关于全县医疗保障工作情况的调研报告 4月下旬至5月上旬，*县人大常委会调研组深入县医保局、卫健局及部分镇卫生 院、村卫生室，开展了全县医保工作调研。通过走访了解、召开座谈会、查阅有关 资料，与县两大医疗集团及基层卫生院进行交流，广泛听取一线人大代表、医务医 保工作人员和人民群众的意见，基本掌握了全县医保工作情况。现报告如下： 一、医保工作现状 2019年3月，*县整合城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险成立县医 保局，实现了医疗保险全覆盖。近三年来，在县委的坚强领导下，县政府及其职能 部门和各镇围绕参保扩面、提质增效、加大监管，规范医保经办服务，提高群众医 保水平，保障人民生命健康，做了大量艰苦细致的工作，取得了良好成效，连续两 年名列全市医保扶贫暨医保业务工作第一名。 （一）参保扩面有成效。据调查统计，连续三年城乡居民暨职工参保率均达到 了*％以上。特别是**名脱贫人口、**名监测人口实现了医保全覆盖，做到了应保尽 保，为有效防止群众因病致贫返贫作出了积极贡献。 （二）医保报销惠民生。2021年，全县医保为*万多人报销了住院医疗费*亿 元，为**慢特病人报销**万元，门诊**人次，报销**万元，并及时拨付全县新冠疫 苗接种费用**万元，切实保障了人民群众生命安全。 （三）经办体系更完善。医保部门和医疗机构抓经办、优服务，基本建成了 县、镇、村三级医保经办服务体系，实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式 结算报销”。 （四）监管有力保安全。通过专项检查、第三方抽审检查、飞行检查等手 段，综合运用多种措施，严打欺诈骗保行为，监督管理和使用好医保基金“救命 钱”。2021年，全县参加城乡居民医疗保险**人、筹集资金**万元，支出**万元，结 余**万元；全县职工医疗保险收入**万元，支出**万，结余**万元。近两年县医保 局扣减不合理医保支出**万元，处罚违约金**万元，维护了医保基金安全。 二、存在的主要问题 （一）保障能力与需求不对等。城乡医保总体水平和质量与人民日益增长的健 康需求之间的差距比较大、矛盾比较突出。一方面基金总额有限、保障能力偏 低，需要基金规模与保障水平亟待上涨；另一方面财政保障能力有限、群众近年受 疫情影响，收入明显下降，对医保缴费上涨意见比较大，部分未住院的农户主动缴 费积极性不高，基层干部催缴医保费难度大。近期还出现全县特困供养人员住院合 规费用报销后自费部分及住院期间生活费、护理费无法落实的问题。 （二）“三医”联动改革不协调。“三医”联动改革的保障机制落实不够，特别在经 费投入和人才保障方面的保障不够到位，卫健局对基层医疗机构管理服务不够，紧 密型医共体未真正形成，基层医疗卫生服务队伍建设滞后，优质资源下沉不到 位，基层卫生机构发展缓慢，有的甚至面临“关门”困境；村医养老保险问题长期得不 到解决。两大医疗集团深化改革不够，有“等、靠、要”的思想，收益主要用于二次绩 效工资发放，用于发展或偿还债务资金不足，队伍不稳定。同时内部监管不严，存 在过度检查、过度医疗、检查结果互相不认可的现象。分级诊疗制度执行不严 格，住院转诊率居高不下。医药改革也未达到预期目的，部分“三统一”招标药品价格 偏高，带量采购未全面开展，镇村级医疗机构慢性病药物偏少，群众在基层买药不 便的现象依然存在。 （三）医保运行机制不完善。部分医保政策不接“地气”，我县采用的按区域人口 数进行总额预付住院医保制度简单粗放，有待优化、细化。涉及基层医疗机构的医 药目录和诊疗目录不完善，造成基层群众门诊报销不方便、在镇村无法买到特慢病 药；现行2011版医疗服务收费项目滞后，诊疗费过低、基层医技人员待遇偏低；大 病保险由商业保险公司承办，人为增加中间环节，下拨资金周期长，亟待完善和调 整。医保缴费缺乏连续参保的激励机制，群众对无论是否享受医保报销待遇，保费 都“一刀切”年年上涨的做法意见比较大。同时，医保监管乏力，监督机制不健 全，医保部门和卫健部门监管合力未形成，各自为政，未能形成全方位的联动监管 机制。监管人员不足，监管手段单一，监管制度不完备。以事后监管为主，事中监 管手段不足，智能审核监控系统功能有待进一步完善，医保基金使用的质量和效率 不高。 （四）医保服务功能不健全。医保经办服务水平与县委、县政府要求和群众期 盼仍然存在差距。医保服务网络不健全，镇卫生院和村卫生室人员严重短缺，部