在全市安全生产事故调查工作会上的讲话 宁光贤 同志们： 今天，我们在《新安法》即将实施之际召开这次全市 安全生产事故调查工作会议有着特别的意义。刚才，渝北 、巴南和万州三个区县分别在会上作了经验交流。万州区 的发言从事故调查的技术层面，全面阐述了怎样去开展事 故调查；渝北区从如何运用好事故调查的成果，探索和研 究了事故责任追究“六拓展”工作机制；巴南区的发言是怎样 通过事故调查促进企业、行业、政府进一步落实各自的安 全监管责任，从而提升企业本质安全水平，两次提到了修 改技术标准。我认为这三个区县的经验发言准备充分，很 有针对性，各区县回去后，一定要将这三个区县的经验发 言进行学习和讨论，作为贯彻《新安法》的一个重要载体 。安监执法和事故调查是我们安监部门的重要职责，为了 更好的学习、宣传和贯彻《新安法》，我们今天专题召开 了这次事故调查工作会议，借这个机会，我讲三个方面的 意见： 一、发达国家事故调查工作的七点作法 第一，发达国家都要设立独立的事故调查机构。美国 成立了运输安全委员会专门负责交通运输事故调查，从 1974年开始就独立于交通运输部；荷兰成立的事故独立调 查机构，调查的范围包括了交通运输、企业生产、国防、 自然灾害、环境保护和职业健康；独联体的跨国航空委员 会也设立了空中运输事故调查委员会；欧盟专门设立了安 全可靠性和速记协会负责国内事故的调查。11月7日韩国国 会针对4月16日导致304人死亡的“岁月号”沉船事故，专门通 过3个法案，其中一个就是“岁月号”特别法，组织特别调查 委员会开展为期18个月的事故调查，查明事故原因，同时 组建了特别检查小组配合事故调查。这些国家都设立了独 立的调查机构，而且国会还为重特大事故的调查专门立法 。 第二，重视调查事故的科学目标。有两个转变，就是 从事故调查转向安全调查，从单个事件融入系统分析查找 可能的原因，既要调查事故原因，又要查找存在的其他问 题，既要分析事故单位又要分析行业状况，正真做到举一 反三，防治同类事故在行业的重复发生。韩国的《余秉谚 法》，就是11月7日通过的三个法案中一个，这个余秉谚就 是发生“4·16”事故的海运公司的会长，也就是董事长，他涉 嫌成立离岸公司多年，从30多家子公司赚取咨询费、商标 权手续费，这个事故发生以后，余秉谚、韩斌燕逃逸，拒 绝向警方投降，于7月份死亡。实际上这个离岸公司是一个 挂靠公司，靠30多家子公司挂靠，巧立名目收取挂靠费 ，过去韩国的法律是难以剥夺他的这一部分非法所得， 11月7日韩国国会通过的《余秉谚法》就是为类似重大事故 中因为存在非法行为而引发事故的肇事者的非法收益以及 转入他人名下的非法收益予以没收提供法律依据。 第三，技术调查与司法调查相分离。英国是将海事调 查分为安全调查与行政调查，分别由两个机构来执行。我 国的事故调查报告的性质具有真实性、证据性、建议性、 不可复议性和诉讼性，事故调查报告它是一个原始材料 ，全面反映事故的真实情况。最高人民法院2011年规定 ，结合其它证据可以作为责任认定的证据，也就是事故报 告可以结合其他证据作为刑事责任认定的证据。但是，报 告提出的结论性意见是一个指导性意见，需要权力机关来 认定。同时提交报告的调查组不是一个行政主体，调查报 告不具备独立完整、直接执行的法律效力和行政约束，因 而调查报告不属于法定的行政复议和行政诉讼的受案范围 。二战以来，美国、加拿大、英国等国家都成立了独立的 调查机构，提出了将技术调查与司法调查相分离的事故调 查机制，我国现在也基本上是这个样子，我们的检察院、 公安局参与了事故调查，但司法调查部分他们是独立的 ，我们实际上主要是负责技术调查。11月4日，山东省青岛 市黄岛区人民法院安全生产法庭正式揭牌成立，他的成立 旨在处理安全生产矛盾纠纷的法制化解决，建立司法提前 介入安全生产隐患排查整治工作的机制，这是我们进一步 强化司法调查的一个重要的信号，虽然他只是在一个区里 挂一个安全生产法庭，但我觉得是一个很重要的标志。 