楚雄市医疗保障局2019年上半年工作总结 2019年上半年，在市委、政府和上级主管部门的有力 领导和支持下，我局坚持以确保基金安全为前提，以保障 参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和 加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监 管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力 破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着 力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较 好的成效。现将2019年上半年工作开展情况总结如下： 一、工作开展情况 （一）参保情况： 全市城镇职工和居民参保人数463568人（其中城镇职 工基本医疗保险参保人数35339人，城镇居民医疗保险参保 人数428229人），楚雄市户籍人口535986人，目前楚雄市 基本医疗保险参保任务进度为97.26%（含在州级参保人数 ）。上半年，医保办理参保变更业务34872人次；发放职工 医疗电子社会保障科1912人，发放进度为8.02%。制作并发 放二代金融保障卡7688张。 （二）基金收支情况： 1、城镇职工医疗保险收支情况：2019年度，全年预算 计划征收医疗保险费19910万元，1至5月征收7625万元(其中 统筹基金收入4238万元，个人帐户收入3387万元)，完成全 年计划的38%，比去年周期增幅11%，2019年全年计划统筹 基金支出8359万元，1至5月统筹基金支出2778万元，个人 帐户支出3055万元，比支年同期增幅1%。 2、城乡居民医疗保险收支情况：1至5月份，收缴城乡 居民个人筹集资金202万元，中央、省、州各级财政补助资 金20581万元。2019年支出计划27104万元，1至5月共支出 10223万元，完成全年计划的38%，比去年同期增幅3%。 (其中：县内定点医疗机构住院医疗费用3002万元、州内县 外定点医疗机构住院统筹4413万元、现金结算住院费用 260万元、异地持卡结算325万元、慢性病统筹支出138万元 、特殊疾病统筹支出138万元)。 （三）离休干部医疗费用支付情况。1至5月共支付离 休人员医药费118万元，发生医药费用人次198人次，支付 2018年医药费节约奖励12人，金额共计7.5万元。 （四）医疗保险待遇门诊及住院审核情况。 1、2019年1-6月份，城镇职工普通门诊发生就诊人数 4.3万人次，发生总费用717.04万元；普通住院发生765人次 ，发生总费用302.06万元，统筹支付费用217.35万元；慢性 病门诊发生就诊人次7450人次，发生总费用199.95万元，统 筹支付费用160.92万元；特病门诊发生就诊人次105人次 ，发生总费用4.49万元，统筹支付3.79万元。城乡居民医保 发生普通门诊就诊49.36万人次，普通住院2.83万人，发生 总费用15163.94万元，统筹支付费用8587.39万元；慢性病 门诊发生就诊人次为6996人次，发生总费用114.65万元，统 筹支付费用63.13万元；特病门诊发生就诊人次5656人次 ，发生总费用280.07万元，统筹支付费用200.2万元。 2、2019年1-6月份，职工医保共发生统筹内转院52人次 ，统筹外转院418人次；城乡居民医保共发生统筹内转院 1757人次，统筹外转院1414人次。 3、2019年1-6月份，城镇职工医保审批慢性病901人次 ，特殊慢性病209人次；城乡居民医保审批慢性病2864人次 ，特殊慢性病528人次。 4、2019年1-6月份，外伤审批1706人次。 （五）医疗保险稽核情况。完成楚雄市审计局对我局 2018年度医疗保险系统审计核查及总结上报工作；完成市 属300家“两定”医药机构2018年度服务质量考核；对市属 1000家参保单位开展五项社会保险缴费基数书面稽核工作 。 （六）加大医疗保险欺诈骗保打击力度。开展了医疗 保险定点医药机构开展专项治理工作，共检查医保定点零 售药店197家，医保定点医疗机构37家，发出整改意见书 135份，处理了2起医保基金举报案，一起涉及3人骗取医疗 保险费的投诉案件，通过查处，多方收集资料，已经移交 公安和检察院处理，正在追回所骗取的医疗保险基金，维 护了基金的安全。 （七）医疗救助工作有序推进。确保贫困人口100%参 加城乡居民医保和大病保障。1-6月，全市城乡大病医疗救 助2919人，632.37万元，其中，精神病与尿毒症救助162人 ，39.19万元；健康扶贫医疗救助2207人，161.28万元，其 中：达到90%比例医疗救助2191人，132.96万元，兜底救助 439人，28.32万元。 （八）做好两店服务协议的签订和新申报定点的许可 。同48个医疗机构，与223个零售药店续签了2019年医保服 务协议。受理两定医药机构变更申请11家，对新申请的 64家零售药店和5家医疗机构进行了细致的对标查验，初步 确定了完全符合的有32家零售药店和4家医疗机构，待进一 步讨论决定的零售药店有17家，医疗机构1家，对不符合申 报条件的零售药店15家暂不许可。 （九）医药服务价格管理工作有序开展。对目前我市 辖区医药服务机构执行的医药服务价格标准关于省、州出 台文件进行了收集摸底。开展公立医院特需医疗服务情况 的调查。根据楚雄州医疗保障局《关于转发云南省医疗保 障局办公室关于开展医疗服务和耗材相关情况调查的通知 》精神和要求，我市对楚雄州妇幼保健院、楚雄市妇幼保 健和计划生育服务中心、楚雄市人民医院、楚雄市中医医 院开展特需医疗服务的情况进行了调进并将情况按要求上 报了州医疗保障局。通过该工作的开展，为下步推动医疗 价格改革和“三医联动”工作提供基础数据。 二、主要做法及措施 （一）扩面征缴成效显著。不断强化基金征缴，确保 了基金征缴有力。2019年上半年，全市基本医疗保险参保 人数达到47.66万人；全市医疗保险基金共收入28408万元 ，同比增长3%。借助互联网+便利优势，增加了手机小程序 参保缴费形式，城乡居民可在手机上运用“云南人社APP”进 行缴费，全市提交制作社会保障卡43.79万张（职工3.9万张 、居民39.89万张），发放城乡居民二代金融社保卡40余万 张。 （二）精准扶贫支撑有力。2018年建档立卡贫困人口 参保35937人，已脱贫32330人，未脱贫3607人。建档立卡 贫困户住院医疗费用的惠民政策落到了实处、见到了实效 。坚