市医保局“十四五”工作总结和“十五五”工 作规划 “十四五”时期，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特 色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届三中、 四中全会精神和习近平总书记对我省工作的重要讲话重要指示 精神，认真贯彻落实市委提出“用心用情用力办好就业、教育、 医疗、养老、托育、社保等民生实事”的要求，紧紧围绕减轻群 众就医负担这一目的，以建设公平医保、协同医保、安全医保、 智慧医保、法治医保为目标，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权 责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医 疗保障治理体系和治理能力现代化，人民群众多元化的医疗保障 需求日益得到更好满足。 一、主要工作情况 （一）医疗保障制度更加完善。“十四五”以来，我市加快 构建多层次医疗保障体系，积极推进全民参保，均衡待遇水平， 医疗保障制度更加完善。一是实现基本医疗保险全覆盖。落实全 民参保计划，聚焦城乡困难群众、新生儿、新业态从业人员等群 体，先后健全了困难群众参保资助、新生儿落地参保等制度，全 面取消灵活就业人员在就业地参保的户籍限制。2025 年 8 月， 全市基本医疗保险参保人数达 3158.73 万人，参保率稳定在 95% 左右，一张覆盖全市人民的基本医疗保障网越织越密。二是医疗 保险待遇政策逐步完善。严格落实国家医保局待遇清单制度，规 范政府决策权限，医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规 范化水平进一步提升。职工医保和城乡居民医保政策范围内住院 医疗费用报销比例整体分别稳定在 80%和 70%左右；实施全市 统一的职工医保和居民医保门诊统筹制度，政策范围内报销比例 分别达到 60%和 50%以上；积极稳妥推进职工医保门诊共济保 障改革，职工医保个账共济范围扩大至近亲属，是全国改革运行 最为稳定的市份之一；全市统一将恶性肿瘤等 46 种疾病纳入职 工医保和居民医保门诊慢特病保障范围。“十四五”期间医保基 金共支出 XX 亿元，切实减轻患者费用负担。三是医疗救助待遇 水平不断提高。统一规范全市救助对象范围、资助参保标准、住 院和门诊救助标准，将重点救助对象年度救助限额提高到 X 万 元，农村低收入人口住院政策范围内报销比例稳定在 88%左右。 建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保不发生规模性 因病返贫致贫。四是生育保障范围逐步扩大。将参保居民在门诊 发生的符合规定的产前检查和住院分娩相关医疗费用纳入基本 医疗保障范围，将“取卵术”等 13 项治疗性辅助生殖类医疗服 务项目纳入医保支付范围，所有统筹区全部将生育津贴发给个人。 五是居民医保实现市级统筹。积极推进居民医保市级统筹，统一 全市居民医保各项待遇保障政策，建立市级调剂金制度，规范统 一医保经办服务。从 2025 年 1 月 1 日起，实现全市居民医保参 保范围、待遇标准、基金预算、基金调剂、经办服务、信息系统 “六统一”。 （二）“三医”协同发展更加深入。坚持以医药“小切口” 引领医疗、医保、医药“三医联动”改革走向深入。一是推动药 品医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。医保、卫健、财政、 药监等相关部门同向发力，建立了“医保基金预付货款、采购价 与支付标准协同、医保基金结余留用激励考核、质量监管、保供 稳价、合理用药指导”等配套政策“组合拳”，先后组织完成 13 个批次集采结余留用激励考核，拨付 XX 亿元激励资金，充分调 动医疗机构和医生积极参与。建立市、市、县三级实时监测、分 级管理、上下联动的集采监督管理机制，推进末端落实。通过落 实国家集采结果、主动参加市际联盟集采等多种方式，全市累计 落地执行集采药品 1162 种、医用耗材 115 种（高值 41 种，低值 74 种），平均降幅达 50%，实施集采品种数量居全国前列。二是 深化医疗服务项目价格改革。建立动态调价机制，先后调整提高 了诊察类、护理类等项目价格，体现医务人员技术劳务价值，规 范 CT、核磁等医疗服务项目计价说明，降低以物耗为主的项目 价格费用空间。及时落实国家医保局相关价格治理工作安排，先 后落实三批医疗服务价格治理，血栓弹图、肿瘤标志物检验等 21 个项目平均降价幅度 50%，降价空间 2.98 亿元。以服务产出 为目标导向，先后规范调整医疗服务项目价格共 1081 项，新增 医疗服务项目 148 项。同步积极对接落实国家立项指南，已落地 执行口腔种植、辅助生殖、护理等 13 批立项指南，居全国前列。 三是扎实推进医保支付方式改革。积极推进 DRG/DIP 支付方式 改革，2023 年底，我市已实现支付方式改革四个全覆盖，统筹 地区、医疗机构、病种和医保基金覆盖比例分别达到或超过国家 要求的 100%、100%、90%和 70%的目标任务，提前一年完成所 有任务指标。通过改革，实现了住院例均费用、平均住院日同比 下降；药品、高值耗材占比同比下降；病例组合指数（CMI）数 据上涨的改革目标。全市住院患者平均住院日缩短约 1 天，全市 住院次均医疗费用较改革前整体下降 1000 元左右。初步统计， 改革以来，全市住院统筹基金减少支出 30 多亿元。同时，积极 推进多元复合式医保支付方式。配合卫健部门，在全市选择 15 个县开展县域医疗集团医保打包付费管理，选择 298 个病种实行 日间手术管理模式。 （三）医保安全屏障更加牢固。坚决贯彻落实习近平总书记 关于医保基金监管的重要指示批示精神，采取一系列强有力的监 管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是完善监 管体制机制。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不 断完善长效监管机制，制定出台《市医疗保障基金使用监督管理 办法》等政策文件，为规范和加强医保基金使用管理提供了政策 法规依据。二是推进监管方式创新。依托全市智能监控系统，强 化医保基金日常监管，智能监控系统在县级应用率达