2025 年医保局上半年工作总结 2025 年上半年，XX 市医疗保障局在市委、市政府的坚强领 导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入 学习贯彻党的 XX 大及二十届历次全会精神，全面落实国家、省 关于医疗保障工作的各项决策部署，紧紧围绕“保基本、可持续、 惠民生、促改革”的工作主线，聚焦人民群众“急难愁盼”问题， 攻坚克难，锐意进取，各项工作取得显著成效，为守护全市人民 健康福祉、服务经济社会发展大局作出了积极贡献。 一、强化政治引领，筑牢思想根基 本局始终将党的政治建设摆在首位，坚持不懈用党的创新理 论武装头脑、指导实践、推动工作，确保医保事业始终沿着正确 政治方向前进。 （一）深化理论武装，提升政治站位。局党组严格落实“第 一议题”制度，将学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论 述和指示批示精神作为党组会议、理论学习中心组学习的首要内 容，深刻领会其核心要义和精神实质。上半年，组织党组理论学 习中心组集中学习 XX 次，专题研讨 XX 次，深入学习《习近平 著作选读》《习近平谈治国理政》等重要文献，以及中央经济工 作会议精神。通过系统学习，全局干部职工的政治判断力、政治 领悟力、政治执行力得到显著增强，进一步深刻认识到医疗保障 工作在促进共同富裕、维护社会公平正义中的重要作用，增强了 做好新时代医保工作的责任感和使命感。同时，扎实开展党纪学 习教育，引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪，筑牢拒腐防变 的思想道德防线。 （二）压实主体责任，严守纪律规矩。局党组坚决扛起全面 从严治党主体责任，主要负责同志认真履行第一责任人职责，班 子成员严格落实“一岗双责”，层层传导压力，确保管党治党责 任落到实处。年初，制定印发了《XX 市医疗保障局 2025 年党 风廉政建设和反腐败工作要点》，明确了重点任务和责任分工。 强化对权力运行的制约和监督，严格执行民主集中制、“三重一 大”决策制度，规范权力运行流程。加强廉政风险排查和防控， 针对基金监管、药品招采、定点医药机构管理等重点领域和关键 环节，完善内控制度，堵塞管理漏洞。持续深化作风建设，严格 执行中央八项规定及其实施细则精神，坚决纠治形式主义、官僚 主义，营造了风清气正的政治生态。 二、聚焦主责主业，提升保障水平 本局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦主责主业，持 续深化医疗保障制度改革，不断提升医疗保障能力和服务水平， 努力增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。 （一）健全保障体系，织密民生福祉网。一是持续巩固拓展 医保覆盖面。深入实施全民参保计划，加强与税务、民政、乡村 振兴等部门的协调联动，精准识别未参保人群，通过政策宣传、 上门服务等方式，动员符合条件的城乡居民积极参保，确保应保 尽保。截至 6 月底，全市基本医疗保险参保人数达到 XX 万人， 参保率稳定在 XX％以上。二是稳步提升待遇保障水平。根据国 家和省统一部署，结合我市经济社会发展实际和医保基金运行情 况，科学调整职工医保和城乡居民医保住院报销比例、门诊统筹 待遇及年度最高支付限额，进一步减轻参保群众就医负担。特别 是针对重特大疾病患者，完善大病保险和医疗救助制度，有效防 止因病致贫、因病返贫。三是积极推进长期护理保险制度试点。 按照试点工作方案要求，稳妥有序推进参保缴费、待遇支付、定 点机构评估等工作，初步构建起符合我市实际的长期护理保险服 务体系，为失能人员提供了有力保障。 （二）深化支付改革，激发医改新动能。一是扎实推进 DRG ／DIP 支付方式改革。在全市二级及以上定点医疗机构全面推行 DRG／DIP 支付方式改革，不断完善分组方案、权重费率和监管 考核机制。组织开展多轮次政策培训和技术指导，帮助医疗机构 适应新的支付方式。通过改革，有效引导医疗机构规范诊疗行为， 控制不合理医疗费用增长，提高医疗服务效率和质量。上半年， DRG／DIP 实际付费病组覆盖率达到 XX％，基金支出结构得到 进一步优化。二是完善紧密型县域医共体医保支付政策。支持紧 密型县域医共体建设，实行总额预算管理下的“结余留用、合理 超支分担”激励约束机制，促进医疗资源下沉和分级诊疗体系建 设，提升基层医疗服务能力。三是探索多元复合式医保支付方式。 针对中医、康复、精神等特殊医疗服务，积极探索按床日付费、 按人头付费等多元复合式支付方式，促进特色优势专科发展，满 足群众多样化的医疗需求。 （三）优化经办服务，提升群众满意度。一是持续优化医保 公共服务。全面落实国家医疗保障经办政务服务事项清单，简化 办事流程，压缩办理时限，推行“一窗通办”“一网通办”“掌上 办”。加强基层医保服务站点建设，将更多医保服务事项下沉到 乡镇（街道）、村（社区），打造“十五分钟医保服务圈”。上半 年，全市医保经办机构共办理各类服务事项 XX 万件，群众满意 率达到 XX％。二是全面提升异地就医便捷度。持续扩大异地就 医直接结算范围，将更多符合条件的定点医药机构纳入异地就医 联网结算系统。优化异地就医备案流程，推行线上备案、承诺备 案等便民措施。上半年，全市异地就医住院直接结算 XX 人次， 门诊直接结算 XX 人次，为参保群众提供了更加便捷高效的结算 服务。三是加强医保政策宣传解读。通过官方网站、微信、新闻 媒体、政策宣讲会等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、改革举 措和便民服务措施，提高政策知晓率和群众参与度。针对群众关 心的热点难点问题，及时发布权威信息，答疑释惑，营造良好舆 论氛围。 三、强化基金监管，守护“保命钱袋” 本局始终将维护医保基金安全作为首要政治任务和核心工 作职责，坚持“零容忍”态度，持续保持打击欺诈骗保高压态势， 坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。 （一）健全监管机制，织密扎牢防护网。一是完善基金监 管制度体系。根据国家和省最新要求，结合我市实际，修订完 善了《XX 市医疗保障基金使用监督管理办法》《定点医药机构协 议管理办法》等一系列制度文件，为基金监管工作提供了坚实的 制度保障。二是构建多层次监管格局。充分发挥医保行政监管、 经办稽核、社会监督、行业自律相结合的综合监管作用，形成监 管合力。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励社会各界 参与基金监管。上半年，共收到各类举报线索 XX 条，核查处理 XX 条。三是加强部门协同联动。积极与公安、卫健、市场监管 等部门建立健全联席会议、信息共享、案件移送等协同监管机制， 形成打击欺诈骗保的强大合力。 （