第四，重视法律支持和依据。1974年，美国颁布了独 立调查法案，瑞典1991年颁布了事故调查法律， 11月7日 ，韩国国会也颁布了《岁月号特别法》。2007年4月9日 ，我国国务院493号令颁布了《生产安全事故报告和调查处 理条例》，为我们开展事故调查提供了充分的法律依据 ，它是一个法律的行为。因此，我们的事故调查组实际上 是由政府或者是政府委托授权组成的专门负责事故调查的 工作机构，它的性质具有法定性、临时性、专业性、建设 性。所谓法定性就是事故调查组是一个法定机构，代表有 关政府履行事故调查的职责，有关单位或人员必须支持与 配合。临时性就是他的任务很单一，它是就某一个事故调 查而成立的临时调查组，而不是一个事故调查组成立以后 ，所有的事故都由他来调查。专业性和建设性是体现在事 故调查报告的决定权在有关政府，而不在事故调查组本身 ，提出的调查报告或者说作出的结论，有关政府它有同意 、不同意或者进行修改的权利，你没有反对的权利。因此 ，事故调查组它本身具有统一性、权威性、法律性。事故 调查组的体制是组长负责制，而不是民主集中制。 第五，事故调查周期长。刚才讲的韩国“岁月号”沉船事 故，4月16日发生事故，到今年11月7日国会立法已经过了 8个月，事故调查还在进行，而韩国国会规定的调查时间是 18个月，所以国外事故调查的周期长是比较普遍的现象。 1988年发生的洛克比空难，一直到1998年才结束，整整花 了10年。日本富士山县列车出轨事故2005年发生，事故调 查也花了2年多时间；1998年德国发生了轨道交通事故，调 查和审判也花了5年多。事故调查的周期长与这些国家事故 调查所确定的目标有很大的关系，也与安全生产的技术水 平有关。如果在发展中国家，就像我们国家事故高发的情 况下，花这么长的时间来进行事故调查，显然不利于遏制 事故的高发频发态势，我国目前采取规定调查时间这种事 故调查方法是有原因的。 第六，强调管理机构、技术机构的支撑。事故调查是 专业性很强的技术工作，有时需要聘请专家，但我们的调 查人员至少应该听得懂，理解得了，不能全依靠专家，如 果对技术环节及技术管理一点不了解，沟通可能就存在困 难，判断可能失误，甚至造成天壤之别。而且我们事故调 查组要主导调查的方向，举一反三的发现问题，这就对我 们组织事故调查提出了很高的要求，像刚才巴南区发言讲 到的要发现设备设计标准的缺陷，这显然要求我们参与事 故调查的专家水平要高，不只是对设计的利用，而且对设 备的设计有很深刻的了解。我们的专家这么多，分散在社 会各个阶层，我们聘请的专家水平同时也代表我们组织专 家的能力。我们开展事故调查时，通过对事故的初步分析 、初步研判，我们该组织哪些专业的专家，在这些专业里 面该聘请哪些专长的专家来进行调查，体现了我们组织专 家组、组织技术组的能力。有时我们有这个愿望，但能不 能实现这个目标，那就和我们自己的水平有关系。所以 ，国外事故调查工作要强调管理机构、技术机构的支撑。 第七，注重事故信息的积累和分析。目前，我们正处 于产业的转型期，先进技术与传统工艺、现代企业与家庭 作坊共存，仍然处于事故的易发期。发达国家十分重视事 故信息的积累和分析，把一个事故作为活生生的教材运用 得非常好。我们在事故信息积累和分析方面，猴子搬包谷 ，调查完一个就扔一个，很少去分析。说实话，包括市安 监局，应该说我们每一年调查几十起案子，几年下来就有 几百起案子，这几百起案子是蕴藏很多信息的，比如说事 故形势的研判。预判12月份事故发生的频率怎么样，靠的 是什么？不是靠算命先生，也不是靠打卦，也不是靠抽签 ，靠的就是事故信息，如果我们把这个事故信息预测得好 ，那么我们就知道哪些行业的事故概率，哪些企业的事故 概率，什么时间会发生事故的概率，我们也就知道我们的 工作重点了。如果我们把一个行业的事故累积起来，我们 就容易知道哪些是容易发生大事故的，哪些是容易发生小 事故，哪些地方受伤多死亡少，哪些地方是受伤少，一出 事就死人，还有的地方是从来不出事，一出事就出大事。 