2025年县人民医院专题自查评估报告 根据省、市卫生健康委关于开展医疗机构服务能力与质量安 全专项评估工作的统一部署，我院高度重视，迅速行动，成立了 以院长为组长，各分管副院长为副组长，相关职能科室和临床医 技科室负责人为成员的自查评估工作领导小组。领导小组办公室 设在医务科，负责具体组织协调。自2025年7月起，我院对照 《县级人民医院服务能力与质量安全评估标准》的各项指标，通 过科室自评、院级复核、数据比对、现场检查、病历抽查、患者 访谈等多种形式，对医院管理、医疗质量、患者安全、服务流 程、学科建设、人才培养、运营效率等方面进行了为期两个月的 全面、深入的专题自查。现将自查评估情况报告如下： 一、自查工作基本情况与总体评价 本次自查范围覆盖全院42个临床、医技及行政后勤科室，对 照评估标准共计12大项、88个子项、320条具体指标。全院各科 室认真组织学习评估标准，逐条逐项开展自查自评，共梳理出亮 点工作75项，发现问题与不足112项，提出整改建议158条。院级 层面组织了7个专项检查组，通过两轮交叉检查和集中复核，对 科室自查情况进行了核实与补充。总体来看，近年来在县委、县 政府及上级卫生主管部门的坚强领导下，*县人民医院坚持“人 民医院为人民”的办院宗旨，以提升医疗服务能力和保障医疗质 量安全为核心，各项工作取得了一定成效。医院综合服务能力稳 步提升，核心质量安全指标持续向好，患者就医体验得到改 善，基本完成了作为县域医疗中心的职能定位和任务要求。自查 综合得分率为88.5%。但同时，在学科建设的深度、高层次人才 的引育、精细化管理的水平、应对新时期医疗挑战的能力等方 面，仍存在一些不容忽视的短板和弱项。 二、主要成效与亮点 （一）医疗服务能力持续增强。一是服务量稳步增 长。2024年，医院门急诊服务人次达到65.8万，较上年增 长6.2%；出院患者3.5万人次，增长5.8%；手术台次1.2万例，增 长7.1%。群众县域内就诊率达到91.3%，有效发挥了县域医 疗“龙头”作用。二是技术水平有所突破。成功开展了腹腔镜下 结直肠癌根治术、椎间孔镜下髓核摘除术等新技术、新项 目28项，其中3项填补了县内空白。心血管内科通过与上级医院 合作，建成了标准化胸痛中心，急性心肌梗死救治能力显著提 升，D-to-B时间平均缩短至75分钟以内。三是重点专科建设初见 成效。骨科、妇产科作为市级临床重点专科，学科梯队、技术水 平和区域影响力不断提升。呼吸与危重症医学科规范化建设通过 省级验收。 （二）医疗质量安全防线筑牢。一是核心制度落实到位。严 格执行十八项核心医疗制度，定期组织全员培训和考核。院、科 两级质控网络健全，每月开展医疗质量与安全检查，对发现的问 题进行追踪整改，形成闭环管理。近三年未发生经鉴定属于完全 或主要责任的医疗事故。二是单病种质控管理精细。对20个主要 病种实施临床路径管理，入径率达到85%，完成率超过90%。通过 对诊疗过程的规范，有效控制了医疗费用，缩短了平均住院 日。2024年，平均住院日为7.2天，同比下降0.5天。三是药品和 耗材管理规范。严格执行国家基本药物制度和药品集中采购政 策，临床用药咨询和处方点评工作常态化开展。抗菌药物使用强 度连续三年控制在40DDDs以下。高值医用耗材实行“零加成”销 售，并建立全流程追溯体系。 （三）患者就医体验明显改善。一是优化服务流程。全面推 行预约诊疗，门诊预约率达到68%。开通了线上支付、检查检验 结果在线查询、床旁结算等信息化便民服务，有效缩短了患者排 队等候时间。门诊患者平均候诊时间从25分钟缩短至15分钟。二 是改善服务环境。完成了门诊楼和住院部一期改造，优化了功能 布局，增加了候诊座椅、饮水机、充电桩等便民设施。在门诊大 厅设立“一站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、投诉接待 等综合服务。三是加强医患沟通。全面推行责任制护理，落实患 者知情同意权。定期开展患者满意度调