X区医疗保障局2021年工 作总结和2022年工作计划 2021年，在区委区政府的正确领导下，在市医保局的精心指导下，区医保局始 终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和 十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心，落实《中共中央国 务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗 服务透明度，提升医保基金使用效率。现将情况汇报如下： 一、2021年工作总结 （一）城乡居民基本医疗参保情况。2021年通过印发x万份参保政策、享受待遇 宣传资料，制作x份医保宣传环保袋、x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣 传，让广大人民群众积极主动参与缴费工作，基本实现我区城乡居民参保全覆 盖。2021年xx区常住人口x万人，截至2021年x月底，我区已参保缴费人数x万人，占 应参保人数x万人的x%。其中脱贫人口x人，应参保的x人中已有x人参保，参保率为x %，已完成面上参保率不低于x%的指标任务。 （二）基本医疗保险待遇报销情况。通过多方筹措资金，截至x月底，2021年医 保资金筹资x万元，其中个人筹资x万元，中央财政补助x万元，自治区财政补助x万 元，区本级财政补助x万元，为确保医保待遇及时发放提供了资金保障。通过优化办 理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施，我区参保患者待遇得到了 及时享受。截至x月x日，全区共有x人次获得城乡医保报销，报销总额x万元，其中 住院报销x人次，报销金额x万元；门诊慢性病报销x人次，报销金额x万元；门诊报 销x人次，报销金额x万元。 （三）医保基金监管情况。一是开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头 看”工作。2021年X月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工 作，截至X月XX日，已经全部完成30家定点医疗机构检查工作，检查过程发现的一些 疑似减免住院费用、诱导住院等问题，已督促整改到位。二是配合国家审计署开展 审计发现违规使用医保资金追缴工作。根据自治区审计组对城乡居民医保报销数据 情况的反馈，我局对部分参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项 进行了整改。截至2021年X月X日，涉及的重复报销金额x元及违规报销金额x元已退 还到位；三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以区政府牵头，部门联合 治理，成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作 领导小组，x月x日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进行 了数据筛选，确定重点走访的病人x人，并对相关定点医疗机构进行了现场调查，专 项治理工作取得良好成效，促进医疗机构的内部规范化管理。 （四）医疗救助开展情况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医 疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程 等政策文件，截至x月x日，全区共有x人次获得医疗救助，涉及补助资金x万元。 （五）医保支付方式改革开展情况。一是DRG付费方式改革进展顺 利。2020年x月，xx区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，各 项工作如医院入编、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截至今 年x月，辖区除了x家精神病医院没有纳入DRG付费方式改革外，其余x家定点医疗机 构已全部开展；二是药品耗材及试剂供应保障制度改革情况。截至2021年x月x日我 局指导x家定点公立医疗机构开展x批药品、耗材及试剂集采采购量填报工作，其 中x批已中选落地使用。根据《自治区医保局关于做好我区药品带量采购货款结算 有关工作的通知》（x医保发〔20XX〕x号）文件的精神，并对符合预付条件的公立 医疗机构进行x批药品、耗材及试剂带量采购的预付工作，共计x元，破除以药补 医，理顺药品、耗材及试剂的价格。 （六）定点医药机构考核情况。xx区医保中心组织考核工作组分别 于2020年x月x日-x月x日及2021年x月x日-x月x日对辖区内x家定点零售药店、x家定 点医疗机构进行2020年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看，各定点 医药机构基本能够遵守有关规定，积极履行服务协议，建立医药管理制度，做好医 药服务管理，为参保人提供合理的基本医疗保障服务。 二、2022年工作思路及措施 （一）工作思路及工作措施 1.加强对城乡居民的参保动态管理。一是全力推进城乡居民基本医疗保险参保 全覆盖，切实做好城乡居民参保缴费工作，进一步加强对医保政策惠民性的宣 传，增强老百姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实，建立完善防止返贫监 测和帮扶机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展x次定期排查、动态管 理，分层分类及时纳入帮扶政策范围，坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与 相关部门、单位数据共享和对接，依托大数据平台和先进技术，探索建立“农户申 请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发现和核查系统体 系以及时监测和化解风险隐患。 2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度。一是完善待遇保障和筹资运行政 策，确保到2025年底我区基本医疗保障制度更加成熟定型；加强基金预算管理和风 险预警，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持 续；加强对基金运行的动态监控和风险预警。二是完善基本医疗保险制度，执行城 乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，增强医 疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。 3.统筹推进多层次医疗保障体系建设。一是持续深化医保支付方式改革，全面 推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分 组（DRG）多元复合式医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊 疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。二是筑 牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保脱贫人口不因 病返贫、致贫。 4.强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是贯彻落实《医疗保障基金 使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管。二是保持基金监管高压态势，组织 人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和 受理，建立线索督办和查处反馈制度，提