通过这个信息的积累和分析，企业可以对照他们的设备去 查找设备工艺的缺陷，培训教育可以有针对性的解决我们 知识性的缺失，管理可以去发现我们制度性的漏洞。可目 前我们对事故信息关心不多，分析得不够，研究得少，运 用得不充分，一方面是受我们传统文化的影响，认为事故 就是伤疤，揭别人的伤疤是不厚道的；另外一个方面也存 在急功近利的思想，静下心来做理论分析研究的人确实少 了。其实事故是最丰富、最深度的教材，搞事故调查的人 员是最适合做安全理论研究，因为安全理论所运用的素材 就是事故，这是最接近事情原因的材料，你用的是事故信 息，而不是你的推断，也不是你实验室的那些东西，最接 近事情的真相。事故它是必然性和偶然性的结合，安全工 程和安全理论，也是一种综合性学科、边缘学科等多学科 的综合。由其他专业人员来做安全理论的研究，他用常规 的理论、常态的思维，常规的理论是解决不了安全问题的 ，只有我们做事故调查的人员最适合搞事故信息的积累和 分析，因为你不是常规思维，你不是用常态理论，你是用 事实在分析，你最适合做安全理论的研究。 总之，从国外的事故调查的起点出发，我觉得有三个 方面的结论。第一个是国外的做法是事故调查理论的创新 。传统的事故调查理论坚持责任导向，就事论事，找到原 因，澄清责任，严管重罚，问责于人，这是传统责任导向 理论的特点，它多运用在事故多发高发的时期，事故频发 。社会压力大，政府随时都面临着因为经常发生事故，随 时都可能因为事故领导人被责任追究这样一种高压下，采 用快刀斩乱麻的方式，赶快给老百姓一个交代。现在发达 国家它采用的是原因导向，它系统性的分析问题，整体性 改善安全，避免同类事故重复发生。通过从事故调查转向 安全调查，从单个事件转向系统分析，具体事件只是一个 导火绳，只是一个引爆点，通过这种转变从而达到促进企 业管理创新、政府产业政策调整、监管制度完善和科学技 术进步四大目标。因此一个事故的调查，会长远的影响一 个产业，影响一个制度，甚至影响一个国家的政策，这样 的事故调查理论真正的抓住了事故调查的机遇，迎接事故 发生的挑战，真正的把一件坏事变好事。大家都知道日本 福岛核电站发生了一起核泄漏事故，这起事故已经发生了 好多年了，事故还在调查处理当中，这是继乌克兰切尔诺 贝利核电站泄露事故后的又一次大的核泄漏事故，在日本 、欧洲引起了对核电安全的严重关切，很多国家包括中国 都暂时停止了核电站的审批。德国已经制定了淘汰核电站 的计划，直接推动了太阳能、风能发电，以及其他更安全 、更环保、可再生能源产业的发展，以至于光伏产业投资 过热，欧洲、美国发起了对中国光伏产品的反倾销，这起 事故影响就有如此之大。我觉得这是第一点，是事故理论 从责任导向向原因导向的转变的结果。第二个结论是，正 因为有了第一个结论，所以在发达国家虽然事故很少，但 也不是没有事故，但是它们有一个特点就是很少有同类事 故重复发生，也很少有同一个企业连续发生事故。相比之 下，我们基本上就是这样的，同一个企业连续发生事故 ，安全的周期比较短，同类事故重复发生，悲剧不断地重 演。今天发生在这个企业，明天发生在那个企业。大家看 ，全世界安全文化管理的标杆企业杜邦公司，他是生产炸 药的，最近发生一起甲硫酸泄露，造成4人死亡，但杜邦公 司已经30年没有发生过死亡事故了，他的安全周期很长 ，一般不会同类事故重复发生，这是国外的情况。我觉得 我们同类事故重复发生，其背后是一系列小事故没有引起 重视，不只是重伤以下事故未调查，死亡事故也被隐瞒 ，调查也不充分、不全面、不彻底，吸取教训不深刻、不 系统、不持久，我觉得这是第二个结论。第三个结论是 ，安全问题在任何一个国家都是一个复杂的问题，它既有 发展阶段的问题，也就是生产力水平决定了安全水平；也 有文化背景不同，生命观念就不同。同时也有安全素质问 题，无知无畏，不懂得这个危险就感觉不到危险。