局长在 2025 年全市医疗保障重点工作调度会 暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自 纠工作推进会上的讲话 同志们： 在当下医疗保障工作迈向新征程的关键节点，我们召开2025 年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用 医保基金自查自纠工作推进会，意义重大。医疗保障关乎民生福 祉，是守护群众健康的重要防线，也是社会和谐稳定的基石。随 着经济社会发展和群众健康需求的日益增长，医保工作面临着新 的挑战与机遇。我们必须以高度的责任感和使命感，精准把握工 作重点，全力推进各项任务落实，为全市人民提供更加优质、高 效、公平的医疗保障服务。 一、深化思想认知，筑牢医保工作根基 （一）明晰医保战略定位，顺应时代发展需求。一是深刻领 会国家医保改革顶层设计理念，精准对接国家战略布局。医保改 革是国家深化医药卫生体制改革的重要组成部分，关乎全民健康 福祉。我们要深入研究国家医保政策导向，从宏观层面把握医保 在促进社会公平、推动健康中国建设中的关键作用。通过对国家 战略的精准解读，找准我市医保工作的着力点，将国家政策转化 为推动我市医保事业发展的具体举措，为全市人民健康权益提供 坚实保障。二是洞察社会经济发展趋势，主动适应医保工作新变 化。随着经济结构调整、人口老龄化加剧以及医疗技术的飞速进 步，医保工作面临着新的形势。我们要密切关注经济社会发展动 态，提前谋划应对措施。例如，针对人口老龄化带来的医保基金 支付压力，要积极探索长期护理保险等多元化保障模式；面对新 兴医疗技术的应用，要及时调整医保支付范围和标准，确保医保 基金使用的合理性和有效性。三是明确我市医保工作特色定位， 发挥区域优势。每个地区都有其独特的经济社会发展特点和医疗 资源分布情况。我市要立足自身实际，挖掘区域优势，打造具有 特色的医保工作模式。比如，若我市在中医药领域具有深厚底蕴， 可在医保政策上加大对中医药服务的支持力度，促进中医药事业 发展，同时提升群众对中医药服务的可及性和满意度。 （二）强化责任担当意识，凝聚医保工作合力。一是各级领 导干部要以身作则，发挥引领示范作用。医保工作涉及面广、政 策性强，领导干部的重视程度和工作态度直接影响工作成效。各 级领导要将医保工作作为重要民生工程，亲自部署、亲自推动。 主动深入基层调研，了解医保工作中的难点、痛点问题，协调各 方资源，为医保工作顺利开展提供有力支持。二是各部门之间要 协同配合，形成工作联动机制。医保工作不是孤立的，涉及财政、 卫健、市场监管等多个部门。财政部门要保障医保基金的足额投 入和合理使用；卫健部门要加强对医疗机构的行业监管，规范医 疗服务行为；市场监管部门要加强对医药市场的监管，确保药品 和医疗器械质量安全。各部门要树立大局意识，加强沟通协作， 建立健全信息共享、联合执法等工作机制，共同推动医保工作取 得实效。三是全体医保工作人员要积极作为，提升工作执行力。 医保工作的最终落实靠的是每一位工作人员。要加强对医保工作 人员的培训和教育，提高其业务能力和服务水平。培养工作人员 的责任意识和敬业精神，使其在工作中严格执行医保政策，热情 服务群众。建立科学合理的绩效考核机制，激励工作人员积极主 动地做好各项工作，确保医保政策落地生根。 （三）树立创新发展思维，提升医保工作效能。一是创新医 保管理模式，提高管理精细化水平。传统的医保管理模式已难以 适应新时代的发展需求。我们要积极引入信息化、智能化技术， 打造智慧医保管理平台。通过大数据分析，实现对医保基金使用 的实时监测和精准预警，及时发现和处理违规行为。建立医保信 用评价体系，对定点医药机构和参保人员进行信用评级，实施差 异化管理，提高医保管理的科学性和精准性。二是创新医保服务 方式，提升群众满意度。以群众需求为导向，优化医保服务流程。 推进医保经办服务下沉，将部分业务办理权限下放到基层医疗机 构或社区服务中心，方便群众就近办理。开展线上线下融合服务， 拓展医保业务网上办理渠道，实现参保登记、费用报销等业务 “不见面”办理。同时，加强医保政策宣传和解读，提高群众对 医保政策的知晓率和理解度。三是创新医保制度机制，增强医保 可持续发展能力。探索建立医保基金多元筹资机制，拓宽基金筹 集渠道，减轻财政和个人负担。完善医保支付方式改革，推行 按病种付费、按床日付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构 规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。建立医保基金风险预 警和应急处置机制，有效防范和化解基金运行风险，确保医保制 度可持续发展。 二、聚焦重点任务，优化医保工作布局 （一）扎实推进医保基金监管，维护基金安全运行。一是完 善基金监管制度体系，夯实监管基础。建立健全医保基金监管法 律法规和政策制度，明确监管职责、权限和程序。制定详细的医 保基金监管操作规范，统一监管标准和尺度。完善医保基金举报 奖励制度，鼓励群众参与基金监管，形成全社会共同监督的良好 氛围。二是强化基金监管手段创新，提升监管效能。充分运用信 息化技术，建立医保智能监控系统，对医保基金使用全过程进行 实时监控。利用大数据分析技术，对医保数据进行深度挖掘和分 析，精准发现异常数据和违规线索。加强部门联合执法，建立医 保、公安、卫健、市场监管等多部门协同监管机制，形成监管合 力。三是加大违规行为查处力度，保持高压态势。对定点医药机 构违法违规使用医保基金行为“零容忍”，发现一起、查处一起。 依法依规对违规机构和个人进行严肃处理，包括追回违规资金、 暂停医保服务协议、行政处罚等。对涉嫌犯罪的，及时移送司法 机关追究刑事责任。通过严厉打击违规行为，维护医保基金安全， 保障参保群众合法权益。 （二）全力推动全民参保扩面，提升医保覆盖水平。一是 加强参保政策宣传引导，提高群众参保意识。创新宣传方式， 利用多种媒体渠道，广泛宣传医保政策的重要性和参保的好处。 制作通俗易懂的宣传资料，深入社区、农村、企业等开展宣传活 动。针对不同群体，制定个性化的宣传方案，提高宣传的针对性 和有效性。通过宣传引导，让群众充分认识到参保是自身应尽的 义务，也是享受医疗保障权益的前提。二是优化参保登记服务流 程，提高参保便利性。简化参保登记手续，推行“一站式”服务， 实现参保登记、信息变更、缴费核定等业务一次性办理。推进参 保登记信息化建设，实现线上线下融合办理。加强与公安、民政、 税务等部门的数据共享，通过数据比对，精准识别未参保人员， 主动开展参保动员工作。三是强化参保扩面工作机制，确保任务 完成。建立健全参保扩面工作责任制，明确各