在区2026年医疗保障工作暨医保 系统党风廉政工作会议上的讲话 同志们： 今天，我们召开全区2026年医疗保障工作暨医保系统党风廉政工作会议，主要 任务是深入学习贯彻全国、全省医疗保障工作会议精神，全面落实市政府对医保工 作的批示要求，总结回顾2025年工作，安排部署2026年重点任务，纵深推进医保系 统党风廉政建设，动员全区医保战线广大干部职工凝心聚力、担当作为，奋力开创 医疗保障事业高质量发展新局面。 一、肯定成绩、正视不足，切实增强做好医保工作的责任感和紧迫感 2025年，全区医保系统在区委、区政府的坚强领导下，攻坚克难、砥砺前 行，各项工作取得显著成效。 一是参保扩面扎实推进，兜底保障更加有力。全区城乡居民参保达39.83万 人，资助困难群众2.17万人、604.32万元，有效防止了因病致贫、因病返贫现象发 生，筑牢了民生保障底线。 二是基金监管持续强化，监管效能明显提升。累计查实违规使用医保基 金343.36万元，行政处罚及协议处理违约金171.88万元，有力震慑了欺诈骗保行 为，维护了基金安全运行秩序。 三是集采改革深化落实，群众负担显著减轻。药品耗材集采节约费用超1500万 元，切实降低了群众就医购药成本，让改革红利更多更公平惠及人民群众。 四是服务质效不断优化，便民利民成效明显。36项高频事项实现“全市通办”，异 地就医直接结算率稳步提升，群众办事更加便捷高效。 五是支付方式改革稳步推进，医疗行为更加规范。DIP支付方式改革进入实际付 费阶段，覆盖全区91.1%的定点医疗机构，有效促进了医疗机构内涵式发展，住院药 耗占比降低、平均住院床日减少，医保基金使用效率全面提高。 六是智慧医保建设取得突破，信息化水平明显提升。全省统一医保信息平台上 线运行，覆盖全区45万参保人、727家定点医药机构，医保电子凭证、移动支付、“刷 脸”结算等技术广泛应用，医保服务迈入数字化、智能化新阶段。 在肯定成绩的同时，我们也要清醒认识到当前医保工作面临的新形势新挑 战：基金监管要求更加严格，DIP支付方式改革进入深水区，医保基金即时结算全面 推开，基金收支平衡压力增大。全区医保系统要准确把握形势，正视工作中存在的 短板不足，以更大力度推动各项任务落地见效。 二、聚焦重点、精准发力，全面做好2026年医疗保障各项工作 2026年是“十五五”规划的开局之年，也是医保改革向纵深推进的关键之年。我们 要重点抓好五个方面工作。 （一）健全多层次保障体系，筑牢民生安全网 全力推进参保扩面工作。参保是医保制度运行的基础，是群众享受医保待遇的 前提。要把参保扩面作为首要任务来抓，健全完善参保动员机制，聚焦新生儿、学 生儿童、流动人口、困难群众等重点群体，精准施策、分类推进，确保应保尽保、 应参尽参。要充分利用大数据手段，建立未参保人员台账，精准锁定参保对象，开 展“敲门行动”，逐户逐人动员参保。要加强与税务、民政、乡村振兴等部门的数据共 享和协同配合，形成工作合力。 精准落实医疗救助政策。医疗救助是托底保障的制度安排，要严格按照政策规 定，做好困难群众参保资助和医疗救助工作。健全完善防范化解因病返贫致贫长效 机制，加强因病致贫返贫风险监测，对监测预警对象及时落实帮扶措施，坚决守住 不发生规模性返贫底线。要加强与民政、乡村振兴部门的信息比对，确保困难群众 底数清、政策落实准。 完善多层次医疗保障体系。在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框 架下，积极发展商业健康保险，推进与基本医保衔接互补，满足群众多元化医疗保 障需求。加强制度整合和政策协同，推动形成政府主导、社会参与、多层次衔接的 医疗保障体系。 （二）深化“三医”协同改革，激发体制机制活力 全面推进DIP支付方式改革。DIP改革是医保改革的核心任务，要从前期准备、 模拟运行转入实际付费阶段，做好政策的优化完善和落地实施。要建立完善考核机 制，将DIP支付方式改革年度目标、重点任务纳入医疗保障、卫生健康工作督导考核 范围。基于大数据分析，建立对定点医疗机构的绩效评价与考核机制，形成激励约 束机制。要注重数据质量与标准建设，强化数据采集、传输、存储、使用标准和规 范。要建立多方参与的评价与争议处理机制，确保改革平稳有序推进。要加强对医 疗机构的培训指导，提升医务人员业务能力，促进医疗机构提质增效。 深化县域医共体打包付费。按照“总额预付、结余留用、超支分担”的原则，完 善医共体医保基金打包付费机制，激发医共体内部控费增效的内生动力。要加强与 卫生健康部门的协同配合，推动医共体建设与医保支付方式改革有机衔接。 提高集采工作精细化水平。常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，扩大集 采覆盖面，让更多质优价廉的药品耗材惠及群众。要加强集采执行情况监测，确保 中选产品优先采购、优先使用。要完善医保基金与医药企业直接结算机制，减轻企 业资金压力。 （三）筑牢基金安全防线，守护群众“救命钱” 持续深化专项整治。保持打击欺诈骗保高压态势，聚焦骨科、血液净化、心血 管内科等重点领域，聚焦虚假诊疗、虚假购药、虚假住院等典型行为，开展专项整 治行动。要加大查处力度，对欺诈骗保行为零容忍，发现一起、查处一起、曝光一 起，形成强大震慑。要完善部门协同机制，加强与公安、卫健、市场监管等部门的 联动配合，行刑衔接、纪法贯通，形成监管合力。 加强智能监管应用。充分发挥医保基金智能监管子系统作用，实现事前预警、 事中监控、事后审核的全流程监管。要运用大数据分析技术，及时发现异常数据和 违规线索，提高监管的精准性和时效性。要推进智能监管系统与定点医药机构信息 系统的互联互通，实现监管全覆盖、无死角。2026年要实现智能监管子系统对定点 医药机构审核全覆盖，违规数据发现率和问题整改率大幅提升。 严格执行定点医药机构年度准入退出机制。健全定点医药机构准入评估标 准，严格准入程序，确保符合条件的医药机构纳入定点范围。要完善退出机制，对 严重违规、屡教不改的定点医药机构，坚决取消定