GF—2016—2001 《养老机构服务合同》 （示范文本） 中华人民共和国民政部 国家工商行政管理总局 制定 2016 年 11 月 说 明 1.本合同文本为示范文本，由中华人民共和国民政部、中华人民共和国国家工商行政管理 总局共同制定。各地可在有关法律法规、规定的范围内，结合实际情况调整合同相应内容。 2.养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等尽到 提示义务。老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等应当审慎签订合同，在签订本合 同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范 潜在的风险。 3.本合同文本“#”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事 人应当协商确定。“#”中选择内容，以划#方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约 定时，应当在空格部位打 ×，以示删除。 4.在签订本合同时，当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、保证人、联系人 的不同情况，将“专用条款”增加或替用至“通用条款”中。 5.养老机构、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对本合同文本中没 有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约 定，也可以另行签订补充协议。 6.当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保 各份合同内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份合同原件。 目 录 第一条 服务地点及服务设施第二条 服务内容 第三条 收费标准及费用的支付 第四条 合同期限及合同期满的处理第五条 甲方的权利、义务 第六条 乙方及乙方监护人的权利、义务第七条 丙方的权利、义务 第八条 陈述与保证 第九条 合同的变更和解除第十条 特别约定 第十一条 违约责任 第十二条 纠纷的解决方式及管辖第十三条 通知与送达 第十四条 当事人协商一致的其他内容第十五条 合同生效及附件 甲方（养老机构） 法定代表人： 职务： 住所： 邮政编码： 联系电话： 电子邮箱： 乙方（入住老年人） 姓名： 性别： 年龄： 居民身份证号： 家庭住址： 联系电话： 电子邮箱： 乙方监护人 （属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认） 姓 名： 与乙方关系： 居民身份号码： 家庭住址： 联系电话： 电子邮箱： 丙方 丙方作为入住老人的： #付款义务人 #连带责任保证人 #联系人 #代理人 #其他 丙方为个人的： 姓名： 与乙方关系： 居民身份号码： 联系电话： 经常居住地地址： 通讯地址： 邮政编码： 工作单位： 电子邮箱： 丙方为单位的： 单位名称： 法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 传真号码： 电子邮箱： 通用条款 鉴于： 1.甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等 养老服务； 2.乙方或乙方监护人经实地考察甲方，自愿入住甲方（养老机构名称） ，接受甲方提供的 专业养老服务，并向甲方支付相应费用； 3.乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙 方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。 为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保 障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国合同 法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的 原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履 行。 第一条 服务地点及服务设施 1.1甲方提供养老服务的地点为： （写明养老机构的具体门牌号）。 1.2乙方或乙方监护人选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）： 单间 ②双人间 ③三人间 ④多人间（四人以上，含四人）⑤其他 。 1.3乙方或乙方监护人选择的具体房间为： 。 乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉 及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成 一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。 1.4甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合 同附件《设施设备清单》。 第二条 服务内容 2.1根据乙方提供的《体检报告》 （见本合同附件）及甲方对乙方进行护理等级的评价，经 甲方与乙方或乙方监护人、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同附件 《护理等级与服务项目》。 2.2在本合同履行过程中，乙方或乙方监护人如果选择《护理等级与服务项目》以外的其 他服务项目，经甲、乙（乙方监护人）、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定。 2.3甲方向乙方提供的服务应当符合国家强制性标准，并积极适用行业或地方标准。 第三条 收费标准及费用的支付 3.1养老服务费用 3.1.1甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以 方式进行公示，并作为本合同 附件。 3.1.2根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费 为每月 元，其中包括 。 3.1.3乙方接受甲方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据甲方公示的收费标准或者补充 合同的约定交纳费用。甲方每月向乙方或乙方监护人、丙方提供《个人费用明细表》，乙方或乙 方监护人、丙方应签字确认。乙方或乙方监护人、丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》 后 7 日内书面提出，甲方应做出书面说明。对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支 付，乙方或乙方监护人、丙方不得以异议费用拒绝支付其他费用，否则按本合同第 9.2.2 条约定 处理。 3.1.4乙方或乙方监护人支付养老服务费的时间为 ，支付方式为 。 3.1.5甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。 3.2押金（合同中有押金约定的适用本条，无押金约定的不适用本条） 3.2.1本合同签署生效后 日内，乙方或乙方监护人应向甲方支付押金，押金金额为： 。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付 给医院的押金及相关费用等。 3.2.2合同期限内因 3.2.1 情形出现押金不足时，乙方或乙方监护人应在接到甲方通知之 日起 日内补足。 3.2.3押金不计利息 # 押金计利息 # 计息标准为： 。 3.2.4甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费 用后应于返还乙方或乙方监护人。 第四条 合同期限及合同期满的处理 4.1经协商，确定本合同期限为 年（月 ）， 自 年 月 日起，至 年 月 日（该日为合同到期日）止。 4.2合同期满前 30 日，乙方或乙方监护人可申请续签合同，也可由丙方代为申请续签。 4.3续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方或乙方监护人、丙方协商确定。 4.4如果乙方或乙方监护人未在合同期限届满前 30 日提出续签合同，或者乙方或乙方监护人 虽在合同期限届满前 30 日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到 期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。 第五条 甲方的权利、义务 5.1甲方的权利 5.1.1按照本合同约定收取相关费用。 5.1.2制订、修改养老机构的管理制度并按照公示的管理制度对乙方进行管理。 