大亚湾开发区西区街道“8·5”事故调查报告 2021年10月13日 2021年8月5日，大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠 州）有限公司所属环旭电子厂房1#厂房2楼工艺管道安装作 业区发生一起1人死亡事故，直接经济损失人民币130万元 。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 第493号)的有关规定，区管委会立即成立了大亚湾开发区西 区街道环荣电子（惠州）有限公司“8·5”事故调查组（以下 简称“调查组”）。调查组由区安委办副主任、区安监分局副 局长杜海斌任调查组组长，成员由区纪检监察机关、区群 团工作部、区公安局、区安监分局、区住建局、区人社局 、西区街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。 调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例 》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故 现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析 、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发 生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下： 调查认定，大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州 ）有限公司“8·5”事故是一起一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）项目基本情况 环旭电子项目地点位于惠州市大亚湾经济技术开发区 西区，新荷大道与新兴二路交汇处，建设规模为 122721.88㎡；该项目是由环荣电子（惠州）有限公司投资 建设，龙海建设集团有限公司负责主体工程施工，中国电 子系统工程第四建设有限公司负责工艺管道安装工程并发 包给邢台新辉建筑工程有限公司。 （二）相关单位基本情况 1.投资建设单位：环荣电子（惠州）有限公司（以下简 称“环荣电子公司”）；类型：有限责任公司（非自然人投资 或控股的法人独资）；住所：惠州大亚湾西区新荷大道 ，法定代表人：林岳明；注册资本：人民币捌亿元；经营 范围：研发设计及生产经营新型电子元器件等；统一社会 信用代码：91441300MAXXXXXX1W。 2.土建工程施工单位：龙海建设集团有限公司；类型 ：有限责任公司；住所：溧阳市天目湖镇溪缘东路2号；法 定代表人：周瑜；注册资本：30200万元整；经营范围：承 接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业 务等；统一社会信用代码：913204817XXXXXX73X。 3.工艺管道安装工程承包单位：中国电子系统工程第四 建设有限公司（以下简称“中电四公司”）；类型：其他有限 责任公司；住所：河北省石家庄市新华区合作路285号；法 定代表人：万铜良；注册资本：壹亿零壹佰贰拾伍拾万整 ；经营范围：建设工程的总承包、专业承包、设计、施工 、咨询，压力管道设计、安装等；统一社会信用代码 ：911300001XXXXXX377。 4.工艺管道安装单位：邢台新辉建筑工程有限公司（以 下简称“邢台新辉公司”）；类型：有限责任公司（自然人独 资）；法定代表人：孙强；住所：河北省邢台市桥东区新 兴东大街223-2号；注册资本：叁佰万元整；经营范围：建 筑劳务分包、建筑工程机械与设备经验租赁，管道和设备 安装等；统一社会信用代码：91130502MXXXXXXP9A。 （三）工程施工基本情况 环旭电子项目于2020年1月16日取得《建设工程规划许 可证》，于2020年6月30日取得《建筑工程施工许可证》 ；2021年5月，环荣电子公司与中电四公司签订《施工合同 》，双方协定环旭电子项目工艺管道安装工程采用总价承 包形式，工程款总价为人民币965658.56元，并约定了安全 生产管理相关内容；当月，中电四公司将该工艺管道安装 工程发包给邢台新辉公司并签订了《环旭电子项目工艺管 道安装工程施工合同》，工程款总价为人民币451754.07元 ，并约定了安全生产管理相关内容。 （四）死者基本信息 罗以铜，男，汉族，1968年2月13日出生，身份证号 ：4428301968XXXXXX13，系邢台新辉公司的管道安装工 人。 二、现场勘查情况 （一）事故位置 经现场勘查，事故发生在西区环荣电子1#厂房2楼西南 角，楼地面有一台剪叉升降式高空作业平台（简称升降作 业平台），距西侧墙面约1.48米、南侧墙面8.00米，平台上 有一副安全带和一顶黄色安全帽；升降作业平台正上方的 工艺管道距地面约3.30米。 （二）高空作业平台情况 经查现场勘查和查阅资料，该升降作业平台为中联重 科股份有限公司高空作业机械公司于2021年5月生产，品牌 ：中联牌，产品型号：ZS0607HD-Li，收起时整机高2.20米 、宽0.76米、长1.85米、平台距地高度1.05米，防护栏杆高 度1.10米，工作时最大高度7.87米、最大平台高度5.80米。 经现场测试其紧急按钮、操作手柄和起升功能无异常。 （三）当事人被发现时情况 经现场勘查和调查询问，当事人被发现时，升降作业 平台处于升起状态，当事人脖子卡在升降作业平台左侧防 护栏杆和正上方的工艺管道之间（见附图2），头部面向北 侧、右胳膊扬起，右手呈把握操作手柄状态；当事人身上 佩戴有安全带、安全帽，现场无血迹。 三、事故经过、应急救援和善后处置情况 （一）事故发生的经过 2021年8月5日上午7时左右，现场开完班前安全例会后 ，当事人罗以铜和邢台新辉公司同班组工人田海涛到1#厂 房2楼生产区安装氮气传输不锈钢管道，当事人罗以铜操作 升降作业平台，进行紧固钢管U型卡扣螺丝和管道上面包装 材料的修复及拆除等工作，田海涛在地面递送材料等。 8月5日上午10时20分左右，当事人罗以铜和田海涛作 业至2楼西南角距离西侧墙面约1.48米、南侧墙面8.00米区 域，同班组工人田海涛去2楼拐角处取钢尺和水平仪，当事 人罗以铜留在升降作业平台上。田海涛随后返回作业区 ，呼叫当事人罗以铜未得到回应，看到他已被升降作业平 台防护栏杆夹在氮气传输管下方，头部面向北侧、右胳膊 扬起，手搭在作业台的操作手柄上。田海涛立即到作业台 上按下紧急按钮降下平台，并大声呼叫求助，班组带班冯 英俊等人应声立即赶到后把罗以铜抬到地面，并拨打 120，当事人罗以铜被送医抢救无效后死亡。 根据现场勘查、调查询问和大亚湾经济技术开发区公 安司法鉴定中心出具的《西区“2021·8·5”罗以铜死亡案现场 勘查及尸体检验情况说明》“下颏部至颈前部有二处平行的 条状挤压痕”“死者双眼睑多处散在出血点，为机械性窒息的 征象”，调查组认定当事人罗以铜脖颈被防护栏杆和工艺管 道挤压窒息，导致死亡。 （二）应急救援情况 2021年8月5日12:30，区110指挥中心报告：上午 10:00左右，一男子（罗某，1968年生，汉族，广东省罗定 市人）在西区龙山三路环荣电子（惠州）有限公司作业过 程中受伤，经送惠阳三和医院抢救无效死亡。区总值班室 立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调 度区住建局、安监分局和西区街道办等单位赶赴现场处置 。 （三）应急处置评估情况 经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅 ，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效 。 （四）事故的善后处置情况 目前，善后处置工作已处理完毕。 （五）事故造成的直接经济损失 事故造成1人死亡，直接经济损失人民币130万元。 四、事故原因 （一）直接原因 当事人罗以铜违规操作升降作业平台，导致其脖颈被 防护栏杆和工艺管道挤压窒息，经抢救无效死亡，是此次 事故的直接原因。 （二）间接原因 1.当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足 ，未能辨识出作业平台起升过程中，防护栏杆与上方障碍 物（工艺管道）形成可能挤压伤害的危险；未检查确认周 边环境，违规操作升降作业平台进行起升作业。 2.邢台新辉公司安全生产教育和培训不到位，导致当事 人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能掌 握其岗位安全操作技能；在使用升降作业平台时和进行高 空移动时，未安排专人进行监护。 五、相关部门的监管情况 根据大亚湾区住房和规划建设局“三定方案”，区住建局 是环旭电子项目的行业监管部门，直属事业单位惠州大亚 湾经济技术开发区工程建设安全监督站，负责对工程项目 进行施工安全前提条件审查;负责建设工程安全和文明施工 的指导、协调、监督、管理。 经核查，2020年6月30日区住建局核发“环旭电子”厂房 建设项目的《建筑工程施工许可证》，2020年8月12日，区 住建局安监站委派安全监督组在“环旭电子”项目部会议室召 开了“环旭电子”项目安全监督计划交底会；同时根据项目的 实际情况确定了《工程建设安全监督计划书》，计划对该 项目各阶段监督检查频次共7次。从6月30日至2021年8月 5日，区住建局安监站根据安全监督计划及现场实际情况对 项目现场安全、起重机械设备、消防等安全生产和文明施 工情况开展了检查，共监督检查了12次，发出各项限期整 改通知书16份、巡查记录4份，并有对发现的安全隐患问题 进行闭环管理。 调查组认定区住建局相关人员履职到位。  六、事故的性质 经调查组调查，认定该起事故是一起一般生产安全责 任事故。 七、事故的责任认定和处理建议 （一）事故责任单位认定和处理建议 邢台新辉公司安全生产教育和培训不到位，导致当事 人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能掌 握其岗位安全操作技能；在使用升降作业平台时和进行高 空移动时，未安排专人进行监护。对事故的发生负有责任 。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发 区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行 处理。 （二）事故责任人员认定及处理建议 1.罗以铜，男，53岁，是邢台新辉公司管道安装工人。 安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能辨识出作业 平台起升过程中，防护栏杆与上方障碍物（工艺管道）形 成可能挤压伤害的危险；未检查确认周边环境，违规操作 升降作业平台进行起升作业。对事故的发生负有直接责任 ，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 2.霍彬彬，男，36岁，邢台新辉公司项目负责人，全面 负责环旭电子管道安全项目工作。督促检查本单位安全生 产工作不到位，未能及时检查发现当事人罗以铜违规操作 升降作业平台进行起升作业；组织实施本单位安全生产教 育和培训不到位；对事故的发生负有责任。建议由惠州市 安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对 其存在的安全生产违法行为依法进行处理。 八、事故防范措施 （一）邢台新辉公司 为深刻汲取此次事故教训，邢台新辉公司一是要加强 对工人的安全生产教育培训和技术交底，提高作业人员安 全风险辨识能力和安全防范意识，杜绝违章作业行为；二 是加强对现场危险作业的监护管理，加大对现场作业安全 检查力度，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 （二）中电四公司 中电四公司加强对新入场工作人员三级安全教育培训 和技术交底，加强对分包公司安全生产工作的督查检查。 （三）区住建局 一是要将此次事故向区内在建的项目施工单位进行通 报，督促相关单位深刻吸取事故教训；二是要加强监督检 查，督促建设单位、施工单位和承包方切实履行各自的安 全生产管理职责，落实企业安全生产主体责任。 大姚县“5·08”较大道路交通事故调查报告 2021年10月21日 2021年5月8日10时许，楚雄州大姚县桂花镇大村村委 会尼赤黑与衣博拉村交叉路口发生一起单方翻车致3人死亡 （2人当场死亡、1人受伤送医院抢救无效死亡）车辆损毁 的道路交通事故。 事故发生后，州委、州人民政府，省公安厅交警总队 高度重视，对事故处置工作作出批示。州委书记杨斌批示 ：近期，交通事故屡发，各级各部门要深刻汲取教训，采 取有力措施，扛牢压实安全工作政治责任，守牢“八条底线 ”。州政府要及时对道路交通、森林防火等安全风险隐患全 面大排查大排除工作进行再安排再部署再推动再落实，确 保人民群众生命财产安全，确保社会和谐稳定。时任州委 副书记、州长迟中华批示：大姚县要高度重视，全力救治 伤员，做好心理疏导，查明事故原因，积极稳妥做好遇难 者家属安抚和善后工作，正确引导社会舆论，确保社会大 局和谐稳定。道路交通安全主管部门要加大对全州道路交 通安全隐患排查和整治工作力度，强化道路巡查监管。各 县市要举一反三，深刻吸取教训，坚决杜绝此类事故的发 生，最大限度保障人民群众生命财产安全。州人大常委会 副主任陆积峰批示：请大姚县卫生健康局、县应急局组织 力量全力救治伤者，县公安局做好现场处置和事故调查认 定，请桂花镇迅速联系死者家属，妥善做好死者善后工作 。全县各乡镇、县级各部门要举一反三，以对人民生命财 产高度负责的态度，认真开展安全隐患排查，及时消除安 全隐患，确保社会大局和谐稳定。时任副州长、州公安局 局长徐云批示：一是迅速抢救伤员，防止发生新的人员伤 亡，与党委政府相关职能部门共同做好死者善后；二是交 警支队要第一时间派员赴大姚县指导事故调查处置工作 ，迅速查明事故原因；三是按照“三同步”工作机制开展好相 关工作；四是要会同有关部门加强安全隐患排查，强化源 头管控，有效防止类似情况发生。省公安厅交警总队总队 长周铋禄批示：一是请楚雄支队妥善处理好善后；二是查 明事故原因；三是做好舆情管控；四是举一反三，强化路 面管理，杜绝类似事故发生。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省安 全生产条例》等有关法律法规规定，2021年5月19日，楚雄 州人民政府成立了由州应急局、州公安局交警支队、州交 通运输局、州总工会、大姚县人民政府等有关部门和单位 负责同志参加的大姚县“5·08”较大道路交通事故调查组（以 下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。 “事故调查组”按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规 、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证 、检测鉴定查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露出 的突出问题，提出了事故防范和整改措施。调查情况如下 ： 一、基本情况 （一）事故车辆基本情况 事故车辆为云E9M2XX号五菱牌LZW1XXXSTW型轻型 栏板汽车，该车行驶证登记所有人为云南省楚雄州永仁县 宜就镇宜就村委会立格簸组XX号的李某泽，车辆使用性质 为非营运，该车初次登记日期2020年11月23日，检验有效 期至2021年11月30日，驾驶室核定载人数5人，核定载质量 613千克，在中国平安财产保险股份有限公司云南分公司投 保，保险有效期至2021年11月15日。 （二）事故车辆驾驶人基本情况 李某泽，男，汉族，1988年12月12日出生，农民，居 民身份证号码532327198812120XXX，户籍所在地云南省楚 雄州永仁县宜就镇宜就村委会立格簸组XX号。2009年10月 5日取得“E”类机动车驾驶证，2016年6月15日新增准驾车型 为C1E，档案编号532311314XXX，事故发生时驾驶云 E9MXXX号轻型栏板汽车，在此次道路交通事故中死亡。 近三年的相关违法信息：2019年7月30日因驾驶二轮摩 托车未戴头盔，被处罚50元记2分；2020年6月1日因在永仁 县城区违停，被处罚50元罚款；2020年7月2日在永景线 94公里处因机动车未按规定申领检验合格标志，被处罚 100元罚款；2020年7月29日在张孟线K2694+500m处因驾驶 二轮摩托车未戴安全头盔，被处罚50元记2分；2021年2月 22日在昆明市因机动车违反指示标志，被处罚150元记3分 。未查询到李某泽近三年的相关事故信息。 二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况 （一）事故发生经过 2021年5月8日，李某泽驾驶云E9MXXX号轻型栏板汽 车，驾驶室内乘载樊某、李某某，货箱内载土豆，由楚雄 州大姚县桂花镇大村村委会尼赤黑村行驶往衣博拉村。当 日10时许，车辆行驶至大村、尼赤黑村、衣博拉村“Y”型交 叉路口处，在下坡左转弯过程中驶离路面，翻下道路东侧 100米深的山箐中，造成乘车人樊某、李某某当场死亡，驾 驶人李某泽受伤送大姚县人民医院抢救无效于当日18时 20分死亡，车辆损毁的道路交通事故。 （二）应急处置情况 2021年5月8日10时01分，楚雄州大姚县桂花镇大村村 委会尼赤黑村村民周某某电话向大姚县公安局110接警中心 报称：“其路过尼赤黑村的时候，看见一辆小货车翻下公路 ，伤亡情况不清，请出警处置”。大姚县公安局指挥中心接 报警后，立即指令桂花派出所及县交警大队出警处置。 10时50分许，桂花镇镇长带领民警、辅警及桂花卫生院医 护人员到达现场，经初步核实，该车驾乘人员全部随车辆 翻入山箐中。随后桂花镇镇长立即向桂花镇党委书记进行 汇报并组织人员开展救援及事故现场保护。桂花镇党委书 记立即带领桂花镇相关部门人员到达现场组织开展救援工 作，并向县委副书记、县长，县人民政府副县长、县公安 局局长报告。县人民政府常务副县长受县长的指派立即带 领县应急局、县民政局等相关部门领导赶往事故现场组织 指挥现场处置工作。县人民政府副县长、县公安局局长接 报后，立即组织县应急局、县人民医院、县消防救援大队 、县公安局相关部门赶往现场开展救援工作及事故现场勘 查工作。县公安局交警大队接到110指令后，交警大队事故 中队长带领民警及辅警立即赶往现场。州公安局交警支队 接到警情报告后，支队长指派副支队长带领事故科、农指 科民警赶往大姚县协调相关救援工作及指导现场处置工作 。州应急局接报后，副处级领导、科长立即赶赴大姚县指 导开展工作。 当日11时13分许，搜救人员在山箐中寻找到翻入山箐 的云E9MXXX号轻型栏板汽车，并在该车驾驶室左侧车门 旁的草丛中发现一名伤者。11时18分许，搜救人员在草丛 中发现一名女性，医务人员确认已死亡。11时20分许，搜 救人员在草丛发现另一名男性，医务人员确认已死亡。桂 花镇卫生院医护人员将伤者送至大姚县人民医院救治。 18时20分许，伤者李某泽因伤势过重，在大姚县人民医院 抢救无效死亡。 大姚县人民政府接报后，立即启动应急预案，成立由 县长为组长的“5·08”道路交通事故处置工作领导小组，全面 指挥、协调“5·08”道路交通事故的现场救援、医疗救援、事 故现场调查和善后处理工作。 三、现场勘查和鉴定、认定情况 （一）事故现场道路情况 事故现场位于楚雄州大姚县桂花镇大村村委会尼赤黑 村与衣博拉村交叉路口，该路口为“Y”型平交路口，南至大 村，北至尼赤黑村，东北岔至衣博拉村，道路西侧为山体 ，东侧为山箐。事故路段道路为干燥水泥路面，尼赤黑至 大村水泥路面宽3.5米，“Y”型路口最宽处为5.5米，岔往衣 博拉村水泥路面宽3米。事故路段大村至衣博拉村方向道路 为下坡，坡比-3%；尼赤黑村至大村方向道路为下坡，坡比 -6%；尼赤黑左转往衣博拉村道路弯道半径1.61米，属急弯 、陡坡道路，未设置道路安全防护设施。 经调查，赤黑村与衣博拉村交叉路口路段是2018年扶 贫整村推进项目进行路面硬化，硬化时没有建设道路安全 防护设施，施工方是大姚博业建筑工程有限公司，业主方 是大姚县桂花镇人民政府，硬化资金来源扶贫资金。事故 路段属于雷团线，2019年路网降级为县道，大姚县交通运 输局下拨养护补助资金到大姚县桂花镇人民政府，由大姚 县桂花镇人民政府负责做好道路的管理养护和安全管理工 作。 经现场勘查，事故现场地面留有两条制动印。