2025 年县人民医院专题自查评估报告
根据省、市卫生健康委关于开展医疗机构服务能力与质量安
全专项评估工作的统一部署，我院高度重视，迅速行动，成立了
以院长为组长，各分管副院长为副组长，相关职能科室和临床医
技科室负责人为成员的自查评估工作领导小组。领导小组办公室
设在医务科，负责具体组织协调。自 2025 年 7 月起，我院对照
《县级人民医院服务能力与质量安全评估标准》的各项指标，通
过科室自评、院级复核、数据比对、现场检查、病历抽查、患者
访谈等多种形式，对医院管理、医疗质量、患者安全、服务流程、
学科建设、人才培养、运营效率等方面进行了为期两个月的全面、
深入的专题自查。现将自查评估情况报告如下：
一、自查工作基本情况与总体评价
本次自查范围覆盖全院 42 个临床、医技及行政后勤科室，
对照评估标准共计 12 大项、88 个子项、320 条具体指标。全院
各科室认真组织学习评估标准，逐条逐项开展自查自评，共梳理
出亮点工作 75 项，发现问题与不足 112 项，提出整改建议 158
条。院级层面组织了 7 个专项检查组，通过两轮交叉检查和集中
复核，对科室自查情况进行了核实与补充。总体来看，近年来在
县委、县政府及上级卫生主管部门的坚强领导下，X 县人民医院
坚持“人民医院为人民”的办院宗旨，以提升医疗服务能力和保
障医疗质量安全为核心，各项工作取得了一定成效。医院综合服
务能力稳步提升，核心质量安全指标持续向好，患者就医体验得
到改善，基本完成了作为县域医疗中心的职能定位和任务要求。
自查综合得分率为 88.5%。但同时，在学科建设的深度、高层次
人才的引育、精细化管理的水平、应对新时期医疗挑战的能力等
方面，仍存在一些不容忽视的短板和弱项。
二、主要成效与亮点
（一）医疗服务能力持续增强。一是服务量稳步增长。2024
年，医院门急诊服务人次达到 65.8 万，较上年增长 6.2%；出院
患者 3.5 万人次，增长 5.8%；手术台次 1.2 万例，增长 7.1%。
群众县域内就诊率达到 91.3%，有效发挥了县域医疗“龙头”作
用。二是技术水平有所突破。成功开展了腹腔镜下结直肠癌根治
术、椎间孔镜下髓核摘除术等新技术、新项目 28 项，其中 3 项
填补了县内空白。心血管内科通过与上级医院合作，建成了标准
化胸痛中心，急性心肌梗死救治能力显著提升，D-to-B 时间平均
缩短至 75 分钟以内。三是重点专科建设初见成效。骨科、妇产
科作为市级临床重点专科，学科梯队、技术水平和区域影响力不
断提升。呼吸与危重症医学科规范化建设通过省级验收。
（二）医疗质量安全防线筑牢。一是核心制度落实到位。严
格执行十八项核心医疗制度，定期组织全员培训和考核。院、科
两级质控网络健全，每月开展医疗质量与安全检查，对发现的问
题进行追踪整改，形成闭环管理。近三年未发生经鉴定属于完全
或主要责任的医疗事故。二是单病种质控管理精细。对 20 个主
要病种实施临床路径管理，入径率达到 85%，完成率超过 90%。
通过对诊疗过程的规范，有效控制了医疗费用，缩短了平均住院
日。2024 年，平均住院日为 7.2 天，同比下降 0.5 天。三是药品
和耗材管理规范。严格执行国家基本药物制度和药品集中采购政
策，临床用药咨询和处方点评工作常态化开展。抗菌药物使用强
度连续三年控制在 40DDDs 以下。高值医用耗材实行“零加成”
销售，并建立全流程追溯体系。
（三）患者就医体验明显改善。一是优化服务流程。全面推
行预约诊疗，门诊预约率达到 68%。开通了线上支付、检查检验
结果在线查询、床旁结算等信息化便民服务，有效缩短了患者排
队等候时间。门诊患者平均候诊时间从 25 分钟缩短至 15 分钟。
二是改善服务环境。完成了门诊楼和住院部一期改造，优化了功
能布局，增加了候诊座椅、饮水机、充电桩等便民设施。在门诊
大厅设立“一站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、投诉接
待等综合服务。三是加强医患沟通。全面推行责任制护理，落实
患者知情同
