区医保局2022年工作总结及2023年工作计划 2022年，在区委、区政府的正确领导和上级部门的细心指 导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义 思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会和 党的二十大精神，全面落实省、市、区“一改两为五做到”大 会精神，坚持以人民健康为中心，切实改变工作作风，积极履 行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能 力，各项工作取得了预期成效。现将工作总结如下： 一、2022年工作开展情况 （一）基本医疗保险基金运行平稳 职工基本医疗保险。截止**月底，参保户数****家，参 保人数*****人，较去年同期增加****人。基本医疗保险基金 总收入******万元，其中：征缴收入(含生育保险）*****万 元，较上年同期增收****万元，增幅**%；基本医疗保险基金 支出*****万元较上年同期增支****万元，增幅**%。截止**月 底，基金滚存结余*****万元，其中：统筹基金结余****万 元，占比**%；个人账户基金结余*****万元，占比**%；待转基 金结余***万元，占比*%。基金运行平稳。 城乡居民基本医疗保险。****年**区城乡居民医保参保 人数为**万人，参保率达**%，当年应筹基金总额**亿元。截 止**月底，全区城乡居民基本医保报销*万人次，基金支出**亿 元，占当年应筹基金的**%，受益率达*%，基金总体运行平 稳，保障有力。 （二）重点工作开展情况 聚焦党建引领，着力加强作风建设。一是深入加强党的 政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思 想，深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会和党的二十大精 神，持续开展党史学习教育，充分发挥党组理论学习中心组 领学促学作用。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵 地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是充 分发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医 保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。将 信访、双招双引等重点工作融入党建之中，专项排查起底医保 领域信访突出问题，坚持顶格服务企业，创优营商环境。持续 开展“党徽闪耀•阳光医保“党建品牌创建工作，不断提升全 区医疗保障系统行风建设水平。三是党风廉政建设常抓不懈。 认真落实党组党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪 律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受 监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措 施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身 边的腐败和不正之风专项整治。 聚焦基金安全，着力推进专项治理。一是加强宣传培训。 以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题，开展****年 度医保基金监管集中宣传月活动，组织两定机构利用电子屏 幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语及视频，公布打击欺诈骗 保举报电话，编印各类宣传折页、手册*****份，推送打击欺 诈骗保短信*****余条。医保局党支部组织女党员开展“巾帼 心向党喜迎二十大”医保政策宣传暨女性“两癌”筛查进企 业活动，现场解答参保群众关心的医保问题，并发放打击欺诈 骗保宣传折页***余份。二是强化监督检查。制定****年医保 基金稽查稽核工作方案，对全区*家二级以上公立医院、**家 镇街卫生院、**家定点诊所、**家民营医院以及***家村卫生 室和***家零售药店医保违法违规行为开展全覆盖检查，完成 对去年下发整改意见的**家民营医院的“回头看”检查，认 真做好省市医保局移送案件及举报线索的查处办理工作。*- **月份，累计作出行政处罚*起，协议处理**家，约谈负责 人**人，暂停医保结算*家，扣除医保医师年度积分**人，暂停 医保医师资格*名，追回医保基金**万元，罚金（违约金）**万 元，累计**万元。医药机构自我规范的法治意识得到一定增 强，医保基金的风险管控形势得到明显好转。三是开展内部 审计。制定《**区医疗保障局内部审计制度》，明确内审专职 机构，认真做好医疗救助资金、“双通道”定点零售药店及医 保系统大内审工作，对“双通道”药店未严格执行外购药品管 理规定的问题，及时约谈药店负责人，切实守好医保基金使用 监管前沿关口。四是创新经办模式。修订《**区基本医疗保险 意外伤害报销实施方案》等相关文件，规范意外伤害医疗费用 审核及报销流程，提高报补效率，保障意外伤害住院病人合法 权益。创新探索城乡居民意外伤害保险工作管理新模式，于今 年*月*日在全市率先开展商业保险公司经办城乡居民意外伤害 业务试点工作。试点工作开展五个月以来，商保机构共受理外 伤报案****件，开展床前及实地核查****余人次，查实拒付案 件***件，拒付金额累计***万余元。 聚焦民生工程，着力提升医保待遇。一是全面实施全 民参保计划。坚持基本医保制度覆盖全民、依法参保、 分类保障，*-**月份职工医保应参保人口数*****人，实 际参保*****人，参保率***%；城乡居民医保应参保人口 数******人，实际参保******人，参保率**%。二是有效衔接 乡村振兴战略。召开巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔 接乡村振兴战略培训会，层层培训，覆盖到全部定点医疗机 构、各类基层组织及人员，发挥基层一线“前沿哨口”作用。 印发《**区医保民生实事“集中宣传月”活动方案》、《喜 迎二十大医保惠民生政策集中宣传月活动方案》，推进实施 重特大疾病医疗保险和救助工程，进一步加大医保民政策的 宣传力度，做到基本医疗、大病保险、医疗救助等医保政策宣 传到千家万户。三是扎实开展医保民生工程。印发《*市**区 重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》，*-**月份，基 本医保：参保人员医疗总费用*****万元，报销金额为*****万 元。参保受益**万人次（其中：住院报销*万人次，住院总 费用*****万元，报销金额*****万元；门诊统筹报销*万人 次，总费用****万元，报销金额***万元；门诊慢特病报销*万 人次，总费用*****万元，报销金额****万元），政策范围内 住院报销比例**%；大病保险：基金支付****万元；城乡医疗救 助：发放救助资金***万元。 聚焦带量采购，着力推动支付改革。一是推进集采药品及 耗材政策落地。严格落实国家、省组织药品耗材集中带量采 购工作，*-**月份，区域内公立医疗机构医用耗材采购金额 达***余万元，药品采购金额达****余万元，切实降低医疗服 务成本，减轻参保患者医药费用负担。并持续推进集采完成后 的医保资金结余留用。二是推进医保支付方式改革。持续推进 医保基金总额预算下的按病种付费、适宜病种日间病房等多元 复合式支付方式改革，按照深化医改工作要求，积极组织县域 医共体城乡居民医保基金按人头付