一条长 1.6米，另一条长1.2米，经勘查比对，一条系事故车辆左侧 后轮在制动过程中与水泥地面摩擦所留，另一条系事故车 辆右侧后轮在制动过程中与水泥地面摩擦所留。 （二）事故车辆痕迹 云E9MXXX号汽车货箱栏板与车辆分离，整个驾驶室 因翻滚变形损坏，驾驶室及货箱内沾附大量泥土，排除与 其他车辆发生接触。 （三）检验鉴定情况 1.驾驶人血液中乙醇含量检验情况：楚雄锦润司法鉴定 中心[2021]毒检鉴字第0584号鉴定意见：李某泽血样经定性 分析检出乙醇成份，定量分析乙醇含量为 16.63mg/100ml（乙醇/血）。 2.事故车辆技术检验鉴定情况：楚雄锦润司法鉴定中心 〔2021〕车鉴字第419号鉴定意见：①该车发生事故时的转 向系功能有效，主要性能符合相关规定；②该车发生事故 时的制动系功能有效，主要性能符合相关规定；③经分析 ，该车发生事故时的车速不能计算；④经检查，该车未发 现导致此次事故的突发性机械故障存在。 3.尸体检验鉴定情况：大姚县公安司法鉴定中心对3具 尸体进行检验鉴定：李某泽系颅脑损伤并内脏损伤死亡 ；李某某系颅脑损伤死亡；樊某系颅脑损伤并内脏损伤死 亡。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员死亡情况：3人死亡（2人当场死亡、1人受 伤送医院抢救无效死亡）。 （二）直接经济损失：4万元。 五、事故原因和性质 （一）事故直接原因 李某泽驾驶车辆在农村道路上行驶，通过陡坡急弯路 段时对道路状况观察不周，估计不足，在左转弯过程中操 作不当，车辆驶离路面翻坠于山箐中，是造成此次事故的 直接原因。 （二）事故间接原因 1.大姚县桂花镇大村村委会未认真落实《桂花镇道路运 输安全专项整治三年行动实施方案》，对辖区道路安全风 险隐患排查不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期 存在，对辖区道路安全管理不到位。 2.大姚县桂花镇人民政府未认真落实《大姚县农村公路 管理养护体制改革方案》，对辖区道路安全风险隐患排查 整治不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期存在未 进行治理，履行辖区内道路管理养护和安全管理工作职责 不到位。 3.大姚县公安局桂花镇派出所干警被抽调到州、县开展 临时工作情况严重，道路交通安全管理力量薄弱，履行道 路交通安全管理职责不力，对辖区道路交通安全管控不到 位。 （三）其他存在的问题 1.大姚县公安局交警大队对大姚县公安局桂花镇派出所 道路交通安全监管力量薄弱，履行道路交通安全管理职责 不力情况督促指导不到位。 2.大姚县公安局对大姚县公安局桂花镇派出所干警被抽 调到州、县开展临时工作，道路交通安全监管力量薄弱 ，履行道路交通安全管理职责不力情况督促指导不到位。 大姚县公安局桂花镇派出所负责道路交通安全监管的副所 长从2018年至今被抽调到县公安局扫黑办工作。一名民警 2021年2月被抽调到普洱援边，现在州公安局参与专案办理 ，造成大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全监管力量 薄弱。 3.大姚县交通运输局未严格按照《云南省农村公路条例 》规定，督促指导大姚县桂花镇人民政府做好农村公路管 理养护工作。 4.大姚县人民政府督促负有道路交通安全管理职责的部 门履行道路交通安全管理职责存在差距。 （三）事故性质 经调查认定，该事故是一起较大道路交通责任事故。 六、责任认定及对有关责任单位和责任人员处理建议 （一）责任认定 1.李某泽驾驶车辆在农村道路上行驶，通过陡坡急弯路 段时对道路状况观察不周、估计不足，在左转弯过程中操 作不当，车辆驶离路面翻坠于山箐中，对事故的发生负有 主要责任。 2.乘车人樊某、李某某不承担此次道路交通事故责任。 3.大姚县桂花镇大村村委会未认真落实《桂花镇道路运 输安全专项整治三年行动实施方案》，对辖区道路安全风 险隐患排查不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期 存在，对辖区道路安全管理不到位，对事故的发生负有管 理责任。 4.大姚县桂花镇人民政府未认真落实《大姚县农村公路 管理养护体制改革方案》，对辖区道路安全风险隐患排查 整治不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期存在未 进行治理，履行辖区内道路管理养护和安全管理工作职责 不到位，对事故的发生负有属地管理责任。 5.大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄 弱，履行道路交通安全管理职责不力，对辖区道路交通安 全管控不到位，对事故的发生负有监管责任。 6.大姚县公安局交警大队对大姚县公安局桂花镇派出所 道路交通安全管理力量薄弱，履行道路交通安全管理职责 不力情况督促指导不到位，对事故的发生负有监督管理责 任。 7.大姚县公安局对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通 安全管理力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力情况 督促指导不到位，对事故的发生负有监督管理责任。 8.大姚县交通运输局未严格按照《云南省农村公路条例 》规定，督促指导大姚县桂花镇人民政府做好农村公路管 养和安全管理工作，对事故的发生负有监督管理责任。 9.大姚县人民政府督促负有道路交通安全管理职责的部 门履行道路交通安全管理职责存在差距，对事故的发生负 有领导责任。 （二）处理建议 1.对责任单位的处理建议 （1）大姚县人民政府对该事故的发生负有领导责任 ，建议责成大姚县人民政府向楚雄州人民政府作出书面检 查。 （2）大姚县桂花镇人民政府对事故的发生负有属地管 理责任，建议责成大姚县桂花镇人民政府向大姚县人民政 府作出书面检查。 （3）大姚县公安局对事故的发生负有监督管理责任 ，建议责成大姚县公安局向楚雄州公安局、大姚县人民政 府作出书面检查。 （4）大姚县公安局交警大队对事故的发生负有监督管 理责任，建议责成大姚县公安局交警大队向大姚县公安局 、楚雄州公安局交警支队作出书面检查。 （5）大姚县交通运输局对事故的发生负有监督管理责 任，建议责成大姚县交通运输局向大姚县人民政府作出书 面检查。 2.对责任人员的处理建议 （1）李某泽违反道路交通安全法规，发生道路交通事 故，致乘车人李某某、樊某二人以及其本人死亡，其行为 已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定 ，涉嫌交通肇事罪。因李某泽在此次事故中死亡，根据《 中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条（五）项之规定 ，不再追究其刑事责任，由公安机关依法注销其所持的 C1E类机动车驾驶证。 （2）邹某某，大姚县桂花镇大村村委会党总支书记村 委会主任，贯彻落实《桂花镇道路运输安全专项整治三年 行动实施方案》不认真，履行辖区道路安全风险隐患排查 工作职责不到位，按照干部管理权限的规定，建议对其给 予问责。 （3）罗某，大姚县公安局桂花镇派出所所长，履行道 路交通安全管理职责不力，对辖区道路交通安全管控不到 位，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。 （4）毛某某，大姚县桂花镇党委委员武装部长，分管 道路交通安全，包挂桂花镇大村村委会，对辖区道路管理 责任履行情况督促检查不到位，督促村委会开展农村道路 交通安全管理工作不严格、不认真，履行管理、监督职责 不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。 （5）邢某某，大姚县桂花镇人民政府镇长，对辖区道 路管理责任履行情况督促检查不到位，履行管理、监督职 责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。 （6）沈某某，大姚县桂花镇党委书记，对辖区道路管 理责任履行情况督促检查不到位，履行管理、监督职责不 力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。 （7）王某某，大姚县公安局交警大队大队长，对大姚 县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄弱、道路 安全监管不力情况督促检查不到位，履行管理、监督职责 不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。 （8）马某某，大姚县公安局副局长，分管道路交通安 全，对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量 薄弱、道路安全监管不力情况督促检查不到位，履行管理 、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给 予问责。 七、事故教训和整改防范措施建议 （一）大姚县人民政府要认真汲取“5·08”较大道路交通 事故的深刻教训，牢固树立安全发展理念，始终坚持“安全 第一、预防为主、综合治理”的方针。进一步加强道路交通 安全的组织领导，定期研究解决道路交通安全存在的突出 问题，督促负有道路交通安全监管职责的部门依法履行职 责，加强农村道路交通安防工程建设，做好道路交通安全 工作，防范类似事故发生，确保人民生命财产安全。 （二）大姚县桂花镇人民政府、大姚县桂花镇大村村 委会要认真履行农村道路交通安全管理工作的属地管理责 任，加强道路安全隐患的排查治理工作，强化道路交通安 全检查和日常监管，要认真细致地对辖区事故多发路段和 危险路段的安全隐患进行排查治理。立即在“5·08”事故道路 急弯、陡坡路段安装波型防护栏，杜绝类似事故再次发生 。 （三）大姚县公安局桂花镇派出所要认真分析辖区道 路交通事故发案规律特点，合理安排勤务，采取动态、弹 性、错时、延时的勤务模式，将警力最大限度放到一线 ，做到警力跟着警情走，进一步落实路面管控措施，加强 对重点路段、重点时段、重点车辆及驾驶人的路面巡逻执 法管控，切实减少漏管失管情况，防范各类道路交通事故 发生。 （四）大姚县公安局、公安局交警大队要加强对乡镇 派出所农村道路交通安全工作督促指导，强化农村道路交 通安全监管力量，加大对事故多发路段和危险路段的安全 隐患排查工作督促力度，防范农村地区道路交通事故的发 生。 （五）大姚县交通运输局要加强对乡镇人民政府农村 道路管养和安全管理工作督促指导，加大对农村道路事故 多发路段和危险路段安全隐患排查整治工作力度。严格执 行《楚雄州深化农村公路管理养护体制改革实施办法》相 关要求，落实县配套农村公路日常养护资金，加强农村公 路管养力量，强化农村公路管理养护督促检查，针对公路 安防设施严重缺乏的问题，积极协调州、县财政加大对已 建成的农村道路安防工程资金支持力度，进一步完善安全 生命防护工程，努力消化农村道路安全隐患“存量”，严格控 制“增量”，切实提高农村公路安全防护水平，保障广大山区 人民群众安全便捷出行。 （六）加强道路交通安全知识宣传，提升群众交通安 全意识。大姚县各级各部门要开展形式多样的交通安全知 识宣传教育活动，大力宣传道路交通安全法律法规和文明 交通、安全出行知识，努力提高人民群众安全出行的安全 意识，营造全社会共同关注道路交通安全的良好氛围。 丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22”一般车辆伤害事 故调查报告 2021年3月22日17时40分左右，湖北昶安教育服务有限 公司自行对华师附属武当中学（二期）北侧建设红线以外 的滑坡体进行治理过程中，发生一起车辆伤害事故，造成 一人死亡，直接经济损失140万元（不含事故罚款）。 事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长、 公安局长立即带领市公安局、市应急局负责人前往调查了 解情况，并责成六里坪镇政府协助事故单位做好安抚死者 家属和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法 》（省政府令第354号）的相关规定，丹江口市人民政府依 法批准成立了“3.22”一般车辆伤害事故调查组，事故调查组 由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市 住建局和六里坪镇政府等单位参加。同时邀请市检察院派 员参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配 合下，调查组通过实地查看、调查取证和询问有关当事人 员，核实事故发生的经过，分析了事故发生的原因，查明 了事故真相，认定了事故的性质，划分了事故责任并提出 了处理建议。同时，针对该起事故的特点提出了事故防范 和整改措施建议。 一、事故相关情况 （一）滑坡体基本情况 滑坡体位于由湖北昶安教育服务有限公司投资兴建的 华师附属武当中学(二期)工程北侧，临近学校运动场和篮球 场，地理位置东经111°03′26.87″、北纬32°32′41.04″，因学 校依山而建，校区北侧形成大范围高50-80m的岩质边坡 ，产状5°∠45°，为侧向坡，边坡采取4级放坡，坡度60- 80°，坡面采取客土喷播，因岩体中存在大量破碎带，节理 裂隙发育，因工程建设致使原有山体松动，出现局部岩土 体滑动，滑动方量约为150m³。 由于该滑坡体临近学校运动场，对师生安全造成威胁 ，且因该滑坡体在建设红线以外，为了消除安全隐患，湖 北昶安教育服务有限公司于2021年3月1日以华师附属武当 中学的名义向丹江口市自然资源局六里坪自然资源所提交 《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》，六里坪自 然资源所干部李胜当天电话向丹江口市自然资源局矿产地 质环境股负责人宋鸿波汇报。经宋鸿波安排，湖北省神龙 地质工程勘察院3月3日下午现场勘察后，于3月8日出具书 面《调查简报》，并将电子版发给六里坪自然资源所负责 此项工作的干部李胜，李胜于3月15日左右将该《调查简报 》转交给湖北昶安教育服务有限公司职工叶旭，并口头要 求该公司按照《调查简报》的建议（1、划定危险区，设置 警示标志和隔离区，提醒师生不要靠近；2、根据“谁诱发、 谁治理，谁受益、谁保护”原则，请尽快对该山体进行科学 有效地治理，消除隐患）对滑坡体进行治理，湖北昶安教 育服务有限公司遂于3月17日将该滑坡体治理工程交于无资 质的王德玖施工。 （二）事故相关单位（自然人）情况 1.滑坡体治理单位：湖北昶安教育服务有限公司 湖北昶安教育服务有限公司成立于2016年11月14日 ，经营范围为教育咨询服务；企业管理咨询服务；信息技 术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务；文化艺术活 动交流与策划；文化办公用品的销售（依法须经审批的项 目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。 经查，该公司持有丹江口市市场监督管理局于2019年 12月17日核发的《营业执照》，法人代表刘光宏，企业类 型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用 代码：91420113MA4KPGP01Y。2021年3月15日左右，湖北 昶安教育服务有限公司在得到六里坪自然资源所干部李胜 关于自行对滑坡体进行治理的口头同意后，随将该滑坡体 治理工程交于长期在该公司从事土石方运输回填工程的承 包人王德玖施工。未查验也未要求其提供相关资质证书 ，未签订施工合同，仅口头约定由王德玖负责事故过程中 的安全，但未签订专门的安全管理协议。 2.滑坡体治理承包人王德玖，男，汉族，1976年11月 14日出生，居民身份证号:42038XXXXXXXXX,小学文化 ，丹江口市六里坪镇岳家川村4组人，现居住十堰市上海路 大学城3栋2208室。 经查，王德玖未办理工商营业执照、未取得地质灾害 施工等级资质证书。2019年经湖北昶安教育服务有限公司 刘光宏介绍一直承担华师附属武当中学（二期）工程的土 石方运输回填工程，2021年3月15日左右，承接华师附属武 当中学北侧滑坡体治理施工工程。 3.车辆驾驶人王德鹏，男，汉族，中共党员，1979年 6月24日出生，居民身份证号：42038XXXXXXXXX，初中 文化，丹江口市六里坪镇岳家川村1组人，个体货车司机 ，王德鹏于2019年以来一致跟随滑坡治理承包人王德玖从 事土石方运输至今。 经查，王德鹏持有A2型机动车驾驶证，驾驶证档案编 号：420300127648，有效期至2024年8月12日。 4.行业监管单位 （1）丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所 丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所为丹江 口市自然资源和规划局派驻机构，事业单位性质，由原六 里坪国土资源所和六里坪林业站合并组建而成，承接原国 土资源所和林业站职能。 经查，2021年3月1日，六里坪自然资源所负责地质灾 害防治工作的干部李胜，在接到湖北昶安教育服务有限公 司以华师附属武当中学的名义提交的《关于对学校北侧山 体滑坡进行治理的请示》后口头向所长王志汇报，王志让 其按照工作流程向市局报告。在收到勘察单位的《调查简 报》后未集体研究，亦未书面答复和提醒应该履行和注意 的诸如资质条件等事项。仅口头告知让其按照《调查简报 》的建议进行治理。 （2）丹江口市自然资源和规划局 根据丹江口市委办公室市政府办公室2019年3月31日印 发的《丹江口市自然资源和规划局职能配置、内设机构和 人员编制规定》，丹江口市自然资源和规划局是市政府工 作部门，为正科级，加挂市林业局牌子。其主要职责（九 ）：负责地质灾害预防和治理工作。组织编制地质灾害防 治规划和防护标准并指导实施，负责地质灾害调查评价及 隐患的普查、详查、排查工作，指导开展群测群防专业监 测和预报预警工作，指导开展地质灾害治理工作。 经查，丹江口市自然资源和规划局矿产地质环境股在 接到派驻单位六里坪自然资源所电话报告后，安排其技术 协作单位湖北神龙地质工程勘查院实地勘查并出具的《调 查简报》，未告知或提醒指导派驻单位六里坪自然资源所 应当履行和注意的监督管理职责。 （3）丹江口市公安局交通警察大队四中队  根据丹江口市公安局党委2017年9月4日党委会议精神 ，为推进警务改革，深化“三警合一”，保留丹江口市交警大 队四中队机构和编制，原职能职责不变，原管辖不变，与 六里坪派出所合署办公。交警大队负责对四中队（六里坪 派出所）的领导和业务指导。 经查，丹江口市公安局交通警察大队分别于2020年5月 26日、2020年6月18日通过内部网络印发《关于加强全市道 路交通秩序整治提升交通出行安全水平及明确任务分工的 通知》（以下简称《通知》）和《丹江口市夏季国省道交 通秩序专项整治行动方案》（以下简称方案），《通知》 和《方案》载有“严厉打击重点交通违法，始终坚持高压整 治酒驾醉驾、假牌套牌、无牌无证汽车违法犯罪行为”“强化 源头管理，部门协同共治，会同交通运输部门深入国省道 沿线劳务人员集中企业、施工工地，督促企业落实主体责 任，加强交通安全宣传教育”的内容要求。 5.属地监管单位 丹江口市六里坪镇政府。根据《丹江口市六里坪经济 发达镇行政管理体制改革工作方案》（丹发[2019]9号）的 规定，按照“应放尽放、按需下放”的原则，将部分管理权限 ，包括行政审批、行政处罚及相关行政强制和监督检查权 赋予六里坪镇。市政府部门延伸派驻在六里坪镇的机构工 作考核以六里坪镇为主。通过法定程序，以镇政府名义相 对集中行使城镇管理、自然资源管理、环境保护、安全生 产等领域法律法规和规章规定的全部和部分行政处罚权 ，以及与行政处罚权相关的行政监督检查、行政强制职权 。 经查，六里坪镇政府未接到六里坪自然资源所和湖北 昶安教育服务有限公司关于该滑坡治理工程的报告，六里 坪镇政府至始至终对该滑坡治理工程不知情，直至事故发 生。 （三）事故车辆情况 事故车辆为东风大力神重型自卸货车，车辆所有人王 德鹏于2020年5月底从襄阳市谷城县石花镇购买的二手“黑车 ”，无牌照、无行驶证、无合格证、无保险。2020年5月底购 车返回一直在施工工地从事土石方运输。 车辆品牌：东风大力神重型自卸货车；车辆号牌：无 ；车身颜色：红色；车架号：LGAX4DD34E3001217。 （四）事故现场情况 事故发生地点为丹江口市六里坪镇马家岗村6组时家湾 ，位于华师附属武当中学校区公路东侧洼地处，该洼地东 临官山河，属于172以下河滩地，施工便道为泥土路，灰尘 较厚。 （五）事故伤亡及直接经济损失情况 1.死者，时富连，女，1963年1月2日出生，居民身份证 号：4203XXXXXXXXXX，家住丹江口市六里坪镇马家岗 村6组。 2.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721—86） [1]统计，该起事故直接经济损失人民币 140 万元（不含事故罚款）。 　二、事故发生经过及事故应急救援情况 （一）事故经过 2021年3月22日下午17时40分左右，王德鹏驾驶无牌红 色后八轮重型自卸货车转运渣土至六里坪镇马家岗村6组时 家湾弃土场，由南往北经过官山河边便道时，发现马家岗 村6组村民时富连（死者）坐在右侧河滩处（在此看守阻止 倾倒渣土到自家地块），当王德鹏驾驶车辆行驶至事发地 准备倾倒渣土时，时富连发现倾倒渣土位置正是自家地块 ，随起身前往阻止，由车辆右侧行至车后方进行阻止。王 德鹏倾倒渣土前未下车绕车查看，仅从后视镜观察车身左 右，凭经验确认两侧无人后，即启动车箱 举升器按钮，开始倾倒渣土，将处于车后的时富连压 埋。 （二）事故报告 2021年3月22日17时40分许，事故发生后，现场装载机 驾驶员朱健榜和计量员郑晓辉均立即电话通知滑坡体治理 工程负责人王德玖，王德玖随即安排郑晓辉拨打120和 110报警电话，同时时富连丈夫周修年也电话通知其妻弟时 晓武报警。 17时42分，丹江口市公安局六里坪派出所接到报警后 出警赶赴现场。 18时40分，六里坪派出所向六里坪镇政府报告了事故 相关情况。 20时30分，六里坪镇政府分别向丹江口市应急管理局 和丹江口市政府报告。 22时15分，丹江口市应急局向十堰市应急管理局书面 报告。 （三）事故救援 事故发生后，王德鹏仍未发现时富连被压埋，驾驶车 辆驶离现场。此时，正在事发地西北侧校区公路上闲转的 周修年（时富连丈夫）发现时富连被压埋后立即大声喊叫 并拦停王德鹏的车辆，现场装载机驾驶员朱健榜在听到周 修年的喊叫声后立即和挖掘机师傅狄海用手和挖掘机扒土 营救，随后赶到的计量员郑晓辉、货车司机付烈文以及王 德玖、王德鹏等人也用手扒土协助营救，约10分钟左右时 富连被救出，但呼唤已无反应。丹江口市六里坪卫生院医 护人员赶到现场后，经抢救无效于18时15分左右确认死亡 。 经评估，事故发生后，现场人员立即向120、110报警 求助，在现有救援条件下，救援措施科学合理，救援及时 高效，未造成此生事故或加重伤害程度。 （四）善后工作 时富连死亡后，在六里坪镇人民调解委员会的调解下 ，驾驶员王德鹏委托其妻子与死者家属就死亡赔偿进行协 商，于3月27日达成一致意见，由驾驶员王德鹏一次性赔偿 死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等共计 140万元人民币，并签订了民事调解协议书，王德玖作为丙 方参与调解并签字。死者时富连已于2021年4月3日在丹江 口市殡仪馆火化。 　三、事故原因与性质 （一）直接原因 驾驶员王德鹏在倾倒渣土前疏于观察，仅凭经验通过 后视镜观察车辆左右侧情况，在未下车绕车查看并确认安 全的情况下启动车厢举升器按钮倾倒渣土，将正在车后阻 止倒土的时富连压埋，堵塞呼吸道，压迫胸腹部致窒息 （详见法医鉴定报告）是本次死亡事故发生的直接原因。 （二）管理原因 1.滑坡体治理单位安全管理混乱 湖北昶安教育服务有限公司作为滑坡体治理单位，违 反《安全生产法》第十九条第一款 [2]、第二十一条第二款 [3]的规定，未制定安全生产责任制和安全生产管理制度 ；未配备专职或兼职安全管理人员；违反《安全生产法》 第四十六条 [4]和《地质灾害防治条例》第三十六条第二款 [5]的规定，将地质灾害治理工程以口头协议形式发包给不 具备安全生产条件或相应资质的自然人施工，且未签订专 门的安全生产管理协议，导致事故发生；施工现场安全管 理不规范，未设置安全警示标识及隔离设施。 2.行业监管责任落实不到位。 （1）丹江口市自然资源和规划局及其六里坪自然资源 所作为地质灾害治理工程的行业监管单位，履行行业监管 责任不到位，对因工程建设诱发的地质灾害治理工程，以 “谁诱发、谁治理”为由让事故单位负责治理，未按照《地质 灾害治理工程勘查设计施工单位资质管理办法》第五条第 二款 [6]的规定履行对地质灾害治理工程施工单位的监督检 查职责，致使不具备资质的自然人承揽地质灾害治理工程 ，并发生事故。 （2）丹江口市公安局交通警察大队四中队，作为负责 六里坪镇辖区道路交通管理工作的单位，对统筹道路交通 管理工作不够全面，未严格按照上级文件要求组织相关部 门深入施工工地，开展交通安全宣传教育，督促企业落实 主体责任，对无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动 的违法行为没有及时发现和处理。 （三）事故性质 经调查认定，丹江口市湖北昶安教育服务有限公司 “3.22”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员处理建议 1.建议免于责任追究的人员 时富连（死者），安全和自我防护意识淡薄，知道或 者应当 知道在车辆盲区阻拦车辆倾倒渣土的危险性，冒险进 行阻拦，对本次事故的发生应负一定责任。鉴于其在本次 事故中已死亡，建议免于追究其责任。 2.建议给予行政处罚的人员 1.刘光宏，湖北昶安教育服务有限公司法人代表，企业 安全生产第一责任人，未按照《安全生产法》第十八条第 一项、第二项、第七项 [7]的规定，未建立健全本单位安全 生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，致使本单位 安全生产责任不清、职责不明，安全生产管理制度匮乏 ，对本起事故发生负有领导责任。且未按照《生产安全事 故报告和调查处理条例》第九条 [8]的规定　规定时限及时 向丹江口市安全生产监督管理部门报告事故情况。建议由 丹江口市应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理 条例》第三十五条的规定，给予行政处罚。 2.王德玖，地质灾害治理工程施工负责人，未取得相应 资质证书承揽地质灾害治理工程业务；未对雇用驾驶员所 驾驶的施工车辆进行证照审核，致使无牌无证车辆长期在 施工工地从事运输活动。建议由市自然资源和规划局依照 《地质灾害防治条例》的有关规定，给予行政处罚。 3.建议移送司法机关追究刑事责任的人员 王德鹏，车辆驾驶员，驾驶无牌无证车辆在倾倒渣土 过程中疏于观察，仅凭经验通过后视镜观察车辆左右侧情 况，未下车绕车查看并确认安全的情况下启动车厢举升器 按钮倾倒渣土，将正   在车后阻止倒土的时富连压埋致死，对本起事故应负 直接责任，涉嫌刑事犯罪。建议公安机关立案侦查；将其 驾驶无牌无证车辆线索移交公安机关另案处理。 4.建议有关单位追究责任人员 （1）李胜，丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资 源所 干部，中共党员，作为丹江口市自然资源和规划局六 里坪自然资源所负责地质灾害防治的工作人员，未将事故 单位提交的书面请示交于单位或上级研究，以技术中介机 构的简报（电子版）为依据口头同意由事故单位按照“谁诱 发、谁治理”的原则进行治理，且未对施工单位的资质条件 提出要求，疏于监督，失于检查，履行监督检查职责不到 位。建议按照干部管理权限由纪检部门对其进行工作约谈 。 （2）刘宏，丹江口市六里坪镇副镇长，作为六里坪镇 政府分管领导，对自然资源和安全生产等领域行政监督检 查不到位，对派驻在辖区的自然资源管理单位工作动态掌 握不及时。建议按照干部管理权限由纪检部门对其进行提 醒谈话。 （3）陈光良，丹江口市公安局交通警察大队四中队中 队长，对上级有关文件精神仅通过例行会议进行安排，未 组织开展专项整治，对无牌无证车辆在施工工地从事运输 活动的违法行为打击不力。建议市公安局交通警察大队对 其进行提醒谈话。 （4）刘元明，湖北昶安教育服务有限公司滑坡体治理 项目负责人，对项目管理不到位，工程发包把关不严。建 议责成湖北昶安教育服务有限公司对其严肃处理。 （5）罗兴文，湖北昶安教育服务有限公司滑坡体治理 现场负责人，对施工现场疏于管理。建议责成湖北昶安教 育服务有限公司对其严肃处理。 （二）对事故单位的处理建议 湖北昶安教育服务有限公司未按《安全生产法》第四 十六条和《地质灾害防治条例》第三十六条的规定，将地 质灾害治理工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的 自然人，且未签订专门的安全管理协议，对参与滑坡体治 理土石方运输车辆的牌证审核把关不严，对事故发生负有 重要责任。建议由丹江口市应急管理局依据《安全生产法 》（2014年修正版）第一百零九条的规定，给予行政处罚 。 （三）对有关单位的处理建议 1.丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所，作为 丹江口市自然资源和规划局派驻在六里坪的专门机构，受 丹江口市自然资源和规划局及六里坪镇的双重管理，行使 地质灾害治理监管职能，履行行业监管责任不到位。建议 其分别向丹江口市自然资源和规划局、六里坪镇政府作出 书面检查。 2.丹江口市自然资源和规划局，对派驻机构业务工作指 导不力，致使派驻机构相关工作人员履行监督检查职责不 到位。建议其向丹江口市人民政府作出书面检查。 3.六里坪镇政府，依照丹江口市委、市政府有关文件精 神，在行使自然资源管理、安全生产等领域行政监督检查 、行政强制职权方面，履行政府属地监管职责不到位。建 议其向丹江口市人民政府作出书面检查。 4.丹江口市公安局交通警察大队四中队，未严格按照上 级文件要求组织相关部门深入施工工地，开展交通安全宣 传教育，督促企业落实主体责任，对无牌无证车辆长期在 施工工地从事运输活动的违法行为没有及时发现和处理。 建议其向丹江口市公安局交通警察大队作出书面检查。 五、事故防范和整改措施 为有效预防和避免同类事故的再次发生，认真吸取此 次事故教训，建议采取以下防范和整改措施： 1.湖北昶安教育服务有限公司要切实履行企业安全生产 主体责任，严格按照国家有关法律法规的规定，建立健全 公司各项安全生产责任制和规章制度；配备专职或兼职安 全管理人员，履行安全管理职责，加强对本单位的日常安 全管理工作；加强对施工现场的安全管理，在重点区域和 部位设置明显的警示标志和隔离防护设施，禁止无关人员 进入施工现场。 2.丹江口市自然资源和规划局要加强对派驻机构的业务 指导和监督检查，加强对地质灾害治理工程的监督管理 ，按照管行业必须管安全的原则切实履行行业监管职责。 3.六里坪镇政府要加强对辖区安全生产工作的统一领导 ，切实履行属地管理职责，督促协调相关部门的派驻单位 履行行业监管职责。 4.公安交警部门要加强对施工车辆的监督管理，开展施 工车辆专项整治，严厉打击无牌无证车辆在施工工地从事 运输活动的违法行为。 丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22” 一般车辆伤害事故调查组 2021年8月2日 港北区港宝街“7.5”高处坠落受伤事故调查 报告 2021年7月5日15时10分许，在贵港市港宝街72号楼酒 店改建装修施工工地发生一起受伤事故，受伤1人。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故 报告和调查处理条例》等有关法律法规，港北区人民政府 成立了港北区港宝街“7.5”高处坠落受伤事故调查组（以下 简称“事故调查组”），由区应急局、区住房城乡建设局、贵 城街道办事处、市公安局城西派出所、区人力资源社会保 障局、区总工会等单位派员参加，全面负责事故调查工作 。 事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求 是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资 料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因 、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责 任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，以及事 故防范措施建议。 一、基本情况 （一）事故单位基本概况 广西瑞邦酒店管理有限公司，类型：有限责任公司 ，法定代表人：覃某潘，经营范围：一般项目：酒店管理 ；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；市场营销策划；汽车装 饰用品销售；五金产品进零售；五金产品批发；会议及展 览服务（除依法须经批准的许可项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动）许可项目：住宿服务（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营 项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 注册资本：贰 佰万圆整；成立日期：2021年05月21日，营业时间：长期 ；住所：贵港市港北区港宝街。登记机关：贵港市港北区 市场监督管理局。 （二）施工基本概况 1.酒店主要负责管理人员刘某东与李某升、黄某华口头 约定，将贵港市港宝街72号楼酒店改建装修施工工地二层 墙壁拆墙、各楼层的新电梯井打孔和建筑垃圾清理工程包 给李某升、黄某华两人。 2. 酒店拆墙工作已完成，李某升和黄某华组织谢某兰 、黄某龙、谢某芬、谢某梅、梁某雄和梁某清共六人清理 贵港市港宝街72号楼酒店改建装修施工工地二层至六层的 建筑垃圾。 二、事故发生经过、救援处置及善后情况 （一）事故发生的经过、救援处置情况 7月5日8时,谢某兰、黄某龙、谢某芬、谢某梅、梁某雄 和梁某清六人一起去到贵港市港宝街72号楼酒店改建装修 施工工地清理垃圾。8时到12点左右梁某清等六人在二层清 理那些砖头、砖碎。13时许，梁某清六个人继续清理二层 的砖头、砖碎。15时许，谢某兰、梁某清、梁某雄和谢某 芬在三层清理砖头、砖碎，黄某龙和谢某梅在六层清理砖 头、砖碎。在三层，谢某兰、梁某雄、谢某芬一起铲砖头 、砖碎到斗车里，梁某清负责将推斗车中砖头、砖碎拉到 旧电梯井口，并倾倒至二层 (当时基建垃圾在旧电梯井口处 已从一楼堆填至二层) 。15时10分许，梁某清倾倒第三车砖 头、砖碎时，由于斗车失去平衡，梁某清被斗车带入旧电 梯井口，从三层坠落至二层，梁某清呼救。谢某芬、黄某 龙等五人闻讯赶到二层旧电梯口，把梁某清抱到一层。黄 某龙电话告知黄某华，梁某清从三楼楼面掉落至二楼楼面 。黄某华接到电话告知后，用私家车把梁某清送到贵港市 人民医院救治。事故造成梁某清颈髓损伤并四肢瘫、额面 部多处软组织裂伤，住院60天（贵港市人民医院出入院记 录）。 （二）事故善后情况 伤者梁某清目前已从贵港市人民医院出院。救治医疗 费交了一部分，现在欠费出院。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员受伤情况 依据《企业职工伤亡事故分类 》（GB 6441-1986）有 关标准，核定事故造成人员重伤1人，0人死亡，0人失踪。 伤者梁某清（女，住址广西贵港市港北区港城镇。 ）于2021年7月5日17时04分入住贵港市人民医院脊柱关节 科接受治疗，2021年9月3日16时出院。 （二）直接经济损失情况 伤者虽已出院，但康复治疗花费较大，依据《企业职 工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和 规定，无法核定事故直接经济损失。 四、事故发生的原因和事故性质 经事故调查组现场勘验、调查取证、综合分析，该事 故原因和性质认定如下： （一）直接原因 在进行酒店改造装修时，施工方未采取有效安全措施 的情况下，梁某清未佩戴安全帽、安全带等个体安全防护 用品，违规冒险使用斗车将三层的建筑垃圾通过没有临边 防护的旧电梯井口倾倒至二层。由于斗车失去平衡，梁某 清被斗车带入旧电梯井口，从三层坠落至二层。 （二）间接原因 广西瑞邦酒店管理有限公司，对安全生产不重视，没 有落实安全生产主体责任，主要负责人未履行安全生产法 定职责和义务，管理混乱。 1.未按规定建立安全生产责任制和安全生产规章制度。 广西瑞邦酒店管理有限公司未按规定建立安全生产规章制 度体系，未制定安全生产责任制，没有确定各岗位在安全 生产方面应做的工作和应负的责任。违反了《安全生产法 》第四条①规定。 2.未按规定安排专职人员现场管理，将改建、装修工程 发包给无资质人员。广西瑞邦酒店管理有限公司将酒店改 建、 ①《安全生法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进 安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。 装修工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的 李某升和黄某华。未与李某升、黄某华签订专门的安全生 产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对安全 生产工作统一协调、管理和进行定期安全检查。管理混乱 。违反了《安全生产法》第四十六条第一、二款①规定。 3.未按规定进行安全生产教育和培训，未进行安全技术 交底。未按规定进行安全教育和培训，从业人员缺乏工作 所需的安全生产知识，不具备辨识事故隐患风险或者其他 不安全因素的能力，事故预防和应急处理能力不强。违反 了《安全生产法》第二十五条第一、二款②。 （三）事故性质 经调查组调查认定，此事故为一般责任事故。 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议 （一）事故责任认定 1. 广西瑞邦酒店管理有限公司。未按规定落实安全生 产主体责任，管理混乱，导致事故发生。违反了《安全生 产法》第三条③、第四条④、第五条⑤规定，对事故负有责 任。 ①《安全生产法》第四十六条  生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单 位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责 ；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查 ，发现安全问题的，应当及时督促整改。 ②《安全生产法》第二十五条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 ，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理 ，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对 被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。 ③《安全生产法》第三条  安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、 预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、 职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。 ④《安全生产法》第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规 ，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件 ，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。 ⑤《安全生产法》第五条  生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责 。 2.李某升。承包酒店拆墙和清理建筑垃圾的工程。招来 临时工梁某清清理建筑垃圾，未经培训合格上岗作业，作 业前没有辨识并告知梁某清在作业过程存在的风险。违反 了《安全生产法》第二十五条第一款①和《安全生产法》第 四十一条②规定，对事故负有责任。 3.黄某华。承包酒店拆墙和清理建筑垃圾的工程。招来 临时工梁某清清理建筑垃圾，未经培训合格上岗作业，作 业前没有辨识并告知梁某清在作业过程存在的风险。违反 了《安全生产法》第二十五条第一款①和《安全生产法》第 四十一条②规定，对事故负有责任。 