广东中大建设工程有限公司“7·8”一般物体 打击事故调查报告 2021年10月19日 2021年7月8日14时40分许，位于广州市黄埔区云埔街 东明三路的 长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建 设项目4号楼西侧一层平台，一名作业人员在准备搬运玻璃 时，被失稳倾倒的玻璃架压倒受伤，后经送医院抢救无效 死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律 、法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广东中大 建设工程有限公司“7·8”一般物体打击事故调查组（以下简 称事故调查组），事故调查组由区应急管理局牵头，广州 市公安局黄埔分局、区住房和城乡建设局、区总工会、云 埔街道派员参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查 明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的突出问题 和教训，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见 ，以及加强和改进工作的措施建议。 事故调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故 。 一、事故基本信息 （一）事故基本情况 1．事故发生时间：2021年7月8日14时40分许 2．事故地点：云埔街东明三路长视科技股份有限公司 在建厂房及研发中心建设项目4号楼一层 3．事故类别：物体打击 4．伤亡情况：死亡1人 5．事故等级：一般事故 （二）事故单位情况 单位名称：广东中大建设工程有限公司（简称 广东中 大公司） 类型：有限责任公司(自然人投资或控股) 住所：广州市白云区鹤龙街尖彭路395号 法定代表人：廖永传 经营范围：建筑安装业。 资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号 ：D344271735；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二 级，钢结构工程专业承包三级，环保工程专业承包三级 ，建筑幕墙工程专业承包二级；有效期至2024年4月3日 ）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字 【2019】012273，许可范围：建筑施工，有效期至2022年 8月2日） （三）事故相关单位情况 1. 总承包单位：广东伟晋建设集团有限公司（简称广东 伟晋公司） 类型：有限责任公司(自然人投资或控股) 住所：广州经济技术开发区开发大道348号建设大厦 法定代表人：毛米方 经营范围：建筑安装业。 资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号 D244012936；资质等级：建筑机电安装工程专业承包一级 ，城市及道路照明工程专业承包一级，市政公用工程施工 总承包二级，消防设施工程专业承包一级，地基基础工程 专业承包一级，建筑工程施工总承包二级；有效期至 2021年12月31日）和《安全生产许可证》（证书编号 ：（粤）JZ安许证字[2019]012178延，许可范围：建筑施工 ，有效期至2022年12月4日） 2.监理单位：广州龙达工程管理有限公司（简称 广州龙 达公司） 类型：有限责任公司(自然人投资或控股) 住所：广州高新技术产业开发区科学大道119号 法定代表人：肖戈 经营范围：专业技术服务业。 资质情况：《工程监理资质证书》（证书编号 ：E144003189-4/4；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市 政公用工程监理甲级；有效期至2023年11月13日） 3.建设单位：长视科技股份有限公司（简称 长视科技公 司） 类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股) 住所：广州市黄埔区云埔工业区开创大道728号 法定代表人：全绍军 经营范围：研究和试验发展。 （四）涉事工程基本情况 事故发生场地属长视科技厂房及研发中心建设用地 ，该项目的建设单位为长视科技公司，施工总承包单位为 广东伟晋公司，监理单位为广州龙达公司，涉事建筑物 4#车间外立面幕墙专业承包施工单位为广东中大公司。 该项目总体分为“长视科技厂房及研发中心建设用地土 地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室”和“长视科技厂 房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间”两个子项目。 长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、 2#车间、裙楼及两层地下室建设项目于2019年12月4日取得 了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》 （工程编号：440112201912040101），建设规模为 45327.4平方米。 长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车 间建设项目于2020年7月27日取得了广州开发区行政审批局 颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号 ：440112202007270301），建设规模为43165.8平方米。 涉事项目主体结构已经完成，正处于外墙装修施工阶 段，本次发生事故地点位于4#车间（4号楼）的一层，广东 中大公司的工人事发时正在进行玻璃搬运作业。 （五）事故相关人员基本情况 廖永传，男，31岁，广东中大公司副总经理、法定代 表人。 刘鹏，男，33岁，广东中大公司项目经理。 陈双铁，男，42岁，广东中大公司玻璃幕墙班组组长 。 黄楚，男，27岁，广东中大公司施工员（现场临时负 责人）。 高永红，男，56岁，广东中大公司施工员。 郭军锋，男，51岁，广东中大公司施工员（死者）。 刘锋，男，43岁，广东伟晋公司执行经理。 陈德军，男，38岁，广东伟晋公司安全员。 蔡勇建，男，51岁，广州龙达公司现场监理负责人。 陈明伟，男，43岁，长视科技公司建设项目负责人。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生详细经过 2021年7月8日下午14时许，广东中大公司幕墙安装班 班长陈双铁带领工人 郭军锋、陈强、高永红、冯昌兵、傅 祖军和黄楚，按照当天工作计划流程，需将位于长视科技 公司在建项目4号楼一层室内平台的玻璃搬运至室外其他空 旷处，当天该幕墙安装班组安全员朱传方请假休息，幕墙 安装班班长陈双铁到达作业现场后也因故暂时离开作业现 场，在项目部处理其他事项的广东中大公司项目经理刘鹏 临时安排项目施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理 。 根据调取现场视频监控资料显示：14时30分许，郭军 锋、陈强、冯昌兵、傅祖军和黄楚在4号楼一层平台开始进 行电子玻璃吸盘上索前准备工作，14时40分许，郭军锋等 人在玻璃架（该玻璃架原装六块玻璃，上午已搬走二块 ，尚存四块玻璃）周边就位，当高永红将电子玻璃吸盘移 至玻璃架面板正面准备安装在第一块玻璃面上时，因玻璃 面积比较大（玻璃架内存四块玻璃，每块玻璃高2.15米、宽 3.55米、厚0.042米，重约550公斤，玻璃架总重量约2200公 斤），位于玻璃架面板后部的工人郭军锋借助存放在旁边 的铝材垛爬上玻璃架顶部，试图用手将电子玻璃吸盘移至 玻璃面板中央上部安装固定，此时玻璃架在已经取走两块 玻璃的情况下，重心发生偏移、不稳定，在外力作用下发 生倾倒，郭军锋也随玻璃架一起向后倒向东侧地面，玻璃 架压在其身上。陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚发 现后，立即大声呼救并组织抢救，施工员黄楚立即拨打了 120。 15时许，救护车赶到将郭军锋送到广东省中医院萝岗 院区救治。 16时许，郭军锋经抢救无效死亡。 （二）事故信息接报及响应情况 事故发生后，施工员黄楚立即拨打了120，并向广东中 大公司负责人廖永传报告了郭军锋受伤情况。14时50分许 ，广东中大公司负责人廖永传赶到现场立即组织开展救援 和封闭现场、清点人员，安排黄楚随赶到现场的救护车将 郭军锋送院救治。16时许，郭军锋经抢救无效死亡后，廖 永传立即开展家属安置、筹款理赔和善后处置工作，但忘 记向建设单位、总承包和监理公司以及事发地应急管理部 门和负有安全生产监管职责的有关部门报告事故发生初步 情况。