县医疗保险事业中心 2025 年上半年工作总结
和下半年工作计划
2025 年上半年，**县医疗保险事业中心坚持以习近平新时
代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和党的二
十届三中全会精神，全面落实国家、省、市医疗保障工作决策部
署，紧扣“保基本、强监管、优服务、惠民生”主线，统筹推进
参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等重点任务，各项工
作取得阶段性成效。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告
如下：
一、2025年上半年工作总结
（一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升。坚持“全民
参保、应保尽保”目标，以“扩覆盖、稳基数、提质量”为抓手，
构建“部门联动、数据支撑、宣传引导”三位一体工作机制。一
是强化数据共享。联合公安、民政、税务、卫健等部门建立参保
数据动态比对机制，每月交换户籍人口、出生死亡、缴费记录等
信息，精准锁定未参保重点人群（如灵活就业人员、新业态从业
者、流动务工人员等），形成“未参保人员清单”2300 条，逐一
推送至乡镇（街道）开展“一对一”动员。二是创新宣传模式。
线上通过“**医保”微信、短视频平台推出“医保政策小课堂”
系列栏目 15 期（含动画解读、案例问答），覆盖群众 12 万人次；
线下组织“医保进社区、进乡村、进企业”专题宣讲活动 32 场，
发放宣传手册 4.5 万份，重点解读居民医保财政补贴、职工医保
个人账户共济等惠民政策。三是分类攻坚参保。针对学生群体，
联合教育部门开展“校园医保月”活动，覆盖全县 38 所中小学、
12 所职业院校，学生参保率达 100％；针对新业态从业者（如外
卖骑手、网约车司机），联合工会、市场监管部门走访平台企业
18 家，签订参保服务协议，推动 1200 名新业态人员纳入职工医
保；针对困难群体，落实“先参保、后资助”政策，为低保、特
困、返贫致贫人口等 1.2 万名特殊群体全额代缴居民医保费，确
保“零遗漏”。截至 6 月底，全县基本医疗保险参保人数达 48.6
万人（其中职工医保 8.2 万人、居民医保 40.4 万人），参保率稳
定在 99.3％，较去年同期提升 0.1 个百分点；职工医保基金征缴
2.3 亿元（完成年度目标的 57.5％），居民医保基金征缴 1.9 亿元
（完成年度目标的 58.3％），基金规模持续扩大，为医保事业可
持续发展提供了坚实保障。
（二）待遇保障提质增效，民生温度持续彰显。严格落实国
家医保待遇清单制度，聚焦群众“急难愁盼”，推动医保待遇从
“有保障”向“更精准”“更暖心”升级。一是住院报销“应享
尽享”。上半年，职工医保政策范围内住院报销比例达 88.5％（较
去年提升 0.5 个百分点），居民医保达 72.8％（较去年提升 0.8 个
百分点）；累计为 13.2 万人次支付住院费用 3.8 亿元，其中为低
保、特困等困难群体倾斜支付 2100 万元（人均减负 1590 元）。
二是门诊保障“扩围提标”。全面落实高血压、糖尿病“两病”
门诊用药保障政策，将报销比例从 50％提升至 60％，覆盖患者
2.1 万人，上半年累计支付“两病”药费 420 万元；新增恶性肿
瘤门诊放化疗、尿毒症透析等 10 种慢特病病种，慢特病病种总
数达 40 种，惠及患者 8500 人，门诊报销金额同比增长 22％。
三是异地就医“便捷高效”。持续扩大跨省联网结算覆盖范围，
新增 5 家二级医院、10 家零售药店接入国家异地就医平台，全
县跨省联网结算医疗机构达 20 家、药店 38 家；上半年异地就医
直接结算 1.3 万人次（同比增长 23％），结算金额 4800 万元（同
比增长 25％），群众“跑腿垫资”问题进一步缓解。
（三）基金监管高压严打，安全防线全面筑牢。以“医保基
金安全规范年”行动为抓手，构建“智能监控＋部门联动＋社会
监督”立体监管体系，守好群众“救命钱”。一是智能监控“精
准筛查”。升级医保智能审核系统，嵌入 DRG（按病种分值）、
DIP（按病种点数）支付规则，设置“重复收费”“超量开药”“挂
床住院”等 20 类预警规则，上半年筛查异常数据 3500 条，经人
工核查确认违规线索 180 条，涉及金额 162 万元。二是联合检查
“动真碰硬”。联合卫健、市场监管、公安等部门开展“双随机、
一公开”检查，对全县 72 家定点医药机构（含 45 家医疗机构、
27 家药店）进行全覆盖排查，重点查处“虚记费用”“串换药品”
“诱导住院”等违规行为。上半年共检查机构 68 家，发现问题
机构 23 家，追回违规资金 148 万元，暂停医保服务协议 5 家，
行政处罚 2 家（罚款12 万元），移送公安部门涉嫌欺诈骗保线索 3
起（涉及金额 50 万元）。三是宣传教育“入脑入心”。开展“医保
基金安全宣传周”活动，通过“线上直播＋线下宣讲＋案例展播”
形式，覆盖群众 8 万人次；在定点医药机构张贴“医保基金不可
欺”警示标语 2000 张，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》
手册 3 万份，群众法治意识显著提升。
（四）服务优化纵深推进，群众体验显著提升。以“放管服”
改革为牵引，聚焦“减材料、优流程、提效率”，推动医保服务
从“能办”向“好办”“快办”转变。一是服务体系“全覆盖”。
在县政务服务中心设立“医保综合服务窗口”，整合参保登记、
报销审核、异地备案等 15 项业务，实行“一窗受理、集成服
务”，平均办理时限压缩至 3 个工作日（较去年缩短 40％）；在
13 个乡镇（街道）便民服务中心、168 个村（社区）设立医保服
务站（点），下放参保信息查询、异地就医备案、参保凭证打印
等 8 项高频事项，实现“小事不出村、大事不出镇”。二是线上
服务“零跑腿”。推广“国家医保服务平台”APP、“**医保”小
程序等线上渠道，开通“参保登记”“异地备案”“费用查询”
等 20 项“掌上办”功能；上半年线上办理业务 5.2 万件（同比
增长 35％），占比达 65％；医保电子凭证激活率达 86％（较去
年提升 8 个百分点），在定点医药机构扫码结算占比达 78％，群
众“忘带卡、排队久”问题有效解决。三是特殊群体“暖心办”。
针对老年人、残疾人等特殊群体，开通“绿色通道”，提供“帮
办代办”服务；组建“医保流动服务队”，深入偏远乡村开展“上
门办”服务 12 次，为行动不便群众办理参保登记、报销申请等
业务 200 余件，获群众锦旗 3 面。
（五）党建引领融合赋能，队伍建设全面加强。坚持“党建
＋业务”双轮驱动，以高质量党建引领医保事业高质量发展。一
是理论武装“铸魂”。严格落实“第一议题”制度，上半年组织
党委理论学习中心组学习 6 次、支部主题党日活动 12 次，重点
学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述、《医疗保障基
金使用监督管理条例》等内容，推动党的创新理论入脑入心。二