4.梁某清。未按照规定经专门的安全作业培训未取得相 应资格进行高处作业。安全意识淡薄，未佩戴安全帽、安 全带等个体安全防护用品冒险临边高度（2m以上）作业 ③，违规使用斗车将三楼的建筑垃圾通过临边没有防护的旧 电梯井口倾至二楼楼面。由于斗车失去平衡，梁某清被斗 车带入旧电梯井口，从三层坠落至二层。违反了《安全生 产法》第二十七条第一款④、第五十四条⑤、第五十六条规 定⑥，对事故负有直接责任。 ①《安全生产法》第二十五条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 ，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ②《安全生法》第四十一条  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素 、防范措施以及事故应急措施。 ③《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-2016) 2.1.1,“坠落高度基本面2m或者2m以上 有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业;2.1.2“在工作面边沿无围护或围护设施高底低于 800mm的高处作业，包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处 作业” 3.0.5的规定，高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并经 专人检查”。 ④《安全生法》第二十七条  生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 ⑤《安全生法》第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规 章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ⑥《安全生法》第五十六条  从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现 场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。 （二）对事故责任者的处理建议 1. 广西瑞邦酒店管理有限公司。根据《安全生产法》 第一百零九条第一项①规定，除要求其依法承担相应的赔偿 等责任外，应当由应急管理部门对其处二十万元以上五十 万元以下的罚款。但该起事故没有造成3人以上重伤，没有 人员死亡，达不到《生产安全事故罚款处罚规定》第十四 条第一款②规定处罚的条件，不建议对其处二十万元以上五 十万元以下的罚款。由于广西瑞邦酒店管理有限公司将酒 店改建、装修工程发包给不具备安全生产条件或者相应资 质的李某升和黄某华。未与李某升、黄某华签订专门的安 全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对 安全生产工作统一协调、管理和进行定期安全检查；主要 负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格、未按 照规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未按照规定 进行安全技术交底等违法行为，建议由应急管理部门依据 《安全生产法》第九十四条第三款第七项③规定，对广西瑞 邦酒店管理有限公司处5万元以下罚款。 ①《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一 般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款; ②《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款 事故发生单位对造成3人以下死亡，或 者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经 济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。 ③《安全生产法》第九十四条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五 万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其 直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款： (一)未按照规定设 置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的; (二)危险物品的生产、经营、储存单位以及 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考 核合格的; (三)未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或 者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的; 生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。 2.刘某东。根据《安全生产法》第一百条第二款①规定 ，建议由应急管理部门对其处1万元以下的罚款。 3.李某升。根据《安全生产法》第九十四条第三款②规 定，建议由应急管理部门对其处5万元以下的罚款。 4.黄某华。根据《安全生产法》第九十四条第三款②规 定，建议由应急管理部门对其处5万元以下的罚款。 5.梁某清。根据《安全生产法》第一百零四条③规定 ，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 一项④规定，应当给予经济处罚，鉴于其在事故中受伤。建 议对其免予处罚。 ①《安全生产法》第一百条  生产经营单位将生产经营 项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或 者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法 所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五 倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的 ，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直 接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万 元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的 ，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安 全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自 的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安 全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元 以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停 业整顿。 ②《安全生产法》第九十四条  生产经营单位有下列行 为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾 期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元 以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对 从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和 培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的； ③《安全生产法》第一百零四条  生产经营单位的从业 人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的 ，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予 处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 ④《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 一项 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行 为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上 3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元 以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理 规定作业的； 六、事故防范建议和整改措施 （一）严格落实主体责任。广西瑞邦酒店管理有限公 司要深刻吸取事故教训,分析事故原因,查明事故隐患,制定整 改方案,落实管控措施,从源头防范类似事故的再次发生。依 法配备安全生产现场管理人员，完善安全生产责任制,应当 明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,加强 安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制 的有效落实。要依据国家有关法律法规、国家和行业标准 ，制定符合本单位实际的安全生产规章制度和安全操作规 程。加强安全教育，进行全员安全培训，确保单位主要负 责人、安全生产管理人员具备对安全生产管理能力，从业 人员掌握本岗位安全操作技能。强化危险、有害因素的辨 识和控制，加强作业过程的安全检查、监管,及时发现安全 隐患,堵塞事故漏洞; 加强作业现场全过程管理,建立健全并 严格落实现场作业管理制度，确保安全。 （二）自觉服从管理。从业人员在作业过程中，应当 严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管 理，正确佩戴和使用劳动防护用品。自觉接受安全生产教 育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全 生产技能，增强事故预防和应急处理能力。发现事故隐患 或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员 或者本单位负责人报告。 （三）切实履行安全监管责任。有关行业主管部门要 对广西瑞邦酒店管理有限公司的相关责任人进行约见警示 谈话，切实履行安全监管责任，强化安全管理，督促企业 落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，加大安全 生产监管力度，及时排查各类事故隐患，严防此类事故的 再次发生。 港北区港宝街“7.5”高处坠落 受伤事故调查调查组 2021年9月27日 固镇县濠城镇“1·18”一般物体打击事故调查 报告 2021年1月18日16时许，固镇县濠城镇华巷村固镇县农 丰农机专业合作社发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》 （省政府令第232号）等有关规定，2021年1月20日，县政 府成立了由县应急局牵头，县纪委监委、县人力资源社会 保障局、县农业农村局、县公安局、县总工会、濠城镇等 单位有关人员组成的固镇县濠城镇“1·18”一般物体打击事故 调查组（以下简称调查组），并邀请了县人民检察院派员 参加，开展事故调查处理工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查 取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经 济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任 人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出 了事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下： 一、事故单位概况及事故经过和救援情况 （一）事故单位概况 固镇县农丰农机专业合作社。位于安徽省蚌埠市固镇 县濠城镇小董村，成立于2018年5月18日。经济类型为农民 专业合作经济组织，法定代表人黄味味，注册资本：贰佰 万圆人民币。统一社会信用代码 ：91340323MA2RQ1DR3R（1-1）。业务范围：组织成员开 展农业机械化规模作业；引进新技术、新机具；开展成员 间农机技术培训与信息咨询服务；农机具销售；中草药、 蔬菜、果瓜、农作物的种植、收购、销售；秸秆回收、加 工、销售。 （二）事故经过和救援情况 经现场勘查，事故发生地点为固镇县濠城镇华巷村固 镇县农丰农机专业合作社秸秆收储点。2021年1月18日下午 16时许，两名工人驾驶抓草机向停放在草场内的平板运输 车上抓草捆，草捆堆到第二层时，运输车辆驾驶员突然跑 到车辆一侧弯腰去捡绳子，这时两名抓草机驾驶员已驶离 运输车旁，到草场堆垛处抓草捆，已经放在运输车辆上的 草捆尚未固定，从车上滚落，砸倒在车辆一侧弯腰捡绳子 的驾驶员李文远，两名抓草机驾驶员发现后立即停止作业 ，向草场负责人徐善毕报告，同时向抓草机老板郑力报告 并拨打了120急救电话。徐善毕跑到事发地点，李文远尚有 意识，事发起20分钟，急救车辆到达，将李文远送至东方 医院抢救，当日晚8时许将李文远转院至蚌埠淮委医院救治 ，次日不治死亡。 二、人员伤亡情况及直接经济损失 该事故造成1人死亡，死者李文远，男，48岁，身份证 号码为3403221973XXXX6919，事故造成直接经济损失约 80万元。 三、事故原因分析及事故性质 （一）事故发生原因 1.直接原因 李文远，违反草场管理规定，在车辆装卸未完成的情 况私自走进装车作业区，草捆尚未装完并固定时从车上滚 落将李文远砸倒致使其死亡是此次事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）固镇县农丰农机专业合作社。装车现场安全管理 不到位，针对外来人员随意进入危险性较大的作业场所管 理失控，对事故发生负有重要责任。 （2）徐善毕。固镇县农丰农机专业合作社经理，草场 负责人。履行主要负责人安全管理职责不到位，未督促草 场安全管理人员加强对装卸车作业场所安全管理，及时消 除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任。 （3）赵永川。货车司机雇主。安全生产管理、投入不 到位，仅使用微信群联络驾驶员工作，未投入资金对雇佣 的司机及新入职参与运输工作的李文远进行安全培训教育 考核等，对事故发生负有责任。 （4）徐运伍。固镇县农丰农机专业合作社草场管理员 。履行其安全管理工作不到位，没有及时发现并制止外来 人员进入草场装车区内，对事故发生负有责任。 （5）郑力。抓草机所有人。雇佣人员驾驶其自购机械 在合作社草场从事装卸工作，对抓草机作业、监护管理不 到位，在作业期间未及时发现外来人员进入危险性加大的 作业区立即停止作业，对事故发生负有责任。 （6）濠城镇。对辖区秸秆收储交易生产经营活动安全 监管不到位，没有在检查中发现草场安全管理失控情况 ，对事故发生负有一定责任。 （7）农业农村局。履行行业安全监管不到位，对草场 的风险隐患辨识不足，检查重点不明确，对该起事故发生 负有一定责任。 （二）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故 。 四、事故责任认定及处理意见 根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全 生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，调查 组对本起事故责任认定及对事故责任人员和责任单位的处 理建议如下： （一）建议免予追究责任人员 李文远。安全意识淡薄，违反草场管理规定，私自进 入危险性较大的装卸车作业区导致事故发生，对事故负有 直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。 （二）建议追究责任人员 1．徐善毕。履行主要负责人安全管理职责不到位，未 督促草场安全管理人员加强对装卸车作业场所安全管理 ，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任。 建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。 2．赵永川。对雇佣车辆、人员管理不到位，未投入资 金对受雇人员进行岗前安全培训教育考核等，对事故发生 负有责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。 3．徐运伍。履行其草场管理员安全责任不到位，没有 及时发现并制止外来人员进入草场装车区内，对事故发生 负有责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。 4．郑力。对其所有的抓草机作业、监护管理不到位 ，在作业期间未及时发现外来人员进入危险性加大的作业 区立即停止作业，对事故发生负有责任。建议由固镇县应 急管理局对其进行行政处罚。 5．华跃峰。濠城镇华巷村党总支副书记，安全生产网 格员。负责片区安全监督管理工作，日常检查不细致，对 属地秸秆收入点安全监管不到位。建议由濠城镇给予其诫 勉谈话。 6．张荣亮。县农业农村局派出濠城农技站站长。负责 辖区内农业项目安全监督管理工作，对所管辖项目安全检 查不到位。建议由农业农村局给与其诫勉谈话。 （三）对事故责任单位的追究建议 1．固镇县农丰农机专业合作社。对合作社草场日常安 全管理不到位，制度不落实，针对外来人员随意进入危险 性较大的作业场所管理失控，对事故发生负有重要责任。 建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。 2．濠城镇。履行对属地农业生产经营活动安全管理不 到位，对固镇县农丰农机专业合作社秸秆收储点隐患排查 工作开展不力，对该起事故发生负有一定责任。责成其向 固镇县人民政府作出深刻书面检查。 3．农业农村局。履行行业安全监管不到位，对草场的 风险隐患辨识不足，检查重点不明确，对该起事故发生负 有一定责任。责成其向固镇县人民政府作出深刻书面检查 。 五、防范整改措施 （一）固镇县农丰农机专业合作社要深刻吸取事故教 训，要认真学习《中华人民共和国安全生产法》，健全各 项安全管理制度，责任到人，严格落实。对危险性较大的 机械作业、装卸车等环节加强管理，确保安全生产。 （二）濠城镇加强对属地秸秆收储、粮食收储等经营 行为的合作社或个人安全监管工作，加大宣传力度，避免 类似事故再次发生。 （三）农业农村局对全县各类农业生产项目进行彻底 排查，特别是强化农业机械管理，针对违规操作、违章作 业行为坚决予以制止，确保农业生产安全。 固镇县濠城镇“1·18”一般物体打击事故调查组 2021年5月11日 广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故调 查报告 2021年5月25日16时许，位于广州市白云区景泰街广园 中路328号的一栋建筑物在翻新改造和加固施工期间发生局 部坍塌，造成2人受伤，其中1人重伤。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第493号）等有关规定，经区政府批准，由区应急管理局 牵头，依法组织区住房建设交通局、区公安分局、区总工 会、景泰街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区景 泰街“5·25”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组 ），负责对此次事故进行调查，并邀请越秀区人民政府派 员参加事故调查工作，事故调查组同时组织了相关方面的 专家对事故进行技术鉴定（分析）。