分管副市长在 2025 年全市医疗保障重点工作 调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金 自查自纠工作推进会上的讲话 同志们： 今天，我们召开 2025 年全市医疗保障重点工作调度会暨定 点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会，意义重 大。医疗保障工作关系到广大人民群众的切身利益，是重要的民 生工程。在当前新的发展形势下，我们面临着诸多挑战与机遇， 如何扎实推进医保各项重点工作，确保医保基金安全、高效运行， 提升医保服务质量，是我们亟待解决的关键问题。希望大家能认 真领会本次会议精神，以高度的责任感和使命感投入到工作中。 一、深化思想认知，锚定工作方向 （一）领悟医保战略意义，筑牢为民服务根基。一是深刻认 识医疗保障在国家民生保障体系中的关键地位。医疗保障作为社 会保障体系的重要组成部分，直接关系到人民群众的生命健康和 生活质量。它是社会稳定的“压舱石”，经济发展的“助推器”。 完善的医保体系能有效减轻群众就医负担，提升民众的幸福感和 获得感，为社会和谐稳定发展奠定坚实基础。我们必须从战略高 度出发，将医保工作作为保障民生、促进社会公平正义的重要举 措来抓，不断优化医保政策，提高医保服务水平，让广大人民群 众切实享受到医保制度带来的福利。二是明晰医保工作与健康中 国战略的紧密联系。健康中国战略是我国提升全民健康素质、实 现经济社会可持续发展的重大战略部署。医保工作作为其中的重 要一环，承担着保障医疗服务可及性、促进医疗卫生资源合理配 置的重要使命。通过科学的医保支付方式改革、合理的医保基金 分配，能够引导医疗机构提升服务质量，推动医疗资源向基层和 薄弱地区倾斜，助力构建全方位、全周期的健康服务体系，为实 现健康中国战略目标贡献医保力量。三是牢记医保工作的初心与 使命，秉持以人民为中心的发展思想。医保工作的出发点和落脚 点都是为了人民群众。我们要时刻将人民群众的需求放在首位， 想群众之所想，急群众之所急。在政策制定、工作推进过程中， 充分考虑群众的实际情况和利益诉求，确保医保政策公平、公正、 普惠。不断优化医保经办流程，提高服务效率，让群众在办理医 保业务时更加便捷、顺畅，切实感受到医保服务的温度和关怀。 （二）正视医保工作挑战，增强履职尽责担当。一是应对人 口老龄化带来的医保基金支付压力。随着我国人口老龄化程度的 不断加深，老年人口数量持续增加，患病风险也相应提高，这对 医保基金的支付能力提出了严峻挑战。一方面，老年人群体医疗 需求旺盛，医疗费用支出较大；另一方面，缴费人口相对减少， 基金收入增长放缓。我们必须积极应对这一挑战，通过优化医保 基金收支结构、加强基金监管、推进医保支付方式改革等措施， 提高基金使用效率，确保医保基金长期稳定运行。二是化解医疗 技术快速发展带来的医保管理难题。现代医疗技术日新月异，新 的诊疗手段、药品和医疗器械不断涌现，这在为患者带来更多治 疗选择的同时，也增加了医保管理的难度。如何准确评估新技术、 新药品的临床价值和经济性，合理确定医保支付范围和标准，成 为我们面临的重要课题。我们要加强对医疗技术发展的跟踪研究， 建立科学的医保准入评估机制，在保障患者合理医疗需求的前提 下，有效控制医保基金支出。三是克服医保信息化建设滞后带来 的服务效能瓶颈。在信息化时代，医保信息化建设对于提升医保 服务质量和管理水平至关重要。然而，目前我们在医保信息化建 设方面还存在一些不足，如信息系统整合度不高、数据共享不畅、 线上服务功能不完善等，这些问题制约了医保服务效能的提升。 我们要加大医保信息化建设投入，加快推进信息系统整合升级， 完善线上服务平台功能，实现医保业务“网上办”“掌上办”，提 高医保服务的便捷性和智能化水平。 （三）把握医保发展机遇，激发创新发展活力。一是抓住政 策改革机遇，推动医保制度优化完善。近年来，国家和地方出台 了一系列医保政策改革措施，如医保支付方式改革、药品和医用 耗材集中带量采购等，这些改革为医保制度的优化完善提供了有 力契机。我们要积极贯彻落实这些改革政策，结合本地实际情况， 制定具体实施方案，确保改革取得实效。通过改革，进一步优化 医保基金使用结构，降低医疗费用负担，提高医保制度的公平性 和可持续性。二是借助科技进步机遇，提升医保管理服务水平。 大数据、人工智能、区块链等现代信息技术的快速发展，为医 保管理服务创新提供了强大技术支撑。我们要充分利用这些技术 手段，加强医保基金监管，实现对医保基金使用的全过程、实 时化监控，提高监管的精准性和效率。同时，通过信息化手段优 化医保经办服务流程，提升服务质量和效率，为群众提供更加优 质、便捷的医保服务。三是顺应社会发展需求机遇，拓展医保服 务领域。随着社会经济的发展和人民群众生活水平的提高，群众 对医疗保障的需求日益多样化、个性化。我们要顺应这一发展趋 势，积极拓展医保服务领域，探索开展长期护理保险、商业补充 医疗保险等业务，满足不同群体的医疗保障需求。同时，加强医 保与医疗、医药的协同发展，促进健康产业发展，为群众提供更 加全面、多层次的健康保障服务。 二、聚焦重点任务，推进医保工作高质量发展 （一）严抓基金监管，守护医保基金安全。一是强化制度建 设，构建严密监管体系。完善医保基金监管法律法规和制度规范， 明确监管职责、监管标准和监管流程，确保监管工作有法可依、 有章可循。建立健全医保基金监管长效机制，加强日常监管、专 项检查和飞行检查，实现监管工作常态化、制度化、规范化。同 时，建立医保基金监管信用体系，对定点医药机构和参保人员的 医保行为进行信用评价，实施守信激励、失信惩戒，营造良好的 医保基金使用环境。二是创新监管方式，提升监管精准效能。充 分运用大数据、人工智能等技术手段，建立医保基金智能监控系 统，对医保基金使用情况进行实时监测和分析，及时发现异常交 易和违规行为。推行“互联网＋监管”模式，实现线上线下监管 有机结合，提高监管效率和覆盖面。加强部门协同监管，建立 医保、公安、卫健、市场监管等部门联动机制，形成监管合力， 严厉打击各类医保违法违规行为。三是加强宣传教育，营造良好 监管氛围。广泛开展医保基金监管政策法规宣传活动，提高定点 医药机构和参保人员的法律意识和合规意识。通过多种渠道宣传 医保基金监管工作成果和典型案例，发挥警示作用，引导定点医 药机构和参保人员自觉遵守医保规定。同时，鼓励社会各界参与 医保基金监管，建立举报奖励制度，畅通举报渠道，形成全社会 共同维护医保基金安全的良好氛围。 （二）夯实参保扩面，提升全民医保覆盖水平。一是精准识 别未参保