5.1.3为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人或丙方的同 时，采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或乙方监护人或 丙方承担。 5.1.4有权依照本合同约定及法律规定解除合同。 5.2甲方的义务 5.2.1按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。 5.2.2按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家强制性标准，并积极适用 行业或地方标准。 5.2.3保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级 证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。 5.2.4在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。 5.2.5当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人；在乙方突 发危重疾病时，及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人并转送医疗机构救治； 发 现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的 规定处理。 5.2.6为乙方组织定期体检，建立个人档案。保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以 及日常经费开支情况等个人信息，建立各类信息资料档案的保管和使用制度，除向乙方、乙方监 护人、丙方和其他有权部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检 查需要）提供查阅、允许复制外，不得对外透露。 5.2.7允许乙方监护人、丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便，但不得影 响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。 5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。 5.2.9接受乙方、乙方监护人、丙方的合理建议和监督。 第六条 乙方及乙方监护人的权利、义务 6.1乙方的权利 6.1.1按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。 6.1.2对甲方的服务有批评建议的权利。 6.1.3对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的 个人档案。 6.1.4有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未 经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。 6.1.5享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。 6.1.6在突发急病的情况下有权获得及时、必要的医疗帮助。 6.2乙方监护人的权利 6.2.1对甲方的服务有批评建议的权利。 6.2.2对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立 的个人档案。 6.2.3有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未 经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。 6.2.4对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。 6.2.5遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方 得到相关信息。 6.3乙方的义务 6.3.1 如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我 陈述书》。 6.3.2 配合甲方做好持续评估，确认照护等级；配合甲方定期参加体检。 6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，爱护甲方提供的各项服务设施。 6.3.4与其他入住老年人和谐相处。 6.3.5在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合 治疗。 6.3.6按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。 6.3.7入住期间损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损 失。 6.3.8配合甲方提供的符合合同约定、法律规定的养老服务。 6.4乙方监护人的义务 6.4.1 入住前要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状 况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《健康状况自我陈述书》。 6.4.2 劝导乙方入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项 服务设施。 6.4.3劝导乙方与其他入住老年人和谐相处。 6.4.4劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守 医嘱，配合治疗。 6.4.5 按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。 6.4.6经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。 6.4.7及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。 6.4.8家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。 6.4.9对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。 6.4.10乙方在养老机构去世的 , 应及时进行善后处理并支付相关费用。 第七条 丙方的权利、义务 7.1丙方的权利 7.1.1对乙方的身体健康状况、享受服务情况等有知情权。 7.1.2有权查阅、复制乙方在甲方的档案资料。 7.1.3遇本合同约定的紧急情况，有权及时从甲方得到相关信息。 7.1.4对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。 7.1.5在本合同约定的紧急情况下有权代理乙方处理相关事宜。 7.2丙方的义务 7.2.1经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。 7.2.2家庭或者单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。 7.2.3及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。 第八条 陈述与保证 8.1甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构，具有提供本合同约定的养 老服务的资格和能力。 8.2乙方或乙方监护人保证乙方不属于患有精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养 老机构疾病的老年人。 8.3乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地 二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及养老 机构要求的其他体检项目等）（作为本合同附件）。 8.4乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供的乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈 述书》（作为本协议附件）是真实的，没有任何虚假或隐瞒。 第九条 合同的变更和解除 9.1合同的变更 9.1.1根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方或乙方 监护人及丙方，经甲、乙或乙方监护人、丙三方协商一致，签署补充协议。 乙方或乙方监护人、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内既不确认又