因此 ，我们目前还不能照搬发达国家这种单纯的原因导向，用 较长的调查周期去调查事故，我们还需要快刀斩乱麻给广 大人民群众一个交代。也不能单纯的用发展阶段、生产力 水平、安全素质等来掩盖我们事故调查方式的缺陷。从生 产的水平来讲印度比我们差很多，印度今年的人均GDP大概 1000多美元，我们6000多美元，我们大概是他们的4倍，但 是，我们今年煤矿百万吨死亡率是0.25%，去年是0.35%。 但是印度在 3 0年前他的煤矿百万吨死亡率就降到了 0.1%，这说明生产力水平还是掩盖不了我们事故调查的理 论方法以及监管方式的不足，还需要更新，需要学习别人 的先进经验。 二、重庆近几年事故调查工作取得的六大进步 第一，更加重视从立法上来规范执法。刚才万州区介 绍的多方调查取证，还原事故真相，我觉得他们这种做法 就是很规范的做法。但是我们也存在不规范的行为，比如 ，按照事故调查的条例规定，事故调查权在政府，政府行 使事故调查的权利有三种方式，一种方式是直接组织调查 组进行调查；第二种方式是授权有关部门组成调查组进行 调查，比如我们重庆是授权安监局组织调查组进行调查 ；第三种方式是委托有关单位进行调查，实际上就是指委 托没有事故调查权利的事故单位自行调查。它指的是一般 事故，就是死亡在3人以下、重伤在10人以下、损失在 1000万以下的这种事故可以委托事故单位进行调查。也就 轻伤也要调查，没有受伤的，没有事故损失的也要调查 ，而且调查权也在政府。实际上除了死亡1人以上的和损失 比较大的重伤事故，轻伤事故基本上没有调查，也没有委 托事故发生单位进行调查，放弃了调查权。其实安全监管 这个权利和其他权利是不一样的，其它权利我可以用，也 可以不用，用是合法，不用也不违法。而监督权是一种责 任，你进行了监督是尽了责任，没有监督实际上是失职。 第二，更加重视事故原因的调查。刚才，万州的同志 发言中提到了还原事故真相，我认为是由责任导向开始向 原因导向转变。过去我们的事故调查犹如我们有的同志说 的，只要你发生事故，管理不到位和教育培训不到位是肯 定存在的，如果到位了，为何会死人呢？找个管理不到位 的理由罚款就算调查完了。但是我们的事故调查现在发生 了很大变化，更加重视查清事故真正的、具体的原因。比 如说巴南区“12·19”事故，有的专家说是车子先将桥墩撞垮 ，才发生坍塌，有的专家说是混凝土先坍塌，后将车子掩 埋在里面，意见不统一，后来我们通过工地旁边的一个监 控视频才还原了事故发生的真正原因。 第三，更加重视举一反三查问题。事故调查不单纯是 就事论事，既要查清事故发生的直接原因，又要查清事故 单位存在的其他问题。比如今年5月5日发生的渝广高速华 蓥山隧道垮塌事故，在事故调查当中，我们既查清了垮塌 死亡3人事故的直接原因，又排查了该工程复杂的地质条件 、多种水患威胁、严重瓦斯风险；既查了事故现场管理的 缺陷，又查了企业主体责任体系不健全，机制不完善的问 题；既调查了施工单位，又调查了监理单位，还调查了业 主单位存在的问题；既提交了事故调查报告，又提交了专 家诊断意见书，赢得了有关企业和监管部门的好评，充分 发挥了专家团队的专业技术指导作用。刚才巴南区发言当 中也讲到这个方面，不单是查事故原因，还要查技术标准 的缺陷，作业规范的缺陷，既要查现场管理，又要查主体 责任的落实，比如说专业人员的配备，技术、生产、安全 机构的设立，促进企业完善管理制度、健全管理机构，落 实主体责任。 第四，更加重视吸取事故教训。中粮集团江津公司 2012年发生一爆炸事故，造成3人死亡。事故调查后，我们 又对该企业事故整改进行督察回访，督促企业吸取事故教 训，落实整改意见。目前，这个企业可以说焕然一新，从 制度、从管理、从措施等方面有一个质的提高。巴南区“执 法与服务并举安全与发展共赢”的做法也都是这个方面的真 实写照。 第五，更加重视合理合法尽职免责。我们在事故调查 当中，也会遇到企业在管理方面没有发现问题，也没有对 事故进行处