县医保局2023年工作总结及2024年工作计划 2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心 指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深 入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民健康为中心的发展 理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监 管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群 众的获得感、幸福感、安全感。现将2023年工作总结及2024年工 作计划汇报如下： 一、2023年工作完成情况 （一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是加强党建引 领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积极打造党建服 务品牌，坚持以为指引，全面提升医保干部为民服务意识和履职 能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细，实 现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水 平。利用每月中心组、干部职工大会，组织年轻干部轮流解读医 保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所 悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经 办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体 掌握医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗救助”三 重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能 力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理办理医保服务 事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告 知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务 全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服 务，变“一事找多窗”为“一窗办多事”，让企业、群众拥有更 多更实在的获得感。推行“互联网＋医保服务”新模式，积极将 医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异 地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登记600人 次，医疗关系转移接续2000人次。四是完善工作机制，提升服务 质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格 按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强 化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基 金安全运行。深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方 案，定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的x％预 付，减轻医疗机构垫支压力，促进医疗服务能力提升。2023年拨 付定点医疗机构职工医保基金2000万元，居民医保基金1000万 元；拨付药店合规申报职工金额2000万元，居民金额3000万元。 五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经 办窗口设置意见信箱、展示“好差评”电子服务器，主动引导办 事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众 监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积 极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建 议，不断提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。 截至目前，共办理政务工单x件，回复率、办结率、满意率均 达100％。 （二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗 保力度，取得良好成效。组织全县x家定点医疗机构通过抽查出 院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动，各定点医疗机 构自查自纠发现超标准收费和不合理诊疗等问题50个，退回违规 资金2000万余元。开展重点领域清查行动，点对点发出整改通知 书100份，追回医疗机构、药店医保违规费用300万；对存在的重 复收费、过度检验检查等违规行为的20家医疗机构进行立案调 查，行政处罚4000万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀 请三方公司对全县20家定点医疗机构开展“全覆盖”专项检 查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理 检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机构10家，违规资 金500万元，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整 改、追回违规资金等方式进行了处理。三是严格外伤调查，守护 基金安全。组织人员调查外伤住院100人，经调查核实，有10人 共计200万元不符合报销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电 话核实及实地走访，拒付额合计6000万元，移送公安8件外伤欺 诈骗保案件线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长 效。对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销存 系统使用不规范，对30家情节严重的定点诊所给予停网整改，追 回违规费用3000万元，强力规范定点医药机构服务行为，守护好 人民群众的“救命钱”。 （三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保应保尽 保。2023年，我县城乡居民医疗保险参保工作在县委、县政府的 正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单位的积极支持和配合 下，克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推 进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成 效。2023年全县城乡居民基本医疗保险参保人数为50万人，完成 目标任务的98％。二是有效衔接乡村振兴战略。建立防范化解因 病致贫返贫风险机制，动态监测农村低收入人口参保、三重制度 综合保障政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住不发生 因病规模性返贫致贫底线。截止10月，累计向乡村振兴局推送因 病易返贫致贫风险线索20条，经相关部门核准认定为特困50人、 孤儿40人、低保对象60人、重度残疾20人、优抚对象70人、因病 致贫100人、低保边缘家庭成员900人、脱贫户100人、防止返贫 监测对象300人，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。三是夯 实医疗救助托底保障。准确界定救助对象，严格把握救助标 准，全力支持困难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制 度作为社会救助制度的兜底作用。截止目前，拨付个人申请医疗 救助1000人次，共计100