县医疗保障局2022年上半年 工作总结及下半年工作计划 2022年以来，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以人民健 康为中心，以“放管服”改革优化营商环境为抓手，着力健全 工作机制，提高医保服务能力，加强基金监管，落实医保政策 待遇，推动健康*建设，巩固拓展脱贫攻坚成果，推进乡村振 兴。现将上半年工作情况总结如下： 一、基本医疗保险基金收支正常 1.城镇职工基本医疗保险基金运行高效平稳。2022年*- *月*日基金总收入*万元，总支出*万元，当期结余*万元，累计 结余*万元。 2.城乡居民基本医疗保险基金运行平稳。2022年全县城乡 居民参保*人，个人部分与各级财政补贴按每个*元测算，基金 总收入应为*亿元。2022年*-*月基金总支出*万元，按《*县城 乡居民医保基金预算管控实施细则》测算，扣除*%风险金*万 元，大病保险上解*万元（*元/人），精神病治疗医保包干费 用*万元，县医共体可管控基金为*亿元，月管控线为*万元，*- *月阶段性管控结余*万元。年底医保基金有望节支*万元以 上，医共体有望节余*余万元。 3.全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县 域内公立医疗机构实行药品、耗材平台集中采购及定量采 购，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就 医负担。已完成2022年度共*批次国家集采任务，核算发放结 余留用奖励*万元，尚有两个批次的结余留用正在公示，合计金 额*万元。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药 品款*万元。 二、巩固拓展脱贫成效有效衔接乡村振兴医保任务全面完成 1.困难人群*%参保。全县共参保*人，参保率为*%，其中 一、二类人群应参保*人，已参保*人（其中有*人参军在部 队），参保率均达*%。 2.参保资助全部到位。特困户、低保户、边缘易致贫户按政 策规定实行不少于个人缴费部分*%的参保资助，参保资助*万 元，参保资助到位率*%。 3.一站式正常结算。县域内协议医疗机构对一、二类人口执 行“先诊疗后付费”，州内定点医疗机构对基本医疗保障、大 病保险、医疗救助实行“一站式”结算，“一站式”资金到 位*万元。 4.医疗救助全面落实。按《湖南省医疗救助实施办法》对 一、二类人员实行“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保 障，对住院费用经基本医疗保险、大病保险补偿后自付费用仍 超过其近*个月家庭总收的人员，本人村部申请、乡镇入户核 实、医保局核查报销数据，集体研究符合政策的，作为三类救 助对象进行医疗再救助。截止2022年*月*日，一、二类人群住 院*人次，总费用*万元，政策范围内费用*万元，总补偿*万 元，其中基本医疗保险补偿*万元、大病保险*万元、医疗救 助*万元。综合报销比例达总费用的*%，政策范围内报销比例 达*%。门诊就诊*人次，总费用*万元，政策范围内费用*万 元，综合报销*万元，综合报销达总费用的*%，政策范围内报销 比例达*%。按月对符合救助条件的*户三类对象进行医疗再救 助*万元，确保不因病致贫。 三、医保政策待遇全面落实 1.城乡居民待遇落实。截止2022年*月*日，基本医疗住院补 偿*人次，总费用*万元，基本补偿*万元；大病保险补偿*万 元，医疗救助*人次*万元。普通门诊共补偿*人次，补偿*万 元（含“两病”*人次补偿 *万元），特殊门诊 *人次，补 偿*万元，大病特药补偿*人次*万元。总费用报销比例*%（政策 内报销比例*%，因普通病人的大病还未对付）。 2.城镇职工待遇落实。截止2022年*月*日住院*人次，总费 用*万元（政策内费用*万元），统筹支付*万元，总费用报销比 例  *%（政策内报销比例*%），大病互助支出*万元。慢性病门 诊共报销*人次*万元。大病特药报销*人次*万元。 四、打击欺诈骗保保持高压态势 1、扎实开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整 治“回头看”行动推进清廉医保建设。与县内*家医院（*家社 会办医院）、*家药店、县外*家医院（州直*家公立医院、*家 社会办医院、*家吉首市医院），签订2022年医保协议，确定 管控支付限额和次均管控费用。严格落实《湘西自治州开展打 击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方 案》文件精神，召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金 集中整治“回头看”会议，与县纪委、县卫健局共同开展医院 联合检查，主动参与全州*县市交叉飞行检查，组织干部分批到 祚阳市、江永县、洞口县、会同县学习，完成县域内*家医疗机 构*家协议零售药店的自查自纠工作，对发现问题及时纠正整改 到位。全县*家两定医药机构，已检查*家，检查覆盖闰率为 * %。处理处罚*家，处理率为*%。拒付基金*元，处罚*万元。对 虚假购药套现的药店负责人及参保人各处以*倍的处罚，因涉及 的两人主动承认，主动接受处罚，经卫健、公安、法院、纪委 多部分联合审定后，套现的参保人为公职人员，由纪委立案查 处，但不移交司法部门处理。对*家药店处以暂停*个月协议的 处理。 2.建立健全管理体系。编制《2022年*县医保局工作手 册》，统筹健全考评体系。对干部，落实岗位量化积分平时 考核管理，全面改进和强化工作作风和执行力。对医院，严 格协议管理，特别是住院次均费用管理，推进“六星医院”考 评，规范医疗行为。对药店，签订协议，推进诚信药店考 评，规范协议药店准入退出管理。对医生，落实诚信医保医 师协议考评，推动医生主动规范诊疗行为。对医保基金，继续 深化支付方式改革，助推县医共体建设，推进基金预算管控考 核，确保基金运行平稳高效。对药品耗材，实行平台集中采购 零差价销售节余留用考核，降低就医成本。对参保，以乡镇为 主体，与税务