XX 县医保局 2025 年工作总结与 2026 年工作 思路 2025 年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局深入贯 彻落实省、市医保局工作部署，始终坚持“以人民为中心”的发 展理念，以改革创新为引擎，以民生保障为根本，统筹推进风险 防控与事业发展，在优化服务、深化改革等方面持续发力，群众 医保获得感显著增强。现将全年工作情况总结如下。 一、抓党建强思想，机关建设再上“新台阶”。 一是深化八项规定学习教育。立足医保民生保障核心职责， 科学制定覆盖全员、靶向明确的学习计划，同步出台医保系统 “廉洁文化教育”系列活动方案，全局聚焦“五个有之”突出问 题，开展专题大讨论、大排查;组织召开涉医亲属集体座谈会， 引导亲属认清利益输送风险，签订《家庭助廉承诺书》，从家庭 端阻断裙带关系滋生;通过集中专题学习、党员发挥先锋模范作 用带头学、廉政基地实境教学、“个人自学打卡+心得交流”等模 式，推动党员干部学深悟透，筑牢守护医保基金安全、维护群众 利益的思想防线。二是高效化解信访矛盾。建立信访稳定常态化 工作机制，每周对来信来访及 12345 工单进行梳理调度，确保群 众诉求及时解决。今年以来，累计处理来信来访、举报投诉和 12345 工单 576 件，通过规范的工作流程和高效的处理机制，实 现办结率 100%，有效维护了群众的合法权益，促进了社会和谐 稳定。三是常态化开展队伍教育培训。以夯实服务保障能力为核 心目标，积极开展丰富多样的学习培训活动;组织业务科室先后 参加省市学习交流，精准借鉴先进经办模式与政策执行经验;同 时，定期举办业务竞赛、岗位练兵活动，以赛促学、以练促能， 全方位拓宽素质提升路径，着力打造业务精通、服务优质的“全 科型”医保干部队伍，为高效推进医保工作提供坚实人才支撑。 二、保基本惠民生，待遇保障彰显“新成效”。 一是全面落实全民参保计划。在全县范围内广泛开展政策宣 讲，形成线上线下结合的医保政策宣传态势。每月调度参保最新 数据，通过“一村一清单”、“四查四比较”，推进基本医保扩面 征缴。截至 10 月底，我县基本医疗保险参保人数 77.88 万人， 其中职工医保参保人数 16.65 万人，净增 5100 人、居民医保参 保人数 61.23 万人，参保结构持续优化，职工医保占比从 2024 年的 20.58%提升至 21.38%。“XX 医惠保 1 号”推广成效显著， 累计投保 10.46 万人，达成率 117.56%，位列全市第一，有效补 充基本医保保障短板。二是稳步提升待遇保障水平。全面贯彻落 实医疗保障待遇清单制度，不断完善“两病”门诊用药保障机制， 进一步提高医疗补助水平和报销比例;城乡居民人均财政补助从 XX 元/人提升到 XX 元/人，县内城镇职工、城乡居民基本医疗 保险政策范围内住院费用报销比例分别为 80.84%、62.91%，有 效减轻了群众的医疗费用负担;加强生育医疗费用保障，实施孕 产妇住院分娩医疗费用财政补助政策，切实保障妇女儿童的健康 权益。同时，动态调整医保目录数据库，确保参保人员能够及 时享受到最新的医保待遇。三是持续巩固脱贫攻坚成果。构建多 重医疗保障体系，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重 保障，持续提升保障效能，创新实施救助对象就医管理模式，出 台《救助对象定诊管理方案》《救助对象实施工作方案》，明确就 医流程、待遇标准和责任分工。今年以来，累计资助 113.74 万 人次困难群众参保，救助支出 XX 万元，实现困难群体“应保尽 保、应助尽助”，为巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴提供坚实 医保支撑。 三、谋创新促规范，深化改革迸发“新动能”。 一是加快紧密型医共体建设。坚持统分结合原则，以精细化 管理推动紧密型医共体发展，年初下发 2025 年医保基金总额预 算指导指标与监测指标，指导各定点医疗机构精准开展收支平衡 管理;组织召开 3 次医保数据公开定向发布大会，推动医保数据 与医疗服务深度融合;积极支持医共体建设，出台《XX 县紧密型 县域医共体医保基金总额预算管理办法》，有力促进医疗服务模 式转变，激发医共体内部协同管理主动性;联合医共体牵头单位 县医院、县中医院，对全县门诊慢性病超时限人员开展动态复评。 今年以来，门诊慢性病减少 2.36 万人次、发生费用下降 XX 万 元、统筹基金下降 XX 万元、救助基金下降 XX 万元，医保基金 使用效能显著提升。二是推动落实带量采购工作。全面贯彻落实 阳光采购政策，积极推动全县 23 家公立医疗机构按时序在省阳 光采购平台规范采购药品和医用耗材。今年以来，组织开展国家、 省集采药品 12 批、医用耗材 14 轮共计 26 批(轮)集中带量采购 工作，集采药品采购总金额为 XX 万元，全县公立医疗机构集采 药品总金额占省平台阳光采购总金额 30%以上。通过带量采购， 降低了药品和医用耗材价格，减轻了群众就医负担。三是全面落 实 DRG 支付方式改革。积极推进 DRG2.0 版本落地实施，推动 医疗机构建立与支付方式改革相适应的内部管理机制，引导医院 主动控制成本、规范诊疗行为;全面打通医保基金即时结算通道， 持续优化提升医保基金支付效能;加强与医疗机构之间的沟通协 商，建立支付方式改革“月告知、季公布、年通报”的长效常态 沟通交流工作机制，主动公布统筹区内支付方式改革进展、医保 基金使用等情况。改革后 DRG 拨付总费用下降 24%、住院人次 下降 16%，呈现双降态势，清单上传率、质控率 100%，病组覆 盖率达 78.87%。 四、出重拳严打击，基金监管构筑“新防线”。 一是常态化开展基金运行分析。建立健全医保基金动态分析 机制，定期不定期对全县医保基金收、支、备、余情况进行全面 核查，实时掌握基金运行态势。对基金分析中发现基金超支或运 行异常定点医疗机构重点判析，进行基金约谈提示，建立健全应 急处置机制，构建风险防控屏障。二是深入推进医保基金管理突 出问题治理。联合公安、市场监管等 7 部门开展医保基金管理突 出问题专项整治，聚焦“生育保险”“追溯码”等群众关切问题， 紧盯线索核查、现场检查、问题整改等关键环节，建立“查处—