7月11日上午，黄埔区应急管理局工作人员在项目现 场了解核实时，廖永传如实向黄埔区应急管理局执法人员 告知了事故的处置情况。 （三）人员伤亡、直接经济损失及善后情况 本次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》（GB/6721-1986）等规定，事故善后已于 7月13日妥善处理完毕，经统计，本次事故直接经济损失核 定160万元人民币。 三、事故调查情况 （一）事故现场勘验情况 2021年7月12日，事故调查组对事故现场进行勘验并拍 摄了现场照片，具体情况如下： 事故现场位于黄埔区东明三路长视科技公司在建厂房 4号楼一层的西侧中间部位。 玻璃板存放的位置，位于西侧中间部位的两根立柱之 间，两根立柱之间的作业空间宽度为7.4米，距离东侧墙壁 8.7米，事故发生厂房层高4.4米。 事故现场周围零散堆放有几处合金铝材，合金铝材周 围散落有部分破碎的玻璃块，事故现场地面东侧有两个变 型的玻璃外框，东南侧靠墙位置有一顶安全帽和四桶黑色 油漆，南侧铝材上面有一双黑色布鞋，北侧铝材上面有一 个绿色反光衣。 由于现场因救治伤员已经变动，通过调取视频和实地 查看同工期相同材料核实，涉事玻璃板规格为：长3.55米 ，宽2.15米，厚度0.042米，重量约为550公斤。事故发生时 共有4块玻璃板放置在玻璃板支架上，作业人员计划将玻璃 板转移至一层室外其他位置。 （二）事故现场照片 （三）事故现场平面图 （四）相关单位安全生产管理架构情况 1．广东中大公司建立有安全管理组织架构，法定代表 人廖永传为公司安全生产第一责任人，项目现场负责人为 项目经理刘鹏，配备有专职安全管理人员朱方飞。 2．广东伟晋公司建立有安全管理组织架构，法定代表 人毛米方为公司安全生产第一责任人，执行经理刘锋为承 建长视科技公司项目安全生产责任人，负责广东伟晋公司 驻长视科技公司项目全面工作，配备有专职安全管理人员 陈德军。 3．广州龙达公司建立有安全管理组织架构，公司总监 母壮为第一责任人，长视科技公司建设项目负责人为监理 蔡勇建。 4．长视科技公司建立有安全管理组织架构，法定代表 人全绍军为公司安全生产第一责任人，建设项目负责人陈 明伟为安全生产责任人。 （五）安全生产管理制度和安全操作规程情况 1.广东中大公司仅制定有《幕墙工程专业承包工程安全 专项施工方案》，但内容模糊，未明确包含和涉及玻璃搬 运工序的操作步骤和安全事项，未建立生产安全事故隐患 排查治理制度。 2.广东伟晋公司制定有《施工现场管理办法》、《安全 生产技术措施》、《安全生产责任制度》，建立有《安全 生产检查和事故隐患排查治理制度》。 3.广州龙达公司制定有《安全监理工作制度》、《安全 生产监理审查制度》、《安全监理巡视检查制度》，有提 供《监理例会》会议纪要。 4.长视科技公司制定有《安全生产责任制度》、《安全 生产管理制度》和《安全生产技术措施》。 （六）施工现场管理情况 经查阅施工各方相关资料，广东中大公司自施工以来 未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运等重 要工序的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存 在的危险因素和教育督促作业人员采用有效措施防范事故 发生。事发当天广东中大公司专职安全员朱传方请假休息 ，项目经理刘鹏不在施工现场，幕墙安装班班长陈双铁也 因故离开岗位，项目经理刘鹏临时安排无安全管理培训资 质的施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理工作，作 业前未对施工人员进行施工技术交底，未能及时消除玻璃 架可能存在失稳倾倒风险，未能及时发现并制止郭军锋违 规攀爬玻璃架的行为，专职安全管理缺失。 长视科技公司将厂房及研发中心建设项目发包给广东 伟晋公司的同时，聘请专业监理公司广州龙达公司对项目 进行监管，因建设后期对建筑物外立面变更，将玻璃幕墙 安装工程发包给广东中大公司，现场管理由广州龙达公司 统一监理。项目建设施工过程中，长视科技公司和监理方 广州龙达公司在实施日常现场安全巡查的同时，通过每月 定期组织召开由长视科技公司、广州龙达公司、广东伟晋 公司和广东中大公司四方参加的监理例会的形式，对施工 单位作业现场巡查检查发现的安全隐患问题进行通报并提 出整改要求，形成会议纪要。 广东伟晋公司对项目实行总承包，制定了施工方案 ，落实了施工技术交底，对施工现场安全进行全面管理 ，对广东中大公司的施工情况进行监管，2021年1-6月份 ，总包方广东伟晋公司对广东中大公司施工现场检查发现 的玻璃幕墙安装作业等隐患问题进行了通报和处罚，发出 5份《安全隐患整改通知》进行督促整改。 （七）安全培训教育情况 1.广东中大公司对新入职人员进行过三级安全教育培训 并经考核及格上岗，有对郭军锋三级安全教育培训记录。 2．广东伟晋公司有对所属新入职员工进行过三级安全 生产培训教育，有培训记录。 3．广州龙达公司有对所属新入职员工进行过三级安全 生产培训教育，有培训记录。 4.长视科技公司有对所属新入职员工进行过三级安全生 产培训教育，有培训记录。 （八）施工合同和安全生产协议情况 经查阅施工各方相关资料及调查，2019年7月18日，长 视科技公司与广东伟晋公司签定了《长视科技厂房及研发 中心建设用地土地项目施工合同》；2020年 9月15日，长视 科技公司与广东中大公司签订了《长视科技厂房及研发中 心建设用地土地项目幕墙工程施工合同》和《安全协议书 》。 （九）政府部门安全监管履职情况 黄埔区住房和城乡建设局分别于2019年12月和2020年 7月对该建筑工程办理了施工许可证和监督登记手续。区质 监站按照相关要求进行了监督交底、现场发放施工许可证 以及开展了日常监督管理工作。 2021年5月30日该建设项目主体完工，2021年6月3日该 项目建设、施工、监理单位在广东省建筑施工项目安全生 产标准化系统提交了《评定申请表》，区质监站于6月11日 审核通过并出具了《广东省建筑施工项目安全生产标准化 评定结果告知书》、《终止施工安全监督告知书》（穗开 终安告〔2021〕120号、121号）,终止了该项目的施工安全 监管工作。 四、事故原因分析 （一）事故直接原因 郭军锋攀爬玻璃板支架，被失稳倾倒的玻璃架及玻璃 压倒致死。 （二）事故间接原因 1.现场安全管理不到位，施工现场负责人员未能有效制 止作业人员的不安全行为；施工单位现场事故隐患排查治 理不到位，作业前未能及时发现玻璃可能存在失稳侧翻风 险。 2.安全操作规程不完善，施工单位未制定搬运玻璃作业 的安全操作规程，现场作业人员登高作业没有采用梯子辅 助，而是采用违规攀爬玻璃板支架的方式。 3.施工单位对员工的安全教育培训不到位，未能有效向 从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 措施。 五、事故责任认定和对责任者的处理意见 为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任 人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识和防止同类 事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有 关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过 ”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见： 建议给予行政处罚的单位 广东中大建设工程有限公司 广东中大公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度 ，未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运的 安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的隐患 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条;广东 中大公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在 的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故的发 生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第 （一）项的规定，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给 予其法律规定的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的个人 1.廖永传，广东中大公司法定代表人。 廖永传作为广东中大公司法定代表人、主要负责人 ，在事故发生后存在事故漏报的行为，违反了《生产安全 事故报告和调查处理条例》第九条 第一款的规定。