中小学生健康情况登记卡（学校）
学校 班级 姓名 性别年龄
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“是
”或者
“否
”若填
“是
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写详细
地址和
人员信
息
家长
签字今天你是否有以下症状
：
①发热
（≥37.3℃
）
②干咳
③乏力（精
神差）
④鼻塞
⑤流鼻涕
⑥腹泻
⑦呼吸困难
⑧无上述症
状
今天共同生
活人员是否
有以下症状
：
① 发 热
（≥37.3℃
）
②干咳
