完善政府购买服务机制等措施，引导和扶持慈善组织参与和开展医疗救助活动，支持慈善事业积极发挥补充作用。

提升管理服务的智能化水平。医疗救助制度的运行很大程度上取决于自身管理水平，以及能否与其他医疗保障制度建立有效的衔接机制。当前医疗救助的信息化管理还相对落后，医疗救助要提升运行效率，必须进一步加快信息化的步伐。要以推进“医保—医院—救助”为核心的信息系统的整合与对接为方向，加快建立集对象信息、资金预控拨付、合规费用审核、费用监控为一体的智能化信息交换平台，推动医疗救助管理服务加快迈入智能化时代。