关于我市医疗保障工作情况的调研报告 根据省人大常委会要求和市人大常委会2024年监督工作安排，2至4月份，市人 大常委会组成调研组，由党组书记、主任X和副主任X带队，对我市医疗保障工作情 况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研，还配合省人大常委会党组副书记、副 主任X到市实地调研，召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组 织座谈会，走访部分定点医疗机构、医药企业等，召开座谈会听取了相关区（县、 市）政府关于医疗保障工作情况的汇报，要求未实地调查到的县（市、区）人大常 委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下 征求意见，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提 案，调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问 题等形式，较为全面地了解了我市医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下： 一、基本情况 市政府高度重视医疗保障工作，近些年来，我市抓改革、促共富、优服务、 惠民生、强监管，不断推进多层次共富型医疗保障体系建设，医保基金运行平 稳，为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止2023年底，我市基本医保 参保768.7万人，户籍人口参保率99.7％，其中职工参保268.8万人，城乡居民参 保499.9万人。“X”参保率58.4％。长期护理保险参保352万人。2023年医保基金当期 收入255.7亿元、支出229.5亿元，累计结余471.5亿元。 （一）完善制度，不断提升医疗保障待遇。一是出台《市全面做实基 本医疗保险市级统筹实施方案》（X〔2021〕X号）《市全民医疗保障办 法》（X〔2022〕X号）等政策文件，夯实基本医疗保险制度和补充医疗保险制 度（如政策性补充医疗保险等），夯实全市统一的多层次医疗保障体系框架。。二 是做实市级统筹。全市城乡居民医保筹资标准统一至1740元／人，实现基金统收统 支、制度政策和待遇统一。三是建立健全基本医保特殊病门诊管理和慢性病门诊保 障制度。新增6种疾病纳入门诊特殊病种（已在脚注加粗），待遇标准视同住院。 基本医保慢性病门诊待遇向城乡居民医保参保人员适当倾斜，在基层医疗机构慢性 病门诊费用报销不设医保起付标准，报销比例从50％提高到60％（其中肺结核不低 于70％），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。 （二）医保纾困，防范化解因病致贫返贫。针对我市14万困难群众中近2／5是 因病致贫返贫问题，率全国之先开展“医保纾困”专项行动，构建“基本医保＋大病保 险＋医疗救助＋惠民保＋医保纾困慈善共富帮扶救助”五重医疗保障网，实现困难 群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100％”。一是建 立主动发现、精准识别、兜底保障、梯次减负四项工作机制，搭建“医保纾困一件事 平台”，后上升为省“浙里病贫共济”应用，整合20多个部门数据，可精准画像病贫对 象55类要素，已预警2万多名群众潜在高额医疗费用风险。二是建立“慈善医疗救助 共富基金”，已到位5000多万元，近三年投入2700万元化解859名困难群众高额医疗费 用。三是率先全国开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，对6个山区海岛县 的相对低收入家庭，化解自负医疗费用超12万元部分，家庭年封顶10万元。相关做 法得到国家医保局4次专题推广。 （三）深化改革，稳步优化医疗保障质量。一是长护险覆盖面不断扩大。 从2019年出台长护险试行办法时，仅覆盖市区职工医保参保人员，2022年扩面到全 市职工医保参保人员，2023年扩面覆盖到市区城乡居民医保参保人群。截至2023年 底，累计已有10683人享受长护险待遇，人均减负2万元／年，有效缓解“一人失 能，全家失衡”难题。二是“X”让群众得实惠。2023年益康保参保人数449.34万人，赔 付率全省最高，为92％，累计为17.3万参保患者减轻负担超5.7亿元。率先全省建 立财政全额资助困难人员参加惠民保政策，对困难群众赔付起付线减半、不设封 顶线，累计帮5.4万困难群众减轻负担超4500万元。