依据《 生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条 第（二 ）款，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规 定的行政处罚。 2.刘鹏，广东中大公司长视建设施工项目经理。 刘鹏作为广东中大公司长视建设项目负责人，未落实 安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未根 据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患 的行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一 条第二款的规定。 依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一 款和第三款，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其 法律规定的行政处罚。 （三）免予追究责任的个人 郭军锋，广东中大公司玻璃安装工，事故死者。 作为广东中大公司玻璃安装工，未掌握本职工作所需 的安全生产知识，未提高事故预防和应急处理能力，未用 专用梯进行登高作业，对事故的发生负有责任。但鉴于其 在事故中死亡，免于追责。 （四）建议给予内部处理的个人 1.陈双铁， 广东中大公司玻璃幕墙班班长。 作为玻璃幕墙班主要负责人，施工作业未在岗位，未 有效履行安全生产管理职责，建议由广东中大公司按照公 司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区 应急管理局。 黄楚，广东中大公司玻璃幕墙班施工员。 作为当天幕墙班施工安全管理者，未正确履行安全监 管职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行 处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。 六、事故主要教训 （一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立 ，“一线三排”机制未有效落实。施工单位对日常安全管理麻 木不仁，安全风险管控不到位，安全隐患排查治理不到位 ，作业人员安全意识淡薄，对生产作业现场存在的违章作 业、投机取巧问题隐患熟视无睹、屡禁不止，没有守住安 全底线，最终酿成事故。 （二）企业重业务、轻安全管理。施工单位安全生产 工作流于形式，操作规程粗糙、管理制度形同虚设，未将 符合国家行业要求的规章制度、操作规范由上至下落实到 实处，对业主、监理和总包提出的施工作业安全问题隐患 整改不到位，未及时消除隐患。 （三）相关单位要指导督促参建各方进一步健全生产 安全联防机制，切实落实对施工单位的事前、事中和事后 监管，督促施工单位任何时候都不放松安全生产工作。 七、事故防范和整改措施 根据生产安全事故“四不放过”原则，为认真吸取事故教 训，举一反三，防止发生同类事故，事故调查组结合本次 事故暴露出来的突出问题，提出事故防范措施如下： 广东中大建设工程有限公司应深刻汲取本次事故教训 ，建立健全企业安全生产责任制、生产安全事故隐患排查 治理制度，根据国家行业标准建立完善幕墙安全操作规程 ，进行深度自查自纠，查找并整改动态的安全隐患薄弱环 节，切实履行安全生产主体责任，举一反三，扎实抓好隐 患排查治理和员工的安全教育培训工作，杜绝此类事故发 生。 广东伟晋建设集团有限公司要认真汲取本次事故的教 训，将本次事故的原因和教训在全公司进行深入剖析和通 报；要研究制定更加安全有效的建设施工管理模式；要更 加严格履行总承包单位安全生产主体责任，督促分包单位 严格落实安全生产主体责任；加强对分包施工现场的安全 管理和安全隐患整改力度，压实分包单位对安全隐患问题 的整改落实。 长视科技股份有限公司要认真汲取本次事故的教训 ，将本次事故在全公司进行原因剖析和通报，注重选拨使 用安全生产管理和质量建设标准高的施工单位实施项目建 设。 广州龙达工程管理有限公司要深刻吸取本次事故的教 训，并将本次事故在全公司进行通报，提升监理人员的事 故防范意识；要严格按照《建设工程监理规范》要求，认 真履行监理职责；应加强对监理人员的安全生产培训教育 ，督促监理人员严格执行相关制度，发现事故隐患的，严 格要求施工单位落实整改，防止事故发生。 相关单位要进一步加强行业安全监管，督促建筑施工 企业落实安全生产主体责任，扎实抓好“一线三排”安全生产 隐患排查治理。 广州市黄埔区“4·04”一般生产经营性道路交 通事故调查报告 2021年4月4日5时48分，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型 厢式货车沿广州市黄埔区开发大道由西往东行驶至开发大 道出将军山一路东58米处时，未按操作规范安全驾驶、文 明驾驶，碰刮到同车道前方由萧英驾驶的二轮电动车，导 致二轮电动车失控后，碰撞到由陈功辉停放在路边的鲁 PZ2186号重型半挂牵引车牵引沪BW713挂号重型集装箱半 挂车的左侧车身，造成萧英当场死亡及三车损坏的道路交 通事故。事发后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车逃 逸。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第493号）和《广州市生产经营性道路交通责任事故调查 处理工作指引》（穗安监〔2018〕232号）的有关规定，区 公安分局交警大队进行了前期调查处理，认定本起事故属 于经营性道路运输车辆造成1人死亡且对事故发生负全部责 任的一般生产经营性道路交通事故。根据黄埔区人民政府 授权，区应急管理局牵头成立了由区预联办、区公安分局 （交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道 办事处、穗东街道办事处、区总工会，深圳市人民政府和 东莞市人民政府派员组成的广州市黄埔区“4·04”一般生产经 营性道路交通事故调查处理组（以下简称事故调查组 ），开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通 过现场检查、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，提 出了加强和改进工作的措施建议。 调查认定，黄埔区“4·04”一般道路交通事故是一起生产 经营性道路交通责任事故。 一、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生详细经过 2021年4月4日凌晨4时40分许，冷风雷驾驶粤 BA28365号轻型厢式货车从增城出发，沿荔新公路转入香山 公路再转广园快速，后转入开发大道。凌晨5时20分许，萧 英驾驶两轮电动车从开发大道由北往东左转弯驶入将军山 二路后往东继续行驶。此时，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型 厢式货车从开发大道由南往东右转弯驶入将军山二路并继 续向前行驶。随后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车 在行驶过程中与萧英驾驶的两轮电动车发生碰撞，导致电 动车驾驶员连人带车倒地，并碰撞上停放在将军山二路路 边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引的沪BW713号重型集 装箱半挂车车身左侧。粤BA28365号轻型厢式货车在与两轮 电动车发生碰撞后并没有停车，而是继续往东方向行驶。 凌晨5点50分许，由冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车 从开发大道进入黄埔区迅裕物流园区内，然后在物流园区 装卸货物。早上9点30分许，冷风雷装货完毕，准备驾车回 增城区荔城。此时，冷风雷接到交警电话说其涉及一起交 通事故需要他配合调查，他才知道在行车过程中与两轮电 动车发生碰撞并造成电动车驾驶员萧英当场死亡的交通事 故。 （二）事故应急处置情况 1、2021年4月4日5时48分，110指挥中心接警，称发生 一起轻型厢式货车与两轮电动发生碰撞的交通事故，有人 受伤，已通知120。 2、事故发生后,黄埔区交警大队、南岗街道、穗东街道 派人到达事故现场指导事故处置工作，按照一般交通事故 程序跟进处理。 （三）事故伤亡人员情况 萧英，女，67岁，汉族，两轮电动车驾驶员，事故死 者。经广东正孚法医毒物司法鉴定所出具《司法鉴定意见 书》证实：萧英的心脏血液中未检出乙醇（酒精）成分 ；经暨南大学司法鉴定中心出具《暨南大学司法鉴定中心 司法鉴定意见书》证实：萧英符合因交通事故致重型颅脑 损伤而死亡。 （证据材料：穗司鉴214401000519202942号、暨大司 鉴中心[2021]病鉴字第B546号） （四）事故货车司机情况 冷风雷，男，35岁，汉族，粤BA28365号轻型厢式货车 驾驶员，依法考取准驾车型为“C1”类机动车驾驶证，有效 期至2023年01月21日。经广州市公安局黄埔分局现场通过 ：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲 基双氧安非他明联合检测试剂盒（胶体金法），可卡因检 测剂盒（胶体金法）检测，其检测结果为：吗啡、甲基安 非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明 、可卡因均呈阴性、无酒驾、毒驾。 （证据材料：穗公埔现检字[2021]0000081号） （五）事故初期处理和善后工作情况 事故发生后，黄埔区人民政府成立了由区应急管理局 牵头，区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城 乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、 区总工会派员参加，邀请深圳市人民政府和东莞市人民政 府派员参加的生产经营性道路交通事故调查组，深入肇事 车辆所属企业开展深度调查并封存相关证件材料；区公安 分局（交警）组织了事故处理，进行事故现场勘察，委托 第三方检验鉴定机构对肇事车辆进行技术鉴定；区公安分 局交警大队做了死者家属安抚工作，确保家属情绪稳定。 经协调，事故发生后，肇事司机预付死者家属丧葬费共 6.38万元。 二、事故调查情况 （一）事故车辆情况 1.粤BA28365号轻型厢式货车：所有人：深圳荣深国际 物流有限公司，登记性质为：货运，检验有效期止 ：2020年11月30日，车辆不在年审有效期内，有购买交强 险和商业险。经核查，该车有一宗扣4分、罚款400元的交 通违章尚未处理。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限 公司进行车辆安全技术性能检验，结果为：制动性能合格 ，转向性能合格，灯光性能合格。 （证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公 司[2021]安20210416号） 2.两轮电动自行车：实际支配人：萧英，电机号 ：19110604075，车架号码：239321902210694。经广东安 盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能 检验、车速鉴定，结果：制动性能合格，转向性能合格 ，反射器合格，照明系统合格，该车属于非机动车。 （证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公 司[2021]安20210417号） （二）事故相关车辆情况 1.鲁PZ2186号重型半挂牵引车：所有人：阳谷新纪元物 流有限公司，检验有效期止：2021年10月31日，车辆在年 检有效期内，有购买交强险和商业险。 2.沪BW713挂号重型集装箱半挂车：所有人：上海云挂 物流有限公司，检验有效期止：2021年08月31日，车辆在 年检有效期内。 (三)事故相关企业关系 深圳荣深国际物流有限公司名下共有30台车辆，其中 28台为4.5吨以下的纯电动货车，2台为4.5吨以下的燃油货 车。该公司现有的货车主要是通过金融融资公司放贷形式 挂靠在本公司，然后再通过第三方平台租赁给个体驾驶员 。其中，东莞皓博供应链有限公司的主要负责人杨一军共 租用深圳荣深国际物流有限公司7台电动货车，杨一军把货 车租到其公司名下后，再通过合作形式招聘驾驶员为其运 输货物，主要是运输京东平台的物品。东莞皓博供应链有 限公司与个体驾驶员均未签订劳务合同，双方口头约定 ：货车租金3900元/月，从司机运输获得的运费中扣除，剩 余的运费由东莞皓博供应链有限公司的法定代表人胡华南 或者由该公司的其他人员通过中国工商银行转账到个体驾 驶员账号上。事故车辆粤BA28365号东风牌电车驾驶员冷风 雷从2020年5月份开始和东莞皓博供应链有限公司合作，司 机冷风雷向事故调查组提供了2020年6月至2021年3月的转 账记录，因2021年4月4日发生了道路交通事故，东莞皓博 供应链有限公司暂扣了部分劳务费用。 东莞皓博供应链有限公司实际上掌控了该车的营运和 管理权，该车的登记所有人是深圳荣深国际物流有限公司 。深圳荣深国际物流有限公司并没有参与其名下挂靠车辆 的日常营运、管理等方面的工作，而东莞皓博供应链有限 公司实际上参与了车辆的日常运转、调配、管理等方面的 工作。经核查，事故车辆粤BA28365号东风牌电车有效期至 2020年11月，事故发生时已过年检有效期。 （四）事故车辆速度检验情况 车辆 情况 粤 BA28365 号轻型厢 式货车 （1）停放车辆车载视频，文件名称 ：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量 ，该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端相距 S=5.95m；（3）该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后 端使过参照线所花帧数为N=12帧;（4）根据 GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和 公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶 速度技术鉴定》有：V=,代入数据计算可得 ：V==12.40m/s=44.6km/h。综上所述，该车事发时 的行驶速度为44.6km/h。 无号 牌二轮电 动车 （1）停放车辆车载视频，文件名称 ：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量 ，该车前轮轴心至后轮轴心相距S=1.1m；（3）车 前轮轴心至后轮轴心驶过参照线所花帧数为N=7帧 ;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速 度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像 的车辆行驶速度技术鉴定》有 ：V=V=，V==3.93m/s=14.1km/h。综上所述，该车 事发时的行驶速度为14.1km/h。 （证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公 司[2021]安20210416-A号、[2021]安20210417-B号） （五）相关人员情况 1.杨一军，男，49岁，东莞皓博供应链有限公司主要负 责人。 2.杨发荣，男，47岁，深圳荣深国际物流有限公司运输 部经理、主要负责人。 3.冷风雷，男，35岁，东莞皓博供应链有限公司驾驶员 。 （六）事故道路情况 现场位于广州市黄埔区开发大道出将军山一路东58米 ，事发地点位于将军山二路路面，将军山二路为一条东西 走向、且无任何交通标志、交通标线控制的混合水泥路面 ，路面完好、干燥，西侧为黄埔区开发大道。 （七）事故过错方及责任情况 经区交警大队调查确认事故过错方及承担责任情况： 冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行 驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生 交通事故后驾车逃逸。冷风雷的过错行为，违反了《中华 人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二 条 第一款、第七十条 第一款的规定，其过错行为是事故发 生的全部原因。 （证据材料：《道路交通事故认定书》（第 440112120210000081号）） （八）事故相关单位调查情况 1.东莞皓博供应链管理有限公司（以下简称皓博公司 ）。2021年5月11日取得东莞市市场和质量监督管理局核发 的营业执照，统一社会信用代码 ：91441900MA52YDXU44；公司类型：有限责任公司（自 然人独资）；法定代表人：胡华南；注册资本：壹佰万元 （人民币）；成立日期：2019年3月8日；经营范围：供应 链管理、汽车租赁、道路货物运输等。 公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行 安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案 ，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司 未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故车辆 粤BA28365号东风牌电车存在已过年检有效期的隐患问题未 及时发现并消除。 （证据材料：《营业执照》、皓博公司规章制度复印 件、询问笔录等） 2.深圳荣深国际物流有限公司（以下简称荣深公司）。 2020年7月27日取得深圳市市场监督管理局核发的营业执照 ；统一社会信用代码：91440300MA5DB80D61；类型：有 限责任公司（自然人独资）；法定代表人：杨发斌；成立 日期：2016年4月21日；经营范围：国际货运代理、从事装 卸、搬运业务、仓储；于2017年12月26日取得了深圳市交 通运输局核发的《道路运输经营许可证》，编号：粤交运 管许可深字440300187023号；证件有效期：2017年12月 26日至2021年12月26日；经营范围：普通货运。 公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行 安全生产教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案，未 如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未设 置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。 （证据材料：《营业执照》、《道路运输经营许可证 》、荣深公司规章制度复印件、询问笔录等） 三、事故发生的原因和性质 （一）事故直接原因 经调查认定，事故的直接原因是冷风雷驾驶未定期进 行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范 安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其 过错行为是事故发生的全部原因。 （二）事故间接原因 1.皓博公司未按规定对从业人员开展安全生产培训教育 ；未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未检查本单 位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患。 2.荣深公司未对本公司从业人员进行安全生产教育和培 训;未如实记录安全生产教育和培训情况；未设置安全生产 管理机构和配备专职安全生产管理人员。 事故单位以及个人存在问题 1.东莞皓博供应链管理有限公司：违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条 第一、四款、第三十八条 第 一款的规定，公司未按照规定对从业人员进行安全生产教 育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立 健全生产安全事故隐患排查治理制度。 2.深圳荣深国际物流有限公司：违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条 第一款、第二十五条 第一、四 款的规定，公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全 生产管理人员；未对公司从业人员进行安全生产教育和培 训，未如实记录安全生产教育和培训情况。 3.冷风雷：违反了《中华人民共和国道路交通安全法》 第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的 规定，其驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶 时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交 通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）建议给予刑事责任追究的个人（1人） 冷风雷，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员。 冷风雷作为粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员驾驶未定 期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作 规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸 ，其过错行为是事故发生的全部原因。其行为违反了《中 华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十 二条 第一款、第七十条 第一款的规定，对事故的发生负有 主要责任。依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关 管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条以及 《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条的规定 ，建议移送广州市黄埔区公安分局调查处理。 （二）事故相关单位的处理建议（2个） 1.东莞皓博供应链管理有限公司，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十四条第（三）、（四）项、第九十 八条第（四）项的规定，应给予其相应的行政处罚，建议 由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚 ，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。 2.深圳荣深国际物流有限公司，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十四条第（一）、（三）、（四）项的 规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的 行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市 黄埔区安委办备案。 （三）建议由企业给予内部问责处理的人员（2人） 1.杨一军，群众，皓博公司主要负责人。作为公司的主 要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不 到位，未采取有效的管理措施，建议由皓博公司按照公司 内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管 理局。 2.杨发荣，群众，荣深公司运输部经理、主要负责人。 作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对 驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由荣深 公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报 黄埔区应急管理局。 六、事故防范和整改措施 为了认真吸取事故教训，举一反三，及时采取措施 ，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各有关部门严格按照“管 行业必须管安全管应急、管业务必须管安全管应急、管生 产经营必须管安全管应急”的原则，切实加强本行业领域的 业务管理和安全管理，提出以下对策措施和建议： 各相关企业要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产 主体责任。建立健全安全生产责任制和相关规章制度，有 效压减车辆违章率，严格落实运输车辆维护保养工作，防 止“病车”上路。杜绝车辆超限超载行为，组织开展针对性专 题培训学习，提高从业人员安全意识，防范事故发生。 企业注册所在地的政府职能部门要继续加大对运输企 业的监督管理，特别是加大对挂靠车辆的“准入口”把控力度 ，督促企业落实安全生产主体，加强对企业从业人员业务 培训能力，使从业人员具备必要的安全生产知识，切实做 到“安全驾驶、文明驾驶”，从根源上遏制类似事故的发生。 （三）黄埔区交警大队要加强事故分析研判，根据事 故多发时段、路段及原因等特点开展针对性管控整治，对 多次违法未处理、逾期未年检、未报废的重点车辆企业 ，要约谈企业负责人和安全员，督促企业落实主体责任 ，对车辆所属单位为属地以外的企业，要及时将隐患排查 情况函告企业所在地交警及交通管理部门，同时要督促企 业对车辆安全状况情况、驾驶人资质、安全教育情况等开 展自查自纠，严格落实企业主体责任。 （四）各镇（街）要强化交通安全综合治理及宣传教 育，及时消除安全隐患。组织各职能部门开展联合执法 ，对“两客两危”、载货汽车、“五类车”等重点车辆加大管理 力度，优化道路建设；加强对广大群众、特别是机动车驾 驶员的交通安全教育，组织媒体曝光相关案例，努力提高 群众交通安全出行意识。 柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般 事故调查报告 2021年07月08日 2021年3月17日12时29分左右，在柳州钢铁股份有限公 司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经 济损失约91万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州 市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的 通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故 原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市 公安局、市工信局、市交通局、市应急局及市总工会派人 组成，同时，邀请市监察委参加的柳州钢铁股份有限公司 “3·17”车辆伤害一般事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发 生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责 任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。 一、事故相关单位概况 1.柳州钢铁股份有限公司，为其他股份有限公司（上市 ），法定代表人陈有升，主要经营范围为烧结、炼铁、炼 钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售 ；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准 的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验 服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动。） 2.广西柳钢物流有限责任公司，类型：有限责任公司 （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周晖 ，主要经营范围：珠江水系内河省际普通货物运输，道路 普通运输，多式联运……技术服务、技术转让。（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 3.柳州市仁泽汽车运输有限责任公司，类型：有限责任 公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄志河，经营 范围：普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批 准后方可开展经营活动。） 2020年4月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与 广西柳钢物流有限责任公司签订了《柳钢物流汽运合作协 议书》（No.WL-PSQH-G-M-2020-11）,甲方：广西柳钢物 流有限责任公司，乙方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公 司。合作内容：根据甲方的需求，甲方委托乙方提供汽车 运输服务，由乙方将甲方委托的货物从指定地点广西柳州 运输至目的地广东地区（具体目的地参照《柳钢物流公司 柳钢产品汽运结算价格表》）。 2021年1月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与 闫某利签订了《货物承运合同》，甲方：柳州市仁泽汽车 运输有限责任公司；乙方：闫某利；乙方货运承运车号 ：桂BA8617、挂车桂BA590挂；货物内容：钢材，乙方必 须按甲方规定时间运送货物到目的地（始发：广西，收货 地址：广东）。 4.柳州市驷骥通运输有限公司，类型：有限责任公司 （自然人投资或控股），法定代表人：田家存，经营范围 ：普通货物道路运输；装卸服务；建筑材料、汽车配件、 金属材料（不含贵稀金属及钨、锡、锑）、机械设备及配 件、五金交电的销售；二手车经纪。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 柳州市驷骥通运输有限公司车辆桂BA8617号“解放”牌 重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车为 柳州市仁泽汽车运输有限责任公司提供运输服务，车辆驾 驶员为兰某富。 5.闫某利，男，1973年8月12日出生，桂BA8617号“解 放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半 挂车出资购买者。2020年5月14日，闫某利与柳州市驷骥通 运输有限公司签订了《货车运输服务合同》，甲方：闫某 利；乙方：柳州市驷骥通运输有限公司；合同约定：为了 甲乙双方共同利益和运输经营的需要，甲方将自有产权的 车辆以乙方的名义登记入户，经营运输车辆，其车辆、运 输的有关服务工作交由（委托）乙方办理。 二、事故发生经过、应急救援及处置 1.事故发生地点基本情况 事故发生地点为柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干 道与三棒南路交汇路口，道路平直完好，无遮挡视线物体 ，路边有明显交通标志牌。 2.事故相关人员情况 ①兰某富，男，1978年5月9日出生，驾驶证号 ：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年 10月13日，驾驶证有效期限：2017年10月13日至2027年 10月13日，有效期限：10年，准驾车型：A2D， 道路运输 从业资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，档案号 ：4512003010885，从业资格：经营性道路货物运输驾驶员 ，初领日期：2004年6月15日，有效起始日期：2020年9月 29日，有效期至：2026年9月28日，桂BA8617号“解放”牌重 型半挂牵引车驾驶员。在事故现场，辖区柳北交警大队民 警使用呼气式酒精测试仪对兰某富进行检测，未检测出酒 精。 ②张某华，男，1981年9月5日出生，桂BCL161号“豪爵 ”牌二轮摩托车驾驶员，柳州市运天运运输有限公司工人。 驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期 ：1999年3月4日，有效期限：2014年3月4日至2024年3月 4日，准驾车型：A2E，档案编号：450800613278。在驾驶 过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶。 3.事故相关车辆情况 ①桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车，机动车所有 人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北 区鹧鸪江 路15号8#建筑物520号；品牌型号：解放牌 CA4250P66K24T1A1；发动机号码：52XXXX53；车辆识别 代码：LFWSRXSJ3HFA0XXXX；注册日期：2017年3月 21日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年 3月21日；准牵引总质量：40000kg；整备质量 ：8805kg；核定载人数：2人；外廓尺寸 ：7050×2500×3560mm，使用性质：货运。道路运输证号 ：桂交运管柳字45020001XXXX号，初领日期：2020年6月 1日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日 。 《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智 司鉴【2021】鉴字第0615S1号）鉴定意见：桂BA8617号牌 重型半挂牵引车制动系效能不符合技术标准；转向系效能 符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装 置可以正常使用。 《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智 司鉴【2021】鉴字第0615V号）鉴定意见：桂BA8617号重 型半挂牵引车牵引桂BA590挂号重型栏板半挂车在时刻1至 时刻21的行驶速度为18km/h（即事故发生时转弯速度为 18km/h）。 ②桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车，机动车所有 人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北 区鹧鸪江路15号8#建筑物520号；品牌型号：万荣牌 CWR9400；发动机号码：无；车辆识别代码 ：LA99LG3FXG0CWXXXX；注册日期：2017年3月23日 ；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月 23日；总质量：40000kg；整备质量：6100kg；核定载质量 33900kg；外廓尺寸：13000×2550×2900mm，使用性质：货 运。道路运输证号：桂交运管柳字450200015560号，初领 日期：2020年5月25日，经营范围：普通货运，审验有效期 ：2021年3月31日。 《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智 司鉴【2021】鉴字第0615S2号）鉴定意见：桂BA590挂号重 型栏板半挂车制动系效能不符合技术标准；行驶系效能不 符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。 ③桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，所有人：张某华 ；住址：广西桂平市金田镇彩村车较小区27号；使用性质 ：非营运；品牌型号：豪爵牌HJ100T-8C；车辆识别代码 ：LC6TCG882K007XXXX；发动机号：A3ZXXXX78；注 册日期，2020年6月2日；发证日期：2020年6月3日；核定 载人数：2人；总质量：285kg；整备质量：105kg；外廓尺 寸：1775×675×1065mm；强制报废期止2033年6月2日。 《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智 司鉴【2021】鉴字第0615S3号）鉴定意见：桂BCL161号二 轮摩托车制动系效能符合技术标准；转向系效能符合技术 标准；各照明信号装置齐全，未发现照明装置存在异常。 4.事故发生经过及救援情况 2021年3月17日11时17分左右，广西柳钢物流有限责任 公司配送总调通过微信工作群分配装车任务，柳州市仁泽 汽车运输有限责任公司业务员马某接到装车任务后，11时 50分左右，打电话给兰某富，安排兰某富去柳钢中板厂装 载中板。12时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型 半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从柳 钢东北门进入厂区，办理好进场卡之后，兰某富驾驶桂 BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣 ”牌重型栏板半挂车驶向柳钢中板厂。 12时29分，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂 牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在正北干 道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时 向右转弯，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车头右侧 碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌 二轮摩托车，张某华及桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车随 即被卷入到桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底，张 某华被拖行约10米，从桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引 车车底被甩出至车身左侧，桂BA8617号“解放”牌重型半挂 牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车未停车 ，继续沿三棒南路自东向西向柳钢中板厂行驶。 事故发生后，现场经过的人员及时向柳州钢铁股份有 限公司武装保卫部交通防火安全管理科（以下简称交安科 ）报告了情况，并拨打了120急救电话。120急救车赶到后 ，将张某华送往柳钢医院救治。交安科接到电话报告后 ，从厂区110值班室调取监控录像，掌握肇事车辆特征和车 牌号码后，在正北干道与三棒南路交汇处设卡查找肇事车 辆。13时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂 牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从三棒南 路自西向东行驶至检查点，被交安科工作人员拦停。15时 55分，张某华经柳钢医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 姓 名 伤 害程 度 性 别 年 龄 户 籍 所 在地 职 业 直接 经济 损失 张 某华 死 亡 男 4 0岁 广 西桂平 工 人 约 91万元 四、事故发生原因和性质 （一）直接原因 兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引 桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在柳州钢铁股份有限 公司厂区内正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与 三棒南路交汇处时，未按照交通标志牌规定，违规2向右转 弯，未注意观察车辆周边安全情况，确保行车安全，碰撞 到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮 摩托车，造成张某华受伤，经医院抢救无效死亡。 （二）间接原因 柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷 骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育 培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定。 （三）事故性质 调查认定，柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般 事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定以及处理建议 （一）柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳 州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生 产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定 ，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据 安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。 （二）田某存，柳州市驷骥通运输有限公司法定代表 人，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管 理制度》对兰某富进行安全生产教育培训；未及时消除兰 某富违规3右转的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议 由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其 给予行政处罚。 （三）兰某富，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车 驾驶员，未按照交通标志牌规定，违规向右转弯，导致事 故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳州市公安部门 立案侦查。 （四）张某华，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶 员，在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶，对事 故的发生不承担责任。 六、事故防范措施建议 （一）柳州市驷骥通运输有限公司要加强对本单位从 业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格落实本公 司的各项安全操作规程，加强安全生产管理，及时发现并 消除事故隐患，确保安全生产。 （二）柳州钢铁股份有限公司要严格落实各项安全管 理职责，加强对厂区内车辆和人员的管理，加强对厂区内 道路交通安全的监督管理，确保安全生产。 柳州钢铁股份有限公司 “3·17”车辆伤害一般事故调查组 2021年6月22日 柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车 辆伤害一般事故调查报告 2021年05月10日 2021年2月7日10时30分左右，在阳和工业新区六座村 高烟屯（天吊洞）建筑垃圾消纳场发生一起车辆伤害事故 ，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。 依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处 理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事 故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州 市应急管理局牵头，市公安局、市城管局、市市场监管局 、市总工会和阳和工业新区应急局派员，同时邀请柳州市 监察委派员参加的柳州市绿城工程管理服务有限公司 “2.7”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组 ），全面负责事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、 技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因 、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴 露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下 ： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 柳州市绿城工程管理服务有限公司为有限责任公司 （自然人投资或控股 ），成立日期：2017年6月26日。统一 社会信用代码：91450200MA5L85NRXM (1-1)。法定代表 人：潘某礼。住所：柳州市古亭大道171号第四层。经营范 围：工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工 ；建筑工程机械与设备租赁；市政设施管理；城市建筑垃 圾处置（清运）等。 柳州市绿城工程管理服务有限公司（以下简称柳州绿 城公司）取得了《柳州市城市建筑垃圾处置许可证（临时 消纳场）》（编号：北审批环城建字﹝2020﹞34号延期 ）：场地地址为阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞 ）；建筑垃圾种类为弃土、砖渣、其它；场地面积为 360000平方米；消纳量为300万立方米；有效期为2020年 09月22日至2021年09月至21日。 （二）事故现场情况 事故地点位于阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞 ）消纳场内。事故现场道路为土路，宽9米，道路线型为一 般弯坡。 发生事故的装载机由南向北行进，路面有车辆行使时 留下的轮胎痕迹和事故发生后侧翻留下的痕迹；现场装载 机车头朝西北方、车尾朝东南方，车轮朝上，车顶朝下 ，车顶损坏严重。 事故车辆为广西柳工机械股份有限公司生产的轮式装 载机，型号为ZL50C型装载机，合格证号为 YE4950000127928，额定载重量为5000kg，工作质量为 16500kg，额定功率为162Kw，产品编号为135922，生产日 期为2008年10月23日。搭载一台潍柴动力股份有限公司提 供的WD615G.220发动机，额定功率-转速为162kw- 2200r/min，净重量为1000kg，出厂编号为1508I157201。 （三）驾驶人情况 朱某明，柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经 理（消纳场夜班管理人员），事故ZL50C型轮式装载机驾驶 员，不具备装载机操作技能。 （四）事故发生时天气情况 2021年2月7日，天气：晴，气温：17-25度，风向：南 风，风力：2-3级，能见度良好。 二、事故发生经过、应急救援及处置情况 2021年2月7日10时30分左右，柳州绿城公司项目副经 理朱某明驾驶轮式装载机从消纳场返回公司食堂，行驶至 转弯下坡路段时，装载机驶向道路右侧路边，翻滚至坡底 。 11时左右，柳州绿城公司消纳场现场指挥员谢某荣乘 坐运送建筑垃圾的顺路车返回食堂，行驶至下坡路段，发 现右侧坡底有一台装载机侧翻，于是马上打电话通知另外 一名现场指挥员韦某世。韦某世到达现场后，马上拨打 120、110、119电话，并向公司负责人潘某礼、蔡某生报告 。11时30分左右，消防救援人员到达现场，立即展开救援 ，将朱某明从驾驶室抢救出来。120医护人员现场对其进行 救治，后经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 姓名 伤 害 程 度 性 别 年龄 户籍 所在地 职业 （工种） 直接经济 损失 朱某 明 死 亡 男 44岁 辽宁丹东 项目副经理 120万元 四、事故发生的原因和性质 （一）事故直接原因 柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明 不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机。   (二)事故间接原因 柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到 位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规 定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人 员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某 明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐 患。 （三）事故性质 调查认定，柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车 辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定以及处理建议 柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到 位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规 定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人 员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某 明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐 患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依 据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。 潘某礼柳州市绿城工程管理服务有限公司法定代表人 ，督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员 进行安全生产教育和培训，未告知其作业场所存在的危险 因素和防范措施；未及时消除朱某明不具备装载机安全操 作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有 责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规 规定，对其给予行政处罚。 朱某明柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理 朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机，对 事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再 追究其责任。    六、事故防范措施建议 柳州市绿城工程管理服务有限公司要严格落实安全生 产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制 度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作 规程。完