在全市医保基金监管联席暨医保基金管理突出 问题专项整治会议上的讲话 今天，我们召开全市医保基金监管联席会议暨医保基金管理 突出问题专项整治会议，主要任务是深入贯彻习近平总书记关于 医保基金监管的重要指示批示精神，全面落实国家和省关于医保 基金使用常态化监管的部署要求，总结前期工作，分析当前形势， 部署下一阶段重点任务。刚才，市医保局通报了 2024 年全市医 保基金运行情况，市公安局、市卫健委分别围绕打击欺诈骗保和 医疗机构专项整治作了发言，讲得都很好，我完全同意。下面， 我讲三点意见。 一、认清形势、提高站位，切实增强守护医保基金安全的政 治自觉 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到每一名 参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展。近年 来，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保基金监管工作取得 明显成效，但也要清醒看到，当前医保基金使用安全形势依然严 峻复杂，必须从政治和全局的高度深化认识、强化担当。 （一）守护医保基金安全是践行以人民为中心发展思想的必 然要求。习近平总书记多次强调，“要健全医保基金监管制度， 严厉打击欺诈骗保行为”。医保基金安全直接关系群众就医负担， 关系社会公平正义。去年，我市某医院通过虚假住院、伪造病 历等手段骗取医保基金，涉案金额达数百万元，导致多名参保群 众医保待遇受损。这起案件警示我们，医保基金安全一旦失守， 损害的是群众利益，动摇的是民生根基。我们必须以“时时放心 不下”的责任感，把医保基金监管作为重大民生工程抓紧抓实， 让群众看病就医更有保障、更有尊严。 （二）守护医保基金安全是深化医药卫生体制改革的重要保 障。当前，我市正在推进分级诊疗、DRG 付费改革、药品耗材 集中带量采购等重点改革，这些改革能否落地见效，很大程度上 取决于医保基金使用效率。如果基金监管不到位，出现“跑冒滴 漏”，不仅会削弱改革成效，还可能引发系统性风险。比如，某 县在推进 DRG 付费改革中，因监管滞后导致部分医疗机构通过 高编病组、分解住院等方式套取基金，严重影响了改革推进。这 要求我们必须把基金监管贯穿于改革全过程，为深化医改提供坚 实支撑。 （三）守护医保基金安全是推进治理体系和治理能力现代化 的现实检验。医保基金监管涉及医保、卫健、公安、市场监管等 多个部门，需要构建协同高效的治理体系。从我市实践看，虽然 建立了联席会议制度，但部门间信息共享不畅、联合执法机制不 健全等问题仍然存在。比如，在去年开展的“假病人、假病情、 假票据”专项整治中，因部门数据壁垒导致线索移交滞后，影响 了打击效果。这暴露出我们在监管能力、协同机制等方面还存在 短板，必须以系统思维推进监管体系现代化，全面提升治理效能。 二、突出重点、标本兼治，全力打好医保基金监管突出问题 专项整治攻坚战 根据市委、市政府部署，即日起至年底，在全市开展医保基 金管理突出问题专项整治行动。各级各部门要聚焦重点领域、关 键环节，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，确保专项整 治取得实效。 （一）聚焦“三个重点”，实施精准打击。一是重点领域。 紧盯基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构等欺诈骗保 高发领域，重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书、过度诊疗等 违法违规行为。比如，某社区卫生服务中心通过挂床住院、串换 药品等方式骗保，性质恶劣，必须严查重处。二是重点行为。严 厉打击“假病人、假病情、假票据”三假行为，以及诱导参保人 员住院、虚构诊疗项目等恶性骗保行为。三是重点对象。对违规 金额大、群众反映强烈的定点医药机构，以及内外勾结、参与骗 保的医务人员、参保人员，要坚决查处、公开曝光。 （二）强化“三项机制”，提升监管效能。一是智能监控机 制。加快推进医保基金智能监控系统建设，年内实现定点医药机 构全覆盖。比如，我市已上线“医保智慧眼”系统，通过大数据 分析，精准识别异常就医行为，今年已筛查疑点数据 1.2 万条， 立案查处 15 起。二是部门联动机制。完善医保、公安、卫健、 审计