三是深化住院DRG支付方式改 革。通过改革，近3年群众均次住院总费用同比下降近1400元，住院基金支出增长 率稳定在8％以下。四是集中带量采购改革让药品耗材更优价。落地使用508种集采 药品和17类医用耗材，年减轻群众负担6亿元。五是医疗服务价格改革让价格更合 理。2021年完成全市公立医院4160多项价格项目调整，2023年针对口腔种植牙开展 提质降费专项治理，单颗种植牙费用从均价12000元降至6600元以内，减轻群众负担 超亿元。 （四）便捷智慧，优质共享医保公共服务。一是线上办理成主流。24项医保业 务实现百分百“掌上办”“网上办”，2023年线上办件量达180万件，占总办件量的80％。 二是构建“15分钟医保服务圈”。实现全市185个镇街、3724个村社、443个“医银 合作”网点、852个“医医合作”网点医保服务全覆盖，打造“就近办”地图被全国推 广。2023年，先行先试全省医保通办，29项医保高频事项可在温直接办理。全省率 先试点浙闽边医保通办，第一批开通13项医保服务。三是跨省异地就医实现即时结 算。全省首批实现定点医疗机构异地联网开通率100％，跨省异地就医直接结算率 超80％，2023年为异地来温群众结算近462万人次，我市参保群众异地就医直接结 算454万人次，分别减少垫付资金11.4亿元和23.6亿元。四是着力推进定点医疗机 构医疗检验、检查信息共享。已有518家定点医疗机构，其中283家机构实现医疗检 验、检查信息共享，390家机构实现医疗检验结果互认。 （五）安全规范，不断加强医保基金监管。一是部门协作打击欺诈骗 保。医保、检察、公安等7部门联合印发《市医保领域打击欺诈骗保行为跨部门协 同监管机制》，在全省率先建立跨部门协同监管机制。二是深化国家医保基金行政 监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点（X）等创建，探索制定《医保 基金行政监管执法规程》等全国性医保行政执法标准。三是飞行检查有效解决“熟 人社会、同级监管”难题。组建涵盖全市二级以上医疗机构医学专家、财务、信息人 员以及基金监管业务骨干的200余人飞检专家队伍，动态调整队伍，以查代学，进 行重点领域飞检，累计开展15组次，暂停医保协议资格431家次、解除医保协议资 格25家次。四是大数据赋能基金监管。迭代违规问题高发领域筛选规则，构建数 据模型，实现事前医院端智能提醒、事中经办端规范审核、事后行政端高压监管 的全流程防控，“951”医保信用数字监管体系获评省信用数改应用场景十佳示范案 例，2023年全市医保违法违规发生率较2022年降低21％，累计追回医保基金1.39亿 元。 二、存在的问题 近年来，我市在深化医疗保障制度改革，推进医疗保障工作方面做了大量工 作，但面对人口迅速老龄化、群众的高医保期望值、政府的有限财力，医保基金的 安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力，还存 在着以下亟待解决的困难和问题： （一）上下互动部门协作需进一步加强。一是医保系统省级集中后，省智 慧医保平台数据不回流，省智慧医保平台没有给地市、县开发专属地市、县的基金 数据分析工具，也没有帮助地市去分析，比如每年提供一个专属地市和各县（市、 区）的分析报告，不能满足地市和县（市、区）政府、相关部门对医保数据分析 决策要求，尤其在基金监管、财务决算等方面，调取数据需向省局申请，还受各 种限制。导致市县反馈延迟、审核滞后，不能及时发现定点医疗机构、药店的数据 异常情况，及时反馈提醒，致医疗临床业务犯错连续数月被处大额处罚。二是部门 间数据共享和信息交换还不够顺畅。如公安部门的交通事故认定、报警、案件调解 信息和民政部门的人员死亡、火化信息还未向医保部门开放获取途径，以便于第三 方责任的报销和及时做到人死卡销。民政部门婚姻登记信息和卫健部门生育服务登 记信息无法无法准确获取，造成生育津贴“无感申办”工作推进缓慢。三是市县之间 沟通不够。有县（市、区）反映，在本地医院住院报销要以DRG控费方式结算，而 去X、X、X等地住院却以实际发生的项目支付方式结算，致他们医保基金异地就医支 出猛增。但据了解省内医院住院报销都是按DRG控费方式结算的，去上海才不是。四 是职工个人账户改革支持氛围需营造。随着国家医保待遇清单制度的落实，稳待遇 与保持支出平衡压力日益突出。此次改革注重向患病群众、老年群体倾斜，虽然职 工个人账户会有不同程度调整，但通过提高职工门诊待遇、扩大个人账户使用范围 等措施，能进一步健全互助共济、责任共