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注 重实效的原则，经过现场勘查、技术鉴定（分析）、询问 调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的 性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处 理建议和整改措施建议。 经调查认定，广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故 是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）涉事工程项目基本情况。 事发地点位于广州市白云区景泰街辖内的广园中路 328号1号楼，建于1975年，该处建筑物产权单位为广东省 电影公司（2021年6月10日名称变更为广东省电影有限公司 ），事发时处于翻新改造和加固施工阶段。 2020年8月25日，广东省电影公司与广州众通网络科技 有限公司（以下简称“众通公司”）签订了《租赁合同》，由 广东省电影公司将包括事发建筑物在内的广园中路328号自 编1-3号、5号、10-13号；果园口自编4号、7-9号及其他三 项杂物房整体出租给众通公司。众通公司租得上述场地建 筑物后，拟建设广州市白云区元培实验学校，并委托其关 联子公司广州元培教育科技投资有限公司（以下简称“元培 公司”1）负责出资建设学校，并在学校建成后负责学校的经 营管理。 2021年1月12日，元培公司与广东泰坤建设工程有限公 司（以下简称“泰坤公司”）签订了《装饰工程施工承包合同 书》由元培公司将广州市白云区元培实验学校整体翻新改 造工程发包给泰坤公司。2021年3月12日，元培公司取得《 建筑工程施工许可证》2，编号：440111202103120101，发 证机关：广州市白云区住房建设和交通局，工程名称：广 州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程，建设单位 ：元培公司，施工单位：泰坤公司，设计单位：广东华方 工程设计有限公司，建设规模：7292.98平方米。 泰坤公司进场施工后，在凿除墙体批荡时发现1号楼存 在砖混结构情况，并口头告知元培公司。元培公司以广州 原典教育投资有限公司3名义聘请广东保顺检测鉴定有限公 司对1号（#）楼做建筑结构可靠性及抗震性检测鉴定，并 出具鉴定初稿，后因双方协商不一致未能出具正式鉴定。 鉴定初稿显示：“根据《民用建筑可靠性鉴定标准》（GB 50292-2015），1号（#）教学楼自编号1号的可靠性等级评 定为Ⅳ级：可靠性极不符合本标准对Ⅰ级的要求，已严重 影响安全。”处理建议：“1、应委托具有相关资质的单位对 该房屋损坏的构件进行修复加固处理。2、应委托具备资质 的单位对该房屋不满足承载力验算要求的构件进行加固处 理……。” 2021年4月13日，元培公司与广州市胜特建筑科技开发 有限公司（以下简称“胜特公司”）签订了《特种加固工程施 工合同》，由元培公司将包括事发建筑物在内的1号 （#）、2号（#）教学楼抗震加固与校区其他建筑为日常安 全使用的加固处理工程发包给胜特公司，工程名称为广州 市白云区元培实验学校特种加固工程，合同约定工程造价 为280万元。 2021年4月29日，经元培公司同意，胜特公司按照其编 制的《广州市白云区元培实验学校特种加固工程施工组织 设计（方案）》进场施工，该加固工程未申请施工许可证 ，设计方案未经设计单位确认盖章，施工图设计文件也未 经审查批准。 （二）有关单位及人员基本情况。 1.广东省电影有限公司，历史名称：广东省电影公司 ，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资 ），法定代表人：蓝伟文，住所：广州市越秀区越秀中路 125号，经营范围：电影放映；电影和广播电视节目发行 ；电影院投资，电影投资，电影文化产业投资；房地产租 赁经营；企业管理咨询服务；文化艺术服务，群众文体服 务；会议、会展及相关服务；市场营销策划；老年人、残 疾人养护服务；健康咨询服务（不含诊疗服务）；停车场 服务。 2.众通公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人 ：袁春晓，住所：广州市天河区天河北路侨林街47号 1401房之A01（仅限办公），经营范围：增值电信服务（业 务种类以《增值电信业务经营许可证》载明内容为准）;计 算机技术开发、技术服务;网络技术的研究、开发;软件开发 ;信息系统集成服务;商品信息咨询服务;电子产品批发;电子 产品零售;信息电子技术服务;信息技术咨询服务;移动电信业 务代理服务。 3.元培公司，类型：其他有限责任公司，事发时法定代 表人：王洁（女，35岁，广州市越秀区人），2021年6月 8日法定代表人变更为赖俊乾，住所：广州市越秀区东风东 路761号柒层全层单元（一址多照），经营范围：商务服务 业。该单位在涉事工程项目的项目负责人是邹盛妤（女 ，43岁，广州市番禺区人），现场负责人是吕保国（男 ，57岁，河南省汤阴县人）。 4.广东华方工程设计有限公司（以下简称“华方设计公 司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代 表人：陈曙光，住所：广东省广州市越秀区文明路71号 11层1101-1104及1110-1119号，经营范围： 建筑行业建筑工 程设计（具体按191210-sj号资质证书经营）；室内装饰及 设计；勘察设计；计算机技术服务；制作设计图、名片 ；打字服务。 5.泰坤公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股 )，法定代表人：郑昭孟，住所：广州市天河区粤垦路68号 1801（仅限办公），经营范围： 市政公用工程施工总承包 壹级，房屋建筑工程施工总承包（上述项目持有效资质证 书经营）；园林绿化工程；土石方工程；建筑工程机械租 赁，工程信息咨询；销售：建筑材料、水暖器材、五金交 电。 6.胜特公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股 ），法定代表人：吴如军（男，51岁，广州市白云区人 ），营业执照住所：广州市白云区石井镇横沙村金沙洲路 西就街11号（现属于金沙街辖内），经营范围：科技推广 和应用服务业。该单位具有《建筑业企业资质证书》且在 有效期内，主要资质等级：特种工程（建筑物纠偏和平移 ）专业承包不分等级、特种（结构补强）专业承包不分等 级、地基基础工程专业承包三级。该单位在涉事工程项目 的项目负责人和施工现场负责人是蔡江（男，34岁，贵州 省黔西县人）。 7.汪仕国，男，64岁，四川省南部县人，胜特公司工人 ，在事故中受重伤。 8.何康林，男，47岁，广西泉州县人，胜特公司工人 ，在事故中受轻微伤。 （三）现场勘查情况。 1.事故发生地址位于广州市白云区广园中路328号1号楼 。经现场勘查，该楼朝向坐北朝南，为五层混合结构，以 钢筋混凝土柱、梁、板、砖柱、砖墙等构件共同承重，自 编1号楼与自编12号楼分两部分呈L形（如图所示），北面 为砖混结构，南面为框架结构，在砖混结构和框架结构的 交接处有一条楼梯，楼梯靠近框架结构。房屋外墙面为红 砖清水墙，内墙面为红砖清水墙，室内地面为水泥地面。 2.因事发后房屋的安全情况处于危险状态，从位于1号 楼北面的广州公路主枢纽指挥中心大楼天面观察，各层楼 板断裂处均未见钢筋，次梁断裂处可见少量钢筋，不见构 造柱和圈梁，南面各楼层梁柱有加固钢构件。 3.经查，泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物 进行凿除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗 以及楼顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况。胜特公司在 加固施工期间，存在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体 的情况。 二、事故经过、应急救援处置评估、事故的伤亡和善 后工作以及直接经济损失等情况 （一）事故经过。 2021年5月25日15时30分许，胜特公司工人何康林、汪 仕国根据工作需要被安排到1号楼第2层框架部分进行梁柱 加固施工，何康林负责对梁柱封模，汪仕国负责从1楼向 2楼搬运材料。16时许，正在2楼搬运材料的汪仕国发现砖 混结构和框架结构的交接处有沙石掉落，随即1号楼砖混结 构发生部分坍塌，汪仕国和何康林迅速向楼梯口方向撤离 ，汪仕国在撤离时被物体绊倒受伤，何康林在撤离过程中 ，因坍塌时扬起的灰尘影响视线导致从2楼跌落至1楼，被 坍塌物砸伤。 （二）应急救援处置评估情况。 事故发生后，现场附近人员闻声立即前往现场救援并 拨打求救电话，接报后，白云消防大队、区公安分局、区 应急管理局、区住房建设交通局、景泰街道办事处迅速派 员到现场开展应急处置工作，从坍塌的废墟中将何康林救 出并将何康林、汪仕国2名伤者送往广州中医药大学第一附 属医院救治。同时，研究部署和落实涉事建筑物排危工作 ，责令涉事工地立即停工，并督促做好伤者的救治工作 ，景泰派出所将有关人员带回协助调查。本次事故应急救 援处置及时得当，未造成次生事故。 （三）事故的伤亡和善后工作情况。 经广州中医药大学第一附属医院诊断，汪仕国：软组 织疾患。何康林：1.左髂骨骨折（粉碎性）；2.双下肺挫伤 ；3.右肩胛骨骨折；4.双侧鼻骨骨折。经治疗，汪仕国于 2021年6月2日出院，何康林于2021年6月25日出院。根据《 企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ6441－86）和《事故 伤害损失工作日标准》（ＧＢ/Ｔ15499－1995）的标准，何 康林为重伤，汪仕国为轻伤。善后赔偿事宜通过其他法律 途径解决。 事发后，广州市白云区房屋管理所委托广东尚标检测 鉴定有限公司对自编1号楼和自编12号楼进行房屋安全鉴定 ，2021年5月28日，广东尚标检测鉴定有限公司出具了《危 险房屋鉴定报告》（鉴定编号：尚标鉴字〔2021〕0728号 ），鉴定结论：“依照建设部颁布的《危险房屋鉴定标准》 JGJ123-2016，评定该房屋为“D级”即整体危险房，应对房屋 停止使用。”处理意见：“1、房屋业权人或使用人应对房屋 立即进行排危处理。2、为了避免危及他人和相邻房屋安全 ，建议在条件的允许下，对该房屋进行拆除处理”。经区住 房建设交通局组织部署和推进落实涉事建筑物排危工作 ，2021年6月3日基本完成拆除工作，涉事建筑物排危工作 已完成。 （四）直接经济损失情况。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）的规定，经统计，直接经济损失约100万元。 三、事故原因分析 1.事故调查组聘请了建筑施工、建筑结构等3名相关方 面的专家，对事故技术原因进行分析，出具了《广州市白 云区元培实验学校整体翻新改造工程1号（#）教学楼局部 倒塌事故技术分析报告》，报告结论为：“1号（#）教学楼 部分承重砖墙受压承载力远远不满足结构承载力要求，当 遇到外界环境的影响，会发生突然倒塌。建设单位未提供 用于加固设计及施工的相关依据，未办齐相关手续，就要 求加固施工单位进场施工。建设单位报审报批程序不合规 ，导致缺乏监管。” 2.经查阅资料，1号楼原结构施工图为1975年1月广东省 建筑设计院依据《砖石工程设计规范》（GBJ3-73）设计的 ，结构形式为砖混结构，没有构造柱和圈梁。现行规范为 《砌体工程设计规范》GB50003-2011，1号楼设置构造柱及 圈梁，不能形成完整闭合系统作用，从构造上已经不能满 足现行规范抗震要求。 3.事发后，广州市白云区房屋管理所委托广东尚标检测 鉴定有限公司对广园中路328号自编1号、12号进行房屋安 全鉴定，2021年5月28日，广东尚标检测鉴定有限公司出具 了《危险房屋鉴定报告》（鉴定编号：尚标鉴字〔2021〕 0728号），鉴定结论：“依照建设部颁布的《危险房屋鉴定 标准》JGJ123-2016，评定该房屋为“D级”即整体危险房，应 对房屋停止使用。” 4.坍塌部分建筑物为砖混结构，各层楼板断裂处均未见 钢筋，次梁断裂处可见少量钢筋，不见构造柱和圈梁。泰 坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿除（铲 除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼顶女儿 墙（天台顶周边围墙）的情况，造成砖块裸露，砖块和砌 筑砂浆经雨水冲刷后导致强度下降。胜特公司加固施工工 序中涉及柱或梁表面处理、打孔等环节，加固施工期间存 在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体的情况。以上施工 行为进一步影响了涉事建筑物的稳定性，为坍塌埋下隐患 。 经综合分析，本起坍塌事故的原因为：涉事建筑物整 体结构受压承载力远远不满足要求，受外界环境和施工行 为影响，强度下降至破坏临界值发生失稳，进而导致局部 坍塌。 四、存在的主要问题 1.申请施工许可证期间存在虚假承诺的情况。 经查阅涉事工程项目在申请施工许可证时提供的相关 材料，在《关于既有建筑装饰装修工程图纸稳定的承诺说 明》中，元培公司承诺：“本既有建筑装饰装修工程不增加 建筑面积、建筑总高度、建筑层数，不涉及修改外立面、 建筑结构和变更使用性质。”华方设计公司承诺：“本既有建 筑装饰装修工程的施工图设计文件已完成，满足国家规范 标准和工程质量安全要求。”众通公司在《关于广州元培实 验学校整体翻新的说明》中说明：“……整体翻新工作，是 在原建筑物的基础上的翻新工作，不增加面积、不改变结 构……”。经核，对照原结构施工图（1975年1月由广东省建 筑设计院设计）和现装修图（2020年12月由华方设计公司 设计）发现，现装修图中需拆除部分承重墙体。 2.建设单位在进行加固施工前未申请领取施工许可证。 涉事建筑物在进行整体翻新改造期间，新增了加固施 工工程，该加固施工工程需要办理施工许可证，但元培公 司作为建设单位，在进行加固施工前未向工程所在地县级 以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证，违 反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款4和《建筑工 程施工许可管理办法》第二条5和第三条第一款6的规定。 3.建设单位使用未经审查批准的施工图设计文件。 元培公司未将加固施工图设计文件报县级以上建设行 政部门人民政府建设行政主管部门审查批准，使用未经审 查批准的施工图设计文件，违反了《建设工程质量管理条 例》第十一条7的规定。 4.加固施工单位擅自施工。 胜特公司作为涉事建筑物的加固施工单位，在建设单 位未取得施工许可证和加固施工图设计文件未经审查批准 的情况下擅自施工，违反了《建筑工程施工许可管理办法 》第三条第一款和《建设工程质量管理条例》第二十八条 第一款8的规定。 5.设计单位未严格履行职责。 对照原结构施工图（1975年1月由广东省建筑设计院设 计）和现装修图（2020年12月由华方设计公司设计）发现 ，现装修图中需拆除部分承重墙体。华方设计公司未能充 分考虑涉事建筑物存在砖混结构和楼龄较长的实际情况以 及严格按照工程建设强制性标准进行设计。 6.装修施工单位与加固施工单位在同一作业区域内进行 可能危及对方生产安全的生产经营活动，未签订安全生产 管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的 安全措施。 泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿 除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼 顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况。胜特公司加固施工 工序中涉及柱或梁表面处理、打孔等环节，加固施工期间 存在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体的情况。以上施 工行为进一步影响了涉事建筑物的稳定性，为坍塌埋下隐 患。泰坤公司与胜特公司在同一作业区域内进行可能危及 对方生产安全的生产经营活动，未签订安全生产管理协议 ，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订 ）第四十五条9的规定。 7.涉事建筑物产权单位和承租单位未有效履行管理责任 。 广东省电影有限公司作为涉事建筑物的产权单位，虽 然派驻了人员在现场进行管理，但主要是传达政府有关要 求，未能有效对承租单位和施工现场的有关工作进行统一 协调管理。 众通公司作为涉事建筑物的承租单位，在租得上述场 地建筑物后委托元培公司负责出资建设学校，仅要求元培 公司办理相关手续和报送相关方案和进度，未对元培公司 在施工现场的有关工作进行统一协调管理，未能及时发现 涉事工程项目存在的问题并督促整改。 五、对有关责任单位和责任人的处理建议 1.广东省电影有限公司，涉事建筑物产权单位，虽然派 驻了人员在现场进行管理，但主要是传达政府有关要求 ，未能有效对承租单位和施工现场的有关工作进行统一协 调管理，建议区政府函告其上级主管单位按规定予以处理 。 2.陈润成，男，55岁，广东省电影公司资产运营部副经 理，未能有效对承租单位有关工作进行统一协调管理，建 议由广东省电影有限公司按照有关规章制度给予处分。 3.陈育成，男，58岁，广东省电影公司电影运营部副经 理，未能有效对施工现场的有关工作进行统一协调管理 ，建议由广东省电影有限公司按照有关规章制度给予处分 。 4.众通公司，作为涉事建筑物的承租单位，在申请施工 许可证期间存在虚假承诺的情况，未有效履行管理责任 ，租得上述场地建筑物后委托元培公司负责出资建设学校 ，仅要求元培公司办理相关手续和报送相关方案和进度 ，未对元培公司在施工现场的有关工作进行统一协调管理 ，未能及时发现涉事工程项目存在的问题并督促整改，建 议由区住房建设交通局按规定予以处理，并报请上级将其 纳入联合惩戒名单管理。 5.元培公司，在申请施工许可证期间存在虚假承诺的情 况，在进行加固施工前未申请领取施工许可证，使用未经 审查批准的施工图设计文件，对事故的发生负有重要管理 责任，建议由区住房建设交通局按照《中华人民共和国建 筑法》第六十四条10、《建设工程质量管理条例》第五十六 条11、第五十七条12和《建筑工程施工许可管理办法》第十 二条13等相关规定予以处理。 6.王洁,女，35岁，元培公司在事发时期的法定代表人 ，未有效履行职责，对涉事工程项目统一协调、管理工作 落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房 建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条 14的规定予以处理。 7.邹盛妤，女，43岁，元培公司在涉事工程项目的项目 负责人，未有效履行职责，对涉事工程项目统一协调、管 理工作落实不到位，未能及时发现涉事工程项目存在的隐 患问题并督促整改，对事故的发生负有管理责任，建议由 区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第 十五条的规定予以处理。 8.吕保国，男，57岁，元培公司在涉事工程项目的现场 负责人，未有效履行职责，对涉事工程项目统一协调、管 理工作落实不到位，未能及时发现涉事工程项目存在的隐 患问题并督促整改，对事故的发生负有管理责任，建议由 区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第 十五条的规定予以处理。 9.华方设计公司，作为涉事装修工程的设计单位，未严 格履行职责，未能充分考虑涉事建筑物存在砖混结构和楼 龄较长的实际情况以及严格按照工程建设强制性标准进行 设计，装修设计图中存在拆除部分承重墙体的情况，建议 由区住房建设交通局按规定予以处理。 10.