关于全市医疗保障事业发展的调研报告 为全面学习贯彻党的二十大精神，落实省委十二届二次全会 部署**市医疗保障局组织单位全体干部职工对标医保职能职 责，立足本职岗位，结合全市医保运行情况及面临的问题，进行 了深入思考和研究部署、将调研活动与解决实际问题相结合，坚 持“保基本、全覆盖、兜底线，可持续、促公平”工作原则，不 断推动全市医保事业迎变局开新局育胜局，广大参保群众获得 感、幸福感和安全感有效提升。 一、**市医保运行现状 （一）以制度优化促进多层次医疗保障体系建设。一是系统 推进全民参保。落实国家统一调整的基本医保参保缴费及补助标 准，进一步优化缴费流程，规范参保管理，实现城乡居民和城镇 职工应保尽保、颗粒归仓。二是完善就医结算机制。严格执行医 疗保障待遇清单制度，推进异地就医直接结算，落实特殊疾病药 品“五定”管理和“两病”门诊用药保障，全力推动职工医保门 诊共济保障改革有序开展，平稳运行，提升生育保险实施质 效，切实做好“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保 障。三是持续夯实保障体系。全面执行重特大疾病医疗保险和救 助制度实施意见，加强大病保险监管和医疗救助服务管理积极推 广“充惠保”商业补保，统筹协调各类医疗保障优势互补，推进 构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。四是全面 提升服务效能。依托“乡村医保通”业务下沉落实医保经办服务 网络市县乡镇（街道）村（社四级全覆盖，全市**家定点医疗机 构，***家定点零售药店（诊所）统一实行就医“一卡通”，报 销“一站式”持续推进“减证便民”，开展村级帮办、代办服 务，真正解决群众医保业务经办“最后一公里”。 （二）以机制完善推动医保扶贫衔接乡村振兴。一是落实重 点人群待遇。督促相关乡镇实时开展动态监测，做好特困人员、 低保对象、重度残疾人防止返贫监测对象已稳定脱贫人口等重点 人群的参保工作，实现对低收人人口风险点早发现、早化解。二 是全力推动帮扶走实。成立**个医保专项工作组，分**个片区开 展深度督导，坚持属地管理和“一岗双责”相结合坚决做到“随 时发生随时识别、随时扶持”，有效防止因病致贫返贫，将医保 行业帮扶工作阵地向一线前移。三是建立健全长效机制。坚 守“保基本”底线，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险 保障能力，夯实医疗救助托底保障效果，统筹发挥三重制度综合 梯次减负作用，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制有效衔 接乡村振兴。 （三）以强化监管确保基金安全高效有序运行。一是驰而不 息，保持高压态势。按照“零容忍出重拳严打击”的工作要 求，每年在**率先启动“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集 中宣传活动和专项治理行动，持续打击各种欺诈骗保行为。二是 完善机制，维护基金安全。组建独立、高效、专业的执法队伍制 定出台《**市建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制 度》《**市欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励实施细则》等 文件综合运用大数据分析，进一步畅通举报渠道，全力构筑“党 委领导政府负责部门协同，社会参与”的医保基金监管体系。三 是专常结合，强化精准治理。组建派驻纪检组联席会议部门，第 三方社会监督力量参与的监管队伍，建立健全多种方式相结合的 检查机制，坚持医保基金专项整治和“网格化”监管双线并 行，持续强化智能监管平台和医保服务协议管理，严格开展抽查 复查，全面推动自查自纠。四是广泛宣传，营造良好氛围。开展 医保政策宣传进乡镇进村社进社区进企业进机关进药店进医疗机 构“七进”活动，畅通举报投诉途径、及时回应舆论诉求，动员 社会各界力量积极监督共同参与，实现医保基金监管法治化，专 业化、社会化常态化。 （四）以服务大局深化医保支付方式改革发展。一是深入推 进DIP付费方式改革。建立医疗机构质量评价指标体系，利用大 数据分析重要指标运行情况，定期组织合规性、合理性审查，落 实本地化DIP病种目录库病种点数和医院等级结算系数，全 市**家定点医疗机构全面实行DIP付费结算，付费方式改革“指 挥棒”作用凸显。二是常态开展药品耗材集采。深入贯彻省 局“*+N”药械招采政策体系，推动药品医用耗材集中带量采购 工作常态化制度化开展，保障“三流合一”综合管理平台有序运 行，努力实现药品耗材“价格有下降，供应有保障”目标，有效 节省群众“救命钱”。三是落地落实医药服务价格改革。严格执 行全省统一的医疗服务价格项目规范，积极稳妥按要求推进医疗 服务价格制定和动态调整，重点支持实际新增项目定价和中医、 精神、儿科等薄弱学科医疗服务项目价格调整工作，助力建 立**市医疗服务价格协同发展机制。 （五）以调查研究打造息民亲民医保服务品牌。一是党建引 领，争当“排头兵”。始终坚持党对医疗保障工作的领导，教育 引导党员干部始终胸怀“两个大局”，牢记“国之大者”，深刻 领悟“两个确立”的决定性意义，切实增强做到“两个维护”的 政治自觉思想自觉行动自觉。二是责任驱动，坚作“守护人”。 以“全党大兴调查研究之风”为契机，开展医保系统大调研，瞄 准社会关注热点，查找老百姓办事堵点，不断提升服务效能，打 造“对党要忠、标准要高，制度要严措施要硬、工作要实，自身 要清”的医疗保障队伍。三是建设赋能，甘为“服务员”。以开 展“经办服务年”活动为抓手，加强医疗保障服务大厅标准化、 信息化规范化建设，切实提升“一网通办”能力，通过开展创 建“优质服务窗口”评选“优质服务标兵”等活动，为群众提供 服务热心听取细心帮助诚心答问耐心办事专心的“五心”服务不 断擦亮经办窗口品牌展现新时代医保队伍建设新作为新风貌新气 象 二、存在的问题 （一）基金征收扩面空间有限。全市现有人口结构老龄化严 重，人口净流出较大，退休人员住院人数慢性病患者和异地就医 人数居高不下，医保参保扩面空间缩小，医保基金收支不平衡的 风险将长期存在。 （二）医保监管