泰坤公司，作为涉事工程项目的装修施工单位，与 胜特公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的 生产经营活动，未签订安全生产管理协议，未明确各自的 安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对事故的发生 负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安 全生产法》（2014年修订）第一百零一条15的规定予以处理 。 11.胜特公司，作为涉事建筑物的加固施工单位 ：（1）在建设单位未取得施工许可证和加固施工图设计文 件未经审查批准的情况下擅自施工；（2）与泰坤公司在同 一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动 ，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理 职责和应当采取的安全措施。对事故的发生负有责任，建 议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法 》第十二条和《建设工程质量管理条例》第六十四条16等相 关规定对第（1）项违法行为予以处理。同时，建议由区应 急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修 订）第一百零一条的规定对第（2）项违法行为予以处理。 12.吴如军，男，51岁，胜特公司主要负责人，未有效 履行职责，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房建 设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的 有关规定予以处理。 13.蔡江，男，34岁，胜特公司在涉事工程项目的项目 负责人和施工现场负责人，未有效履行职责，对事故的发 生负有管理责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工 程施工许可管理办法》第十五条的有关规定予以处理。 六、有关监管单位存在的问题和建议 1.区住房建设交通局依据《广州市工程建设项目审批制 度改革试点工作领导小组办公室关于优化实施房屋建筑工 程办理施工许可证（2.0版）的通知》（穗建改〔2020〕 11号）以及其他相关审批文件对翻新改造工程合规审批后 发放《建筑工程施工许可证》，并交由区建设工程质量安 全监督站进行监管。 区建设工程质量安全监督站在监督检查过程中未能及 时核查并发现在申请施工许可证期间存在虚假承诺的情况 ，对于装修施工单位因发现1号楼存在质量问题而停工的原 因未能深入了解掌握。2021年5月20日，区建设工程质量安 全监督站监督员在对涉事工程项目检查时，对涉事工程项 目存在加固施工未取得施工许可证和加固施工图设计文件 未经审查批准的行为作出的处理方式为“加固图纸须经审图 机构审核后方可施工”并限期5月25日前整改完毕，未能坚决 制止其施工行为做出停工或局部停工整改的要求，且未在 5月21日的《广州市建设工程监督检查不规范行为上报表》 中上报上述内容。现场监督员未能如实完整地将检查情况 上报至其分管领导和主要领导，分管领导未能及时掌握和 发现监督员在工作中存在问题并及时进行纠正，相关领导 对于工作人员的业务培训和指导工作存在不到位的情况 ，建议由区住房建设交通局按照规定予以严肃处理。 2.景泰街综合执法办公室城管执法队，虽然对涉事工程 项目进行了多次检查，但未能及时发现涉事工程项目在施 工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，存在业务能力 有待进一步提高和巡查检查不深入不到位的问题，建议由 景泰街道办事处按规定予以处理，并会同区住房建设交通 局加强培训，提高业务能力水平。 七、整改措施 依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下 整改措施： （一）建议区住房建设交通局要高度重视本次事故暴 露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是依法严肃查 处在建工程项目未经许可擅自施工的行为。二是在辖区组 织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工类（尤其 是装修改造工程）的事故隐患情况，全面排查治理事故隐 患。三是对已核准的建筑施工项目开展自查自纠，发现不 符合审批标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整 顿，对违法违规施工的坚决予以控停，对参建单位在施工 过程中的各类违规违法行为依法进行处理。四是进一步优 化申领房屋建筑工程施工许可证的审批条件，结合实际情 况研究增加对于超过一定年限的老旧建筑物的相关要求。 （二）建议景泰街道办事处认真落实属地管理的要求 ，一是加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网 格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对 象开展全覆盖的监督管理。二是强化业务培训，定期组织 相关业务线口科室及基层工作人员学习业务知识，提高业 务及监管水平。 （三）建议元培公司要高度重视本次事故暴露出的问 题，深刻吸取事故教训，严格按照相关法律法规的要求开 展生产经营活动，建立健全安全生产规章制度和操作规程 ，加强安全生产知识学习，提高事故防范能力。 （四）建议胜特公司深刻吸取事故教训，认真落实《 中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》 《建设工程质量管理条例》和其他相关法律法规，强化和 落实安全生产主体责任，完善安全管理制度和安全操作规 程，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识 ，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。 （五）建议泰坤公司严格按照相关法律法规的要求开 展生产经营活动，强化和落实安全生产主体责任，加强安 全管理。 （六）建议华方设计公司严格按照相关法律法规和有 关工程强制性标准开展生产经营活动，提高安全生产水平 。 （七）建议众通公司严格按照相关法律法规的要求开 展生产经营活动，强化和落实安全生产主体责任，加强安 全生产管理，提高安全生产水平，坚决杜绝“托而不管”的行 为。 （八）建议广东省电影有限公司加强对承租单位的安 全生产工作统一协调、管理，堵塞管理漏洞，杜绝“租而不 管”“一租了之”等行为。 哈密中南矿业有限公司“10·6”储料仓掩埋事 故调查报告 2021年10月6日7时10分，哈密中南矿业有限公司选矿 厂储料仓发生一起掩埋事故，事故造成1人死亡，直接经济 损失127万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号 ）相关规定，经哈密市伊州区人民政府批准，成立了由区 政府党组成员、副区长张吉明任组长，成员分别由伊州区 应急管理局、高新园区管委会、公安局、总工会、纪委监 委、检察院等部门组成的“10·6”事故调查组（以下简称事故 调查组）开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现 场勘验、查阅资料、询问当事人等调查取证方式，查明了 事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况 ，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如 下： 一、事故单位基本情况 （一）哈密中南矿业有限公司概况 哈密中南矿业有限公司，成立于2015年12月28日，法 定代表人：郑东，（实际投资人：施晓春）经营期限：长 期；企业类型：有限责任公司；经营范围：矿产品开发与 销售；矿产品加工、销售等；注册资本：200万元；经营地 址位于新疆哈密市伊州区骆驼圈子工业园区90号。 （二）机构及人员配备情况 哈密中南矿业有限公司现有职工26人，其中总经理1人 ，采购人员1人，办公室管理人员1人。选厂有厂长1人，安 全管理人员2人，食堂2人，工人15人，保安3人。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 通过现场调查取证和勘查，烟墩产业集聚区哈密中南 矿业有限公司选厂破碎工宋金平发现磨矿车间2号储料仓卡 堵，下料不顺，宋金平站在2号储料仓上部喇叭口处进行人 工疏通，操作过程中宋金平随物料一起滑落，导致宋金平 被埋。 （二）应急救援情况 6:31分，球磨工张立君打电话通知厂长郑东报告发现宋 金平不见了，卸料仓内只有一把铁锹，厂长郑东怀疑宋金 平可能被埋，随即组织车间何湘庆、张立君、张占民等人 开始进行挖掘救援工作。机修工任双林将卸料仓东面、南 面、北面切割开孔进行放料救人，7:35分厂长郑东拨打 120急救电话，8:46分120急救车已经到达选矿厂，9:15分厂 长郑东拨打110报警电话，9:20分宋金平在卸料仓下料口处 被挖掘出，经随车救护人员诊断宣告其死亡。 三、事故人员伤亡及直接经济损失 （一）伤亡人员情况 死者信息：宋金平，男，汉族，身份证号 ：211402196311065015，家庭住址：辽宁省葫芦岛市连山 区高桥镇新民屯村69号，在此次事故中死亡，生前系哈密 中南矿业有限公司破碎工。 （二）事故直接经济损失 事故直接经济损失127万元。 四、事故发生原因和性质 （一）直接原因 经调查，哈密中南矿业有限公司选矿厂自7月3日停产 至10月5日，10月5日11时未向园区管委会报批的情况下私 自开工生产。从现场勘查和笔录情况分析，破碎工宋金平 在储料仓卸料过程中冒险作业，未采取任何安全防护措施 ，操作过程中，宋金平站在2号储料仓上部喇叭口处进行人 工疏通，宋金平随物料一起滑落，身体失去平衡倒向原料 区域，导致其被卷入掩埋是造成此次事故的直接原因。 （二）间接原因 1.安全工作不重视，设备维修操作规程及设备保养制度 不健全，各级安全管理人员未认真开展安全生产隐患排查 治理工作，作业人员未佩戴安全带，安全生产事故隐患未 及时消除，从业人员冒险作业； 2.安全管理人员缺失，现场安全管理混乱，带班领导未 起到带头作用，安全生产意识差，日常的管理不到位，执 行制度不严，对作业现场管控不到位，岗位风险辨识工作 落实不到位，未建立安全风险分级管控和隐患排查双重预 防机制，未健全风险防范化解机制； 3.从业人员安全教育培训不到位。员工“三级安全教育 ”培训效果差，未能及时发现和纠正“三违”现象，从业人员 安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能认识到违章作业 危害的严重性，未能认真履行安全操作规程。 （三）事故性质 经调查认定，哈密中南矿业有限公司“10·6”掩埋事故是 一起一般生产安全责任事故。 五、对事故责任单位及人员的处理建议 （一）建议移送司法机关处理人员 郑东，哈密中南矿业有限公司选矿厂厂长，负责安全 生产工作。未履行安全管理职责，未经常性督促、检查本 单位的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患。涉 嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。 （二）对事故责任单位处罚建议 哈密中南矿业有限公司，未建立健全安全生产责任制 体系机构，未严格履行安全管理职责，未经常性督促、检 查本单位的安全生产状况，现场安全管理不到位，未严格 落实隐患排查治理制度，未及时消除本公司生产安全隐患 ，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议对哈密中南 矿业有限公司处以99.9万元罚款（顶格处罚）。 （三）对事故责任人员的处罚建议 1.宋金平，哈密中南矿业有限公司破碎工，负责破碎线 工作，因违章作业，对该起事故负直接责任。鉴于其已在 事故中死亡，不予追究责任； 2.施晓春，哈密中南矿业有限公司总经理（实际投资人 ），负责公司全面工作。未履行安全管理职责，未经常性 督促、检查本单位的安全生产状况，未及时消除生产安全 事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第一项之规定，建议对施晓春处罚（上一年年收 入百分之四十）48000元的罚款； 3.对此次事故负有责任的其他人员，由哈密中南矿业有 限公司依据内部管理制度进行处理，并将处理结果报伊州 区应急管理局备案。 六、整改措施及建议 （一）加大事故通报曝光力度，强化警示震慑效应。 一是坚持“点名道姓”，通报曝光不留情面，把事故公司名称 、主要事故经过、处理结果阐述清楚，同时还分析事故的 原因和应汲取的教训，做到“不回避、不遮掩、不袒护”。二 是把好审查关口，多种形式通报曝光，在通报曝光范围、 方式和内容上严格把关，除通过文件内部通报外，还要通 过网上公示、信息通报等方式公开曝光，向社会释放执法 必严的信号，释放了“有权必有责，有责要担当，失责必追 责”的强烈信号，收到了良好的的震慑和教育效果。三是抓 住关键时间，强化震慑教育效果，紧盯日常检查，采取“四 不两直”对企业进行不定期抽查，不断释放“执法必严”的强 烈信号。 （二）强化现场安全管理，坚决压实各级安全管理责 任。为防范类似事故再次发生，应采取有力措施，建立健 全安全生产责任制体系机构，进一步强化各级安全管理人 员、各岗位人员的安全生产责任制落实，认真履行安全管 理职责，切实掌握当班巡检安全生产状况，加强对重点部 位、关键环节的检查巡视，加大安全检查频次，狠抓问题 整改落实。完善专项教育、再培训，考核合格再上岗。 （三）规范职工操作行为，杜绝违章指挥、违章作业 。要由主要负责人带队进行自检自查工作，设置现场作业 监管人员，加大对作业规程、操作规程、安全技术措施落 实情况的检查力度，重点打击“三违”行为，坚决杜绝盲目性 违章、无知性违章、习惯性违章，做到所有现场作业均有 矩可依、有规可循，坚决杜绝“三违”。 （四）切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作。 准确把握安全生产的特点和规律，全面推行安全风险分级 管控，坚持风险预控、关口前移，逐一梳理分析主要安全 风险、薄弱环节以及存在的突出问题，进一步强化隐患排 查治理工作，制定切实可行的防控措施。 （五）切实强化安全教育培训，提高从业人员安全意 识。要切实加强安全生产主体意识，深刻吸取“10·6”掩埋事 故教训。为防范和杜绝类似生产安全事故再次发生，确保 生产安全，要加强全员的安全生产教育培训，及时消除各 类安全生产事故隐患，强化日常安全培训工作，进一步加 大对从业人员进行安全教育培训工作，完善新入厂“三级安 全教育”培训制度，定期对从业人员进行安全教育培训考核 ，确保每位上岗人员熟练掌握安全操作技能及防范事故能 力，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和安全操作规程，进一步提高全体从业人员的安全防 范、自保互保意识。     哈密中南矿业有限公司 “10·6”掩埋事故调查组 河池市宜州区“2021.4.13” 较大道路交通事 故调查报告 2021年4月13日6时55分，河池市宜州区发生一起6人死 亡、3人受伤的较大道路交通事故。自治区党委副书记、自 治区主席蓝天立,自治区党委常委、自治区副主席黄世勇,自 治区党委常委、政法委书记曾欣等领导纷纷作出批示，要 求全力救治受伤人员，查清事故原因，加强道路交通管理 ，严防重特大交通事故发生。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第493号）等规定，市人民政府办公室成立了宜州区 “4•13”较大道路交通事故调查组，事故调查组组长由副市长 、市公安局局长李文博担任，调查组成员由市公安局、市 应急局、市交通局、河池公路发展中心、市运输服务处等 部门领导及有关业务骨干组成。 事故调查组认真贯彻落实各级党委政府领导批示精神 ，按照事故“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是 、注重实效”的原则，扎实开展事故调查工作。期间，调查 组专程赶赴南宁市，在相关部门的大力支持下，对肇事车 辆运输企业及相关部门责任人员进行了调查。通过现场勘 查、调查取证、人员询问、资料查阅、检验鉴定和分析研 究，查清了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认 定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的 处理建议和事故防范整改建议。现将调查情况报告如下。 一、事故经过及救援处置情况 （一）事故经过 2021年4月13日凌晨1时30分许，蓝海荣驾驶桂 AP2762号重型仓栅式货车由南宁市往河池市罗城县方向行 驶，6时55分行至G242线3352公里600米（河池市宜州区庆 远镇山湾村寺背屯路口）时，车辆驶出国道右侧路外，撞 上停在国道路外村口由陈维传驾驶的桂MAN729号小型面包 车（搭载龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记、黄金花、谭 美月、韦克禧）及站在车旁的行人覃何枝，然后将桂 MAN729号小型面包车往前推行，碰撞路旁大树及山湾村卫 生室前板房，造成覃何枝、陈维传、龙亚寿、韦耀荣、何 金珠、韦桂记等6人经抢救无效死亡，黄金花、谭美月、韦 克禧受重伤，桂AP2762号重型仓栅式货车、桂MAN729号 小型面包车、山湾村卫生室前板房和停放在板房内的桂 MLZ823号小型普通客车及公路设施损坏的道路交通事故。 （二）应急救援及善后处置情况 2021年4月13日7时许，河池市公安局宜州分局指挥中 心接到当事人蓝海荣电话报警称：我驾驶的桂AP2762号货 车在太平乡寺背屯路段与一辆小车发生交通事故，小车内 有4人被困、伤势不明，请派警处理。接到出警指令后，市 公安局交警支队宜州大队事故处理值班民警立即赶赴现场 处置，经初步确认3人死亡后，宜州大队立即启动较大道路 交通事故应急预案，同时向上级公安机关、同级党委政府 等部门汇报。 事故发生后，在党委政府领导下，市区两级公安、应 急、交通、卫健等部门参与现场处置及善后工作。自治区 政协副主席、时任河池市委书记何辛幸作出指示：要不惜 一切代价救治伤员，认真开展事故调查，及时做好善后处 置工作。督促指导各县（区）再次狠抓隐患排查治理，以 强有力举措切实降低交通安全事故。市委副书记、市长王 军，时任市委常委、常务副市长韦朝晖，副市长、市公安 局局长李文博，市公安局副局长邹红军，宜州区委书记翟 红玲、时任区长梁宁等领导及时赶到现场指导事故处理和 善后工作。随后，自治区应急管理厅总工程师黄爱兴，自 治区交通运输厅党组成员欧阳斌，自治区公安厅交警总队 副总队长张宇等相关部门领导带队赶到现场指导工作。 河池市、宜州区及各相关职能部门能够立即启动应急 预案，及时全力有序组织应急救援和善后处置，按照“三同 步”要求及时发布警情通报，密切关注、严控网络舆情，未 出现不良舆情，事故应对有力，善后处理工作平稳有序 ，死者遗体已全部火化消埋，3名伤者得到有效救治、病情 稳定，伤者及死者家属情绪稳定，社会秩序稳定。 二、当事人基本情况 （一）驾驶员基本情况 1.桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶人蓝海荣 （1）基本信息。蓝海荣，壮族，男，1977年7月11日 出生，系都安瑶族自治县百旺镇琳琅村上建队居民。 （2）驾驶资质。蓝海荣持有准驾“B2E”类机动车驾驶 证，驾驶证号：452730197707XXXXXX，档案编号 ：451201XXXXXX，发证机关：河池市公安局交通警察支 队，初次领证日期为2008年7月31日，2013年9月29日增驾 B2类准驾车型，有效期至2024年7月31日止。 2008年7月，蓝海荣在都安县粤海摩托车驾驶员培训学 校培训，经考试合格取得都安县公安局交通警察大队核发 的E类准驾车型机动车驾驶证。2012年11月，蓝海荣在都安 县机动车驾驶员培训学校参加B2类准驾车型驾驶技能培训 ，2012年11月29日、2013年6月2日、2013年7月10日、 2013年9月27日先后通过各科目考试后取得河池市公安局交 通警察支队核发的B2E类机动车驾驶证。2014年11月12日通 过实习期考试。 （3）道路运输资质。蓝海荣的道路运输资格证号 ：452730197707XXXXXX，准驾车型：B2E，从业资格类 别：经营性道路货物运输驾驶员，领证日期：2018年11月 26日，有效期至2024年11月25日。 （4）交通违法和交通事故情况。经查询公安交通管理 综合应用平台，蓝海荣近三年有1条交通违法记录（2021年 4月12日11时18分在G242线3325公里900米超过规定时速 10%以上未达20%，被河池市公安局交警支队宜州大队查获 ，事发时为未处理状态），未见满分记录和其它事故记录 。 （5）酒驾、毒驾检验排查情况。经委托相关部门检验 鉴定，蓝海荣血液中未检出乙醇；采用多项毒品联合检测 试剂盒（胶体金法）对蓝海荣生物样本进行检测，检测结 果呈阴性。 2.桂MAN729号小型面包车驾驶人陈维传 （1）基本信息。陈维传，男，壮族，1987年9月2日出 生，系河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯居民。 （2）驾驶资质。陈维传持有准驾“B2D”类机动车驾驶 证，驾驶证号：452702198709XXXXXX，档案编号 ：451201XXXXXX，发证机关：河池市公安局交通警察支 队，初次领证日期为2007年9月8日，2010年3月11日增驾 B2类准驾车型，有效期至2023年9月8日止。 2007年8月至9月，陈维传在宜州区润德机动车驾驶员 培训学校培训，经考核合格取得河池市公安局交通警察支 队宜州大队核发的D类准驾车型机动车驾驶证。2009年11月 ，陈维传在河池市宜州区润德机动车驾驶员服务有限公司 参加B2类准驾车型驾驶技能培训，2009年12月3日、2010年 1月19日、2010年3月9日先后通过各科目考试，2010年3月 11日取得河池市公安局交通警察支队核发的B2D准驾车型机 动车驾驶证。 （3）交通违法和事故情况。经查询公安交通管理综合 应用平台，事发前陈维传驾驶证状态正常，近三年无交通 违法记录，也未见其它交通事故记录。 （4）酒驾、毒驾检验排查情况。经委托相关部门检验 鉴定，陈维传血液中未检出乙醇；采用多项毒品联合检测 试剂盒（胶体金法）对陈维传生物样本进行检测，检测结 果呈阴性。 （二）死者基本情况 事故共造成包括小型面包车驾驶员陈维传在内的6人死 亡，其中龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记4人为桂 MAN729号小型面包车乘客，覃何枝为站在车旁的行人。 1.陈维传，男，壮族，1987年9月2日出生，系河池市宜 州区福龙乡同意村良家湾屯居民。 2.龙亚寿，男，1967年4月17日出生，系河池市宜州区 福龙乡同意村头规屯居民。 3.韦耀荣，女，1968年11月7日出生，系河池市宜州区 福龙乡同意村头规屯居民。 4.何金珠，女，1963年4月19日出生，系河池市宜州区 福龙乡同意村头规屯居民。 5.韦桂记，女，1953年7月15日出生，系河池市宜州区 福龙乡同意村拉布屯居民。 6.覃何枝，女，1967年8月5日出生，系河池市宜州区庆 远镇山湾村寺背屯居民。 （三）伤者基本情况 事故造成桂MAN729号小型面包车上3名乘客受伤，分 别为： 1.黄金花，女，1964年12月19日出生，系河池市宜州区 福龙乡同意村良家湾屯居民。经鉴定，黄金花人体损伤程 度为重伤二级。 2.谭美月，女，1971年7月8日出生，系河池市宜州区福 龙乡同意村拉布屯居民。经鉴定，谭美月人体损伤程度为 重伤二级。 3.韦克禧，男，1975年10月5日出生，系河池市宜州区 福龙乡同意村良家湾屯居民。经鉴定，韦克禧人体损伤程 度为重伤二级。 （四）财损当事人情况 陈万珍，女，1977年9月10日出生，河池市宜州区庆远 镇太平村太平屯居民，系山湾村卫生室前板房房主及桂 MLZ823号小型普通客车车主。 三、肇事车辆情况 （一）桂AP2762号重型仓栅式货车 1.基本情况。车辆类型：重型仓栅式货车，品牌型号 ：乘龙牌LZ5250CXXXXXX，车辆识别代号 ：LGGX4C345KLXXXXXX，发动机号 ：A5CL4XXXXXX，核定载质量15170kg，整备质量 ：9000kg,使用性质：货运。2019年7月8日出厂，2019年7月 11日在南宁市公安局交通警察支队注册登记，检验有效期 至2021年7月31日止。该车在中国平安财产保险股份有限公 司投保机动车综合性商业保险（其中机动车第三者责任保 险100万），强制保险终止日期至2021年7月11日，综合商 业保险终止日期至2021年7月14日止。道路运输经营许可证 号450100045717，车辆类型：重型仓栅式货车，吨位 ：15.17吨，经营范围：普通货运，发证日期2019年7月12日 。 2.车辆所有人情况。桂AP2762号重型仓栅式货车登记 所有人为广西天下配配送股份有限公司，车辆实际所有人 为苏宝恒。 （1）车属单位情况。广西天下配配送股份有限公司 （以下简称天下配公司），公司地址：南宁市西乡塘区科 园大道68号软件园二期15号楼，成立于2015年8月21日，公 司统一社会信用代码：914501XXXXXXXXXXXX。公司持 有广西南宁市交通运输管理部门于 2019年11月4日核发的《 道路运输经营许可证》，道路运输经营许可证号：桂交运 管许可南字450100XXXXXX1号，有效期至2023年11月4日 ，经营范围：普通货运、货物专用运输（罐式、集装箱、 冷藏保鲜）、大型物件运输（一类）；单位主要负责人 ：苏朝海。 （2）车辆实际所有人。苏宝恒，男，1979年2月20日 出生，系河池市宜州区德胜镇楞底村楞底屯居民。2021 年 3月12日，苏宝恒从其朋友覃汉停手中购入广西天下配配送 股份有限公司名下的桂AP2762号重型仓栅式货车，同日苏 宝恒与广西天下配配送股份有限公司签订经营协议，并雇 佣老乡蓝海荣为驾驶人。蓝海荣受雇至今未与苏宝恒签订 雇佣合同。 3.事发前行驶轨迹。4月13日凌晨1时27分，蓝海荣驾驶 装载货物的桂AP2762号重型仓栅式货车从南宁市江南区华 南城先飞达物流公司出发，经南宁市上林县、宾阳县、来 宾市忻城县前往罗城县送货,途中因堵车在南宁市兴宁区望 州路停车等待约38分钟（2时29分至3时8分），因疲劳、犯 困在忻城县境内都乐村路段休息约12分钟（5时56分至6时 8分)。 4.车辆行驶速度。经检验鉴定，桂AP2762号重型仓栅 式货车事发时行驶速度约为65km/h。 5.车辆相关技术状况 （1）经有关部门检验鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货 车制动系效能不符合技术标准（第三轴左右两边轮制动器 制动鼓磨损量超过使用极限），转向系、行驶系效能无法 检测，前照明信号装置在事故中损坏，未发现其余照明信 号装置存在异常，反光标识不符合技术标准（反光标识尘 土覆盖、后部反光标识上方被帆布遮挡），防护装置无法 检测。 （2）经河池市公安局交警支队查验员进行外观查验和 测量，发现桂AP2762重型仓栅式货车存在以下问题：一是 未安装有后示廓灯。二是后车牌安装位置缺少后牌照灯。 三是货厢尾部的车身反光标识破损严重。四是顶部棚杆有 三根被拆卸放置于货厢里，有四处顶部棚杆间距达到 1000mm，不符合《机动车运行安全技术条件》 （GB7258）11.3.6“载货部位的顶部应安装有与侧面栅栏固 定的、不能拆卸和调整的顶棚杆；顶棚杆间的纵向距离应 小于等于500 mm”的规定要求。 6.车辆装载情况。经称重过磅，事发时桂AP2762号重 型仓栅式货实载7.74吨，未装载危险、违禁物品。 7.碰撞痕迹检验鉴定意见。经鉴定，桂AP2762号重型 仓栅式货车与路外反光柱发生碰撞，随后桂AP2762号重型 仓栅式货车前部与桂MAN729号小型面包车右侧发生碰撞 ，随后桂AP2762号重型仓栅式货车推行桂MAN729号小型 面包车，随后桂AP2762号重型仓栅式货车、桂MAN729号 小型面包车与路外树木、石墩发生碰撞。 8.交通违法行为和交通事故情况。经查询“公安交通管 理综合应用平台”，桂AP2762号重型仓栅式货车自2019 年 至事发前共有6条交通违法记录 （现场查处2条、非现场查 处 4条），南宁3 条、市外 3条，尚有 1条起未处理，未发 现交通事故记录。 （二）桂MAN729号小型面包车 1.基本情况。车辆类型：小型面包车，品牌型号：五菱 牌LZW6400NF，发动机号：B05XXXXXX，车辆识别代号 ：LZWACAGXXXXXXXXXX。该车于2011年12月27日在 河池市公安局交通警察支队注册登记，车辆使用性质：非 营运，核定载人数：8人，年检有效期至2021年12月31日止 。车辆在华农财产保险股份有限公司广西分公司投保机动 车交通事故责任强制保险（保险单号 P451205XXXXXXXXXXXX），保险有效期至2021年12月 27日止。 2.车辆所有人情况。车辆所有人：陈维传，登记住所 ：河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯。 3.事发前行驶轨迹。4月13日清晨6时许，陈维传驾驶桂 MAN729号小型面包车从位于河池市宜州区福龙乡同意村良 家湾屯的家中出发欲送村民前往庆远镇山湾村寺背屯务农 （路程约20KM），韦克禧、黄金花在良家湾屯上车，沿途 在同意村拉布屯接谭美月和韦桂记，在同意村头规屯接韦 耀荣、龙亚寿、何金珠。6时52分，车辆行驶至庆远镇山湾 村寺背屯村口（已驶离242国道），陈维传停车打电话联系 村民送务农工具并在此等候，直至6时55分事发。 4.车辆相关技术状况。经有关部门检验鉴定，桂 MAN729号小型面包车因事故造成严重损坏，制动系、转向 系、行驶系、照明信号装置均无法检测。 5.车辆装载情况。经调查，桂MAN729号小型面包车核 载8人、实载8人。无证据证明客车驾驶人陈维传与乘客间 存在付费载客关系。事故幸存者黄金花、谭美月、韦克禧 在办案单位询问时均称陈维传未收取乘车费用，上车前和 乘车过程中也未谈及车费问题。办案民警走访村民，均反 映平时未发现陈维传使用该车载客收费。 6.交通违法和交通事故情况。经查询“公安交通管理综 合应用平台”，桂MAN729号小型面包车未存在交通违法记 录，也未发现交通事故记录。 四、事发路段道路情况 （一）道路环境情况。事故现场位于河池市宜州区 G242线3352公里600米（河池市宜州区庆远镇山湾村寺背屯 路口），东经108°37′51″、北纬24°23′46″。事故现场为有交 通标志标线控制的国道二级公路，双向二车道，呈南北走 向，南往来宾市忻城县，北往河池市宜州区城区，道路西 侧为居民房，道路东侧为寺背屯路口且通往河池市宜州区 庆远镇山湾村盘龙屯。道路有效路面宽度830cm，中央施划 黄色单虚线分隔对向车流，西侧车道宽424cm、东侧车道宽 457cm，弯道半径134.9米，最大超高值为8.12%。由南往北 肇事货车行驶方向距事故现场350米处设有“村庄、慢行”交 通标志，距事故现场100米处设有“向左急弯路、十字路口、 注意行人”交通标志，标志清晰无遮挡。事故弯道进出车道 路面均设置了减速标线，两侧均设置了轮廓标，弯道前后 路堤路段均设置了警示桩，事故地点路口共设置了4根道口 桩。道路为干燥沥青路面，夜间无路灯照明，限速70公里 每小时（限速标志牌距事故现场约10公里）。 （二）事故路段公路技术状况 G242线甘其毛都至钦州公路宜州至忻城路段位于广西 北部河池市宜州区、来宾市忻城县境内；2003年进行施工 图设计，设计单位为广西河池市交通勘察设计所，事故路 段公路等级为二级，设计速度60Km/h，路基宽12米，路面 宽9米，原设计路面为沥青碎石路面。该工程设计符合技术 规范要求，施工单位严格按照图纸施工，并通过竣工验收 ，该工程建设项目综合评价等级为:合格。 2012年11月至2013年9月，自治区发改委立项批复对宜 州至忻城公路宜州境全路段进行路面大修，大修路面为沥 青混凝土路面。2014年1月15日该大修工程完成交工 ，2015年10月21日竣工。该大修工程建设项目综合评价等 级：优良。 事故地点位于平曲线外侧，该处主线平面曲线设计半 径R=130米（规范规定最小平曲线半径125米），主曲线长 81.026米，缓和曲线80米，弯道圆曲线路段超高横坡值 8%、路基宽度13.5米、路面宽度10.5米，主线设计纵坡 0.8876%。事故路段实测平曲线半径130.05米，圆曲线段路 基宽度13.54米、路面宽度10.52米，弯道超高横坡为 8.15%，符合当时及现行部颁公路技术规范要求。 （三）公路养护技术状况和养护管理情况 1.公路养护技术状况。2020年底、2021年第一季度，中 南安全环境技术研究院股份有限公司、宜州公路养护中心 分别对路面技术状况指数进行检测评定，事故路段所属 K3352+000～K3353+000路面技术状况、路基技术状况、沿 线设施技术状况等级均为良；桥隧构造物技术状况指数 BCI为100分，等级为优。 2.公路养护管理情况。该线路由宜州公路养护中心养护 ，宜州公路养护中心对公路及其沿线设施进行及时性的保 养和维修，做到路面清洁，涵洞进出口、边坡无杂草，公 路排水畅通，路容路貌整齐美观。 3.事发路段道路交通事故情况。国道242线3252公里 600米路段在2021年4月13日前近五年未发生伤亡道路交通 事故，非事故多发路段，未被列为严重安全隐患路段。 五、勤务安排 事发地河池市宜州区公安交警、交通运输等部门依法 履行职责,按执法计划开展执法工作。 4月12日，市公安局交警支队宜州大队秩序管理中队在 城区维护交通秩序、开展交通违法整治。公路巡逻中队分 成2组，一组在国道242线六坡执法服务站开展治超工作 ，一组在国道242线3325公里900米小龙村路段开展测速工 作，11时18分查处桂AP2762号重型仓栅式货车超速交通违 法行为（车辆由罗城县往宜州区方向行驶），对驾驶人蓝 海荣处以罚款100元、记3分（处罚决定书编号 4512001716080352）。清潭中队在国道242线依托公路防控 系统预警开展交通违法查处工作。德胜中队分成2组，一组 在德胜执法服务站开展路检路查工作，一组沿德龙公路开 展巡逻工作。 4月13日，秩序中队在城区开展交通秩序维护和整治工 作。公路巡逻中队、清潭中队在事故现场及周边道路开展 交通疏导、维护通行秩序，配合做好调查取证工作。德胜 中队分成2组，一组在辖区主要道路巡查，一组陪同德胜镇 政府约谈金宜公路施工方，要求做好施工路段交通维护和 疏导工作。 2021年1月至4月12日，全市公安交通管理部门持续开 展各类交通秩序专项整治，查处各类交通违法行为18万余 起，其中查处机动车驾驶人疲劳驾驶4起、驾驶机件不符合 技术标准的机动车316起。 六、事发时天气情况 2021年4月13日6时，宜州站气温为16.6℃，相对湿度 98%，极大风度4.2米/秒，风向东南，一小时内无降雨，小 时最小能见度7206米，为轻雾；宜州庆远太平站一小时内 无降雨。 2021年4月13日7时，宜州站气温为16.7℃，相对湿度 98%，极大风度3.6米/秒，风向东南，一小时内降雨量为 0.1毫米，小时最小能见度7739米，为轻雾；宜州庆远太平 站一小时内降雨量为0.1毫米。 七、事故原因和性质 （一）直接原因 1.事故成因分析 通过对肇事驾驶人蓝海荣、实际车主苏宝恒的询（讯 ）问情况，结合调取的广西天下配配送股份有限公司桂 AP2762号重型仓栅式货车GPS行车记录数据等证据均可证 实：蓝海荣于2021年3月12日开始受雇于苏宝恒，每天独自 一人驾车往返于南宁市和罗城县，至事故发生时一个月里 仅清明节期间休息2天，每日行程600多公里、工作时间长 达十四、五个小时而休息时间不足，长期处于疲劳状态 ，一个月内桂AP2762号货车GPS数据提示疲劳驾驶94次。 事发当天凌晨1时27分许蓝海荣驾车从南宁市装载货物出发 ，途中因堵车停车等待约38分钟（2时29分至3时8分），连 续驾车5个多小时只是行驶至忻城县境内时因疲劳、犯困休 息约12分钟，至事发前蓝海荣感觉精神恍惚、打瞌睡，但 依然未停车休息，强行疲劳驾驶车辆行驶。 蓝海荣驾驶机动车上道路行驶过程中过度疲劳仍然驾 车、连续行驶超过4小时休息不足20分钟，致使车辆失控驶 出路外而未采取任何制动措施，是造成事故的直接原因。 桂AP2762号重型仓栅式货车制动系效能不符合技术标准与 事故发生无因果关系也不存在加大事故损害后果的情形 ，所驾驶的车辆反光标识不符合技术标准与事故发生没有 因果关系。 2.责任认定情况 蓝海荣连续驾驶机动车超过4小时停车休息少于20分钟 、过度疲劳驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通 安全法》第二十二条第二款“……过度疲劳影响安全驾驶的 ，不得驾驶机动车。”、《中华人民共和国道路交通法实施 条例》第六十二条第（七）项“驾驶机动车不得有下列行为 ：（七）连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或停车休息 少于20分钟”之规定，是造成该事故的直接原因。陈维传、 覃何枝、龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记、黄金花、谭 美月、韦克禧、陈万珍无与事故发生有因果关系的交通违 法行为。   根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款 第（一）项“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为 对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确 定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交 通事故的，承担全部责任”之规定，蓝海荣承担事故全部责 任；当事人陈维传、覃何枝、龙亚寿、韦耀荣、何金珠、 韦桂记、黄金花、谭美月、韦克禧、陈万珍不承担事故责 任。 （二）间接（技术和管理）原因 广西天下配配送股份有限公司安全生产主体责任落实 不到位。 1.安全生产管理制度不完善，制度落实不到位。 2.部分工作岗位的工作职责不明确，驾驶员聘用、管理 、培训和车辆运行、调度等职责的岗位职责不明确。 3.驾驶员聘用、管理、培训不到位，未对桂AP2762号 重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训。 4.驾驶员安全教育培训和安全生产管理人员岗前培训、 在岗培训等工作未开展。 5.驾驶员配备、管理不到位，桂AP2762号重型仓栅式 货车存在长期仅有1名驾驶员且长期疲劳驾驶的情况。公司 自行制定的《驾驶员聘用管理制度》明确规定“行车里程超 过四小时，须配备两名驾驶人。驾驶人连续驾驶不得超过 四小时”，但公司未执行此规定，行车单次里程超过四小时 的桂AP2762号重型仓栅式货车只配备了蓝海荣一名驾驶人 。 6.车辆动态监控岗位未设置专职人员，未按《道路运输 车辆动态监督管理办法》的规定落实在所属车辆运行期间 对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。3月12日至4月13日 ，除4月4日、5日两天停运外，在营运的30天里，动态监控 平台共收到桂 AP2762 号重型仓栅式货车行驶记录仪终端的 疲劳驾驶预警信息94次（有时是一天预警几次），最后一 次预警信息是4月13日事故发生前17分钟 （6∶38∶41），但公司从未有人查看数据对驾驶人蓝海荣 进行教育、提醒制止。 （三）事故性质 经调查分析认定，河池市宜州区“2021·4·13”较大道路 交通事故可以排除人为故意和其他因素，是一起生产经营 性道路交通事故。 （四）事故暴露出的其他交通安全问题 1.国道旁民房建筑存在安全隐患。河池市宜州区庆远镇 山湾村卫生室、卫生室前车库板房及山湾村寺背屯村口的 代销店均在国道建筑控制区内，违反了《中华人民共和国 公路安全保护条例》等相关规定，存在一定的交通安全隐 患。事故发生后，山湾村卫生室前板房已拆除清理。 2.交通标志标线局部存在磨损现象。事故路段设置的 “急弯、十字路口”等警告标志版面有些老化，行车道边缘线 、路面减速振动标线局部有磨损，视认性不连续。事故发 生后，宜州公路养护中心已对事发路段交通标志标线进行 更新完善。 3.机动车定期检验不够规范。桂AP2762号重型仓栅式 货车最近一次安全技术检验是2020年7月9日在南宁市三棵 树机动车检测有限公司进行。南宁市三棵树机动车检测有 限公司对桂AP2762号货车进行车辆外检时，由非工作人员 驾驶车辆到外检工位，外检员工作疏忽而让缺少后示廓灯 的货车通过了外验。南宁市公安局交警支队车管所机动车 业务审核中心工作人员远程审核检测机构上传资料时工作 不细心，未发现车辆缺少后示廓灯。 经比对桂AP2762重型仓栅式货车于2020年7月9日在南 宁市三棵树机动车检测有限公司进行机动车安全技术检验 的照片、视频和仪器设备检验记录，该车的制动检测数据 合格，检测公司检验程序合法。根据《机动车安全技术检 验项目和方法》（GB21861-2014）有关规定，车辆进行定 期检验时对行车制动和驻车制动使用仪器设备检验，不需 要对车辆轮胎进行拆卸检验。桂AP2762号重型仓栅式货车 第三轴左右两边制动器制动鼓磨损理超过使用极限是事故 发生后拆卸轮胎检验发现，且离2020年7月取得机动车检验 合格标志将近9个月，不能判定南宁市三棵树机动车检测有 限公司对车辆制动效能检测存在违规行为。 （五）事故造成的直接经济损失情况 该起事故的直接经济损失为500万元。 八、事故责任的认定以及对事故责任人、责任单位的 处理建议 （一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议 1.蓝海荣，事故车辆桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶 员，未经过公司聘用考核和岗前培训就驾驶桂AP2762号重 型仓栅式货车从事道路运输经营活动，2021年3月12日至 4月13日共驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车26天，驾驶期间 每日夜间连续驾驶超过2小时，24小时累计驾驶时间超过 8小时，超过疲劳驾驶限值，属严重疲劳驾驶行为。驾车发 生较大道路交通事故承担事故全部责任，触犯《中华人民 共和国刑法》第一百三十三条[1]之规定，涉嫌交通肇事罪 ，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局 宜州分局已逮捕蓝海荣） 2.苏宝恒，事故车辆桂AP2762号重型仓栅式货车实际 经营者，未按照公司管理要求，未经公司同意和办理相关 驾驶员聘用手续私自更换桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶 员，并对驾驶员蓝海荣长期疲劳驾驶行为不制止、不报告 、不处理，对事故的发生负有主要责任。其行为触犯《中 华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责 任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池 市公安局宜州分局已逮捕苏宝恒） 3.黄伟儒，广西天下配配送股份有限公司运营部总监 ，负责运营部全面管理工作，车辆动态监控管理职责不落 实，未明确本单位车辆动态监控值班岗位和值班安排 ，2021年4月12日20时至4月13日8时负责车辆动态监控值班 ，并于值班期间睡觉，未严格落实所属车辆运行期间对车 辆和驾驶员进行实施监控和管理，未及时发现、纠正和制 止桂AP2762号重型仓栅式货车长期仅有1名驾驶员驾驶且长 时间存在疲劳驾驶的行为。存在工作失职行为，对事故的 发生负有主要责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》 第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司 法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已 逮捕黄伟儒） 4.李泰霖，广西天下配配送股份有限公司车管安全部总 监，负责车管安全部全面管理工作，安全生产管理工作履 职不到位，对安全生产管理业务内容不熟悉，未督促本单 位安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况、及时排 查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议，未 及时发现桂AP2762号重型仓栅式货车私自更换驾驶员的情 况，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用 考核和岗前培训，桂AP2762号重型仓栅式货车每日运行里 程约640公里（驾驶时长约12小时30分）仅配备1名驾驶员 ，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车驾 驶员长期疲劳驾驶的行为，存在工作失职行为，对事故的 发生负有主要责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》 第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司 法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已 逮捕李泰霖） 5.苏朝海，广西天下配配送股份有限公司法人，未依法 履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责 任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除 生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的安全生产 事故应急救援预案，无组织开展安全生产工作痕迹，对总 经理岗位职责内容不清、业务不熟悉，对事故的发生负有 主要领导责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一 百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机 关依法追究其刑事责任。同时，建议由河池市应急管理部 门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二 ）项[3]规定，对苏朝海依法给予上一年年收入百分之四十的 罚款的行政处罚。（河池市公安局宜州分局已对其取保候 审） 6.陈晨，广西天下配配送股份有限公司副总经理，未依 法履行安全生产工作职责，代行总经理职责落实不到位 ，未对本单位安全生产制度进行梳理、修订和完善，未督 促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事 故隐患，对副总经理职责内容不清、业务不熟悉，对事故 的发生负有主要领导责任，其行为触犯《中华人民共和国 刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建 议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州 分局已对其取保候审） 7.雷卫锋，广西天下配配送股份有限公司车管部安全员 ，安全生产管理工作履职不到位，对安全生产管理人员职 责不清、业务内容不熟悉，未及时发现桂AP2762号重型仓 栅式货车私自更换驾驶员的情况，未对桂AP2762号重型仓 栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训，未及时发 现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员疲劳驾 驶的行为，存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责 任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安 局宜州分局已立案调查） 8.蔡海英，广西天下配配送股份有限公司客服部分拨客 服主管，负责每天发班车辆时效数据统计，未按公司安全 生产管理制度落实桂AP2762号重型仓栅式货车运行时效数 据统计工作。存在工作失职行为，对事故的发生负有责任 ，建议由广西天下配配送股份有限公司按照公司有关管理 规定，对蔡海英进行处理并调离工作岗位。 （二）事故责任单位的处理建议 广西天下配配送股份有限公司安全生产主体责任落实 不到位，安全生产管理制度不健全，驾驶员聘用、管理、 培训制度落实不到位，从业人员安全教育培训工作落实不 到位，车辆驾驶员未根据实际线路运行里程和驾驶时长进 行配备，车辆动态监控主体责任不落实，未对所属车辆运 行期间车辆和驾驶员进行实时监控和管理，未及时提醒驾 驶员纠正疲劳驾驶等违法行为，未如实记录动态监控台账 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[4]、第十八 条[5]、第二十二条[6]、第三十八条[7]、第四十一条[8]和《道 路运输车辆动态监控管理办法》第二十五条[9]、第二十六条 [10]的规定。建议由河池市应急管理部门依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第（二）项[11]规定，对广 西天下配配送股份有限公司依法予以行政处罚；建议由南 宁市道路运输管理机构依据《道路货物运输及站场管理规 定》第五十九条[12] 规定，对广西天下配配送股份有限公司 依法处理。 （三）其他有关部门、单位处理建议 1.南宁市西乡塘区交通运输局履行道路普通货物运输行 业安全监管职责不到位，对其所辖的广西天下配配送股份 有限公司开展安全生产监督检查不够深入，对广西天下配 配送股份有限公司安全生产管理机构及制度不健全的情况 督促整改未形成闭环，对该公司驾驶员聘用、管理、培训 制度落实不到位及公司未对所属道路运输车辆进行有效的 实时动态监控和管理、安全生产教育和培训不到位等安全 生产隐患行为失察。对上述部门有关公职人员履职方面的 问题，建议由南宁市人民政府按照干部管理权限移交南宁 市纪委监委进一步调查处理。 2.南宁市三棵树机动车检测有限公司、南宁市公安局交 警支队车管所机动车业务审核中心有关人员工作不认真细 致，使桂AP2762号重型仓栅式货车在缺少后示廓灯的情况 下通过检验。建议由南宁市有关主管部门督促整改。 九、事故防范及整改措施建议 为深刻吸取事故教训，举一反三，深入排查道路运输 交通安全风险隐患，严格落实事故预防重点措施，全力确 保道路交通安全形势持续平稳，建议采取以下措施： （一）强化思想认识。各级党委、政府要深入学习习 近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念 ，强化安全红线意识，完善和落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。一是进一步加 强对有关行业管理部门日常履职情况的督促检查，确保依 法行政和履职到位，认真履行政府属地监管责任。二是扎 实开展安全生产专项整治三年行动，针对本次事故暴露出 来的问题，重点抓好道路运输行业领域专项整治，推动企 业安全生产主体责任全面落实到位，有效防范化解安全风 险。 （二）强化行业监管。各有关部门要认真按照“管行业 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全 ”“谁主管谁负责”的原则，认真履职尽责，加强对有关企业 安全生产工作的监管。事故企业属地的交通运输部门要督 促客货运企业落实交通安全主体责任，加强对主要负责人 、一线从业人员的普法教育，让企业明底线、知畏惧，提 高驾驶员职业素质和职业能力；督促企业严格落实例检例 保制度，严防车辆带病上路。要通过提取、分析动态监控 平台的数据记录，对货车驾驶人涉嫌疲劳驾驶交通违法行 为开展调查取证，及时发现和纠正危险驾驶行为。对隐患 突出的企业及时进行约谈、限期整改，压实企业交通安全 主体责任，最大限度将风险隐患消除在源头。 （三）强化隐患治理。河池市宜州区人民政府和市有 关部门要进一步加大对辖区道路安全隐患的排查整治力度 ，多方筹措资金，完善道路交通标志标线和安全防护设施 ,有条件的实施工程改造,切实消除道路安全隐患。短时间难 以整改的，务必采取临时安全管控措施，保障通行安全。 对事故路段公路建筑控制区范围内的建筑，要及时进行清 理或迁移。 （四）强化路面管控。各级各有关部门要加大对“两客 一危”、面包车等重点车辆执法检查力度，联勤联动，最大 限度地把执法力量部署在路面，及时纠正各类严重交通违 法行为。公安机关要开展货车疲劳驾驶违法行为专项整治 工作，要充分依托主要执法站点、高速公路服务区等场所 ，通过对车载终端的行驶记录数据进行取证、结合询问有 关人员的方式，依法对货车驾驶人涉嫌疲劳驾驶交通违法 行为开展调查取证，发现涉嫌疲劳驾驶的依法处罚并强制 休息。 （五）落实企业主体责任。有关企业特别是广西天下 配配送股份有限公司，要健全完善企业安全风险防控机制 和安全隐患排查治理机制，切实采取针对性措施，防止同 类事故再次发生。 1.按规定健全完善企业安全生产管理制度，建立落实到 每个岗位的安全生产责任制，并严格贯彻执行。 2.加强安全教育培训，组织对企业主要负责人、安全管 理人员进行安全教育培训，使其具备与本单位所从事的生 产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；加强对从业 人员的安全生产教育和培训，增强从业人员遵章守纪的自 觉意识，未经安全教育和培训合格的从业人员不得上岗作 业；按规定建立健全教育培训档案。 3.加强驾驶员管理，由公司统一对驾驶员进行聘用、培 训、管理和考核，对行车里程超过四小时的，必须配备两 名驾驶员，对驾驶员的交通违法违章行为，要及时处理 ，并进行教育提醒。 4.加强车辆动态实时管理，车辆动态监控岗位要按规定 配备专职人员，严格按照《道路运输车辆动态监督管理办 法》落实所属车辆运行期间的实时监控和管理，实时查看 动态监控平台数据，对疲劳驾驶、超速等预警信息要及时 处理，对有关驾驶人员及时进行提醒、制止，并按规定建 立有关台账。 （六）强化宣传警示。公安机关交通管理部门要深入 辖区客货运企业、客运场站发放宣传材料、播放警示教育 片，并充分利用“双微一抖”等媒体渠道开展交通安全宣传 ，进一步提高驾驶人的安全意识和守法意识。要充分发挥 警保合作劝导站和农村“两员”作用，通过群众通俗易懂和喜 闻乐见的形式开展集中宣传，提高农村群众安全防范意识 。     河池市宜州区“413” 较大道路交通事故调查组 2021年6月4日 湖南省邵阳市邵阳县湖南宝祥生态旅游有 限公司“2·13”大型游乐设施“高空飞翔”坠落 一般事故调查报告 2021年09月13日 2021年2月13日，邵阳县五峰铺镇弄子景区发生“高空飞 翔”大型游乐设施事故，造成16人受伤。事故发生后，省市 领导高度重视，省委书记许达哲、省长毛伟明、常务副省 长谢建辉、副省长何报翔和谢卫江先后作出重要批示，要 求全力救治伤员，彻查事故原因，依法严肃处理，引以为 戒、举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全隐患 排查，坚决堵住安全漏洞，确保文旅景点、设施安全。省 安委办主任、省应急管理厅厅长李大剑，省市场监管局党 组书记、局长向曙光，邵阳市委书记龚文密，邵阳市市长 刘事青也分别作出批示并多次召开专题调度会议，提出明 确要求。省市场监管局副局长杨亲鹏、市长刘事青、副市 长李华和、副市长晏丽君等相关领导亲临现场，指导应急 救援、事故调查和善后处置等工作。 依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备 安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》 ，2021年2月15日，邵阳市人民政府批准成立了由市市场监 管局牵头，市应急管理局、市文旅广体局、市总工会、市 公安局、市卫健委、邵阳县人民政府等单位相关负责同志 参加的邵阳县“2·13”大型游乐设施事故调查组（以下简称事 故调查组），下设技术组、管理组和综合组，开展事故调 查工作。事故调查组邀请市纪委监委派员参与，并聘请了 有关专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料查阅、 询问调查、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 2021年2月13日15时34分许，湖南宝祥生态旅游有限公 司经营的邵阳县五峰铺镇弄子景区发生大型游乐设施“高空 飞翔”坠落一般事故，造成16人受伤，直接经济损失 188.67万元。 二、事故相关单位及设备情况 （一）事故发生单位情况。 湖南宝祥生态旅游有限公司（以下简称宝祥公司 ），成立日期2016年3月30日，社会统一信用代码 91430523MA4L3HG91P，类型有限责任公司(自然人投资或 控股)，法定代表人陈云峰，注册资金2000万元，住所湖南 省邵阳市邵阳县五峰铺镇新田村，经营范围：旅游景区娱 乐设备及配套设施的建设与经营等。 （二）事故设备制造、安装单位情况。 事故设备制造、安装单位均为中山市金博游艺设备有 限公司（以下简称金博公司，生产许可证编号 ：TS2610223-2023），成立日期2013年08月27日，社会统 一信用代码91442000076731571J，类型有限责任公司(自然 人投资或控股)，法定代表人王春，注册资金5000万元，住 所中山市阜沙镇科建街13号厂首层，经营范围：生产、销 售：游艺设备、游艺机及配件；安装、改造、维修：游艺 设备；游乐设施工程的施工；景区配套设备建设等。 （三）事故设备情况。 事故设备名称为“高空飞翔”，属飞行塔类大型游乐设施 ，事故设备主要由塔架、提升系统（包括配重箱、滑轮系 统、转盘）、旋转系统（包括挑臂、回转支撑、乘客悬挂 系统）及其驱动机构、电气系统等部分组成，主要技术参 数如下：型号GKFY-36A，乘客数量为36人，设备高度 37.5m，运行高度29.5m，回转直径17.5m，转速10rpm。 1.制造、安装情况。事故设备于2018年10月28日开始制 造，2018年12月10日经中国特种设备检测研究院型式试验 合格，型式试验报告编号为：18Y0227-XY01。2019年9月 28日由金博公司出具产品合格证，产品编号为512180A。 2019年12月25日开始安装，2020年1月3日安装完毕。 2.检验检测情况。2020年1月15日经湖南省特种设备检 验检测研究院验收检验合格，验收检验报告编号为：YJ- A202000007。2021年1月5日经湖南省特种设备检验检测研 究院定期检验合格，定期检验报告编号为：YD- A202100009。 3.使用登记情况。2020年3月13日办理了使用登记，取 得《特种设备使用登记证》，内容如下：“设备种类：大型 游乐设施；设备类别（品种）：飞行塔类；使用单位：湖 南宝祥生态旅游有限公司；单位内编号：高空飞翔；设备 代码：65004305232020030001；登记机关：邵阳县市场监 督管理局；登记证编号：游5000017（20）。” 4.作业人员情况。“高空飞翔”设备从2020年3月21日起 对外营运，2020年6月以前由管永付（具有大型游乐设施操 作Y2证，证号：430523197405174337）实际操作，陈云峰 （具有特种设备安全管理A证，证号 ：430523196810250036和大型游乐设施操作Y2证，证号 ：430523196810250036）与陈顺强（具有特种设备安全管 理A证，证号：430523198009264458）担任该设备的安全管 理员。2020年6月以后，该设备作业人员为蒋忠军（持大型 游乐设施操作Y2证，证号：430523197608194354），维保 人员为管永桂。 三、事故设备勘验情况 调查组结合设备现状、事故前监控录像记录的情况、 使用单位提供的相关资料以及对相关人员的问询等，对坠 落关联性较大的安全装置进行了静态勘验分析。 （一）围栏。 部分围栏倒塌或变形。座舱意外坠落至底部过程中 ，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备围栏 半径，导致座舱与设备围栏发生刮碰。设备共有围栏35块 ，其中全部倒塌4块，倾斜7块。根据制造单位提供的图纸 ，该设备围栏设计半径为11900mm，实测半径约为 11678mm，比设计值小222mm。 （二）座舱、安全档杆和安全带。 18个座舱均存在一定程度损坏。转盘意外坠落至止挡 座过程中，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出 设备围栏半径，以致座舱与设备围栏、树、围栏外围观人 员发生刮碰。事故当次，其中17个座舱共载有34位游客 ，每个座舱均设置有安全档杆和安全带，安全档杆为手动 操纵方式，其中4号座舱因安全档杆失效暂停使用。由于转 盘坠落后低于下极限位置，座舱离地距离（约100mm）已 小于正常运行距离。 （三）塔身止挡座。 止挡座和连接螺栓散落在地面和基座上。转盘意外坠 落对其产生较大冲击力，将底部四个止挡座的连接螺栓冲 断或拉脱，止挡座掉落。 （四）手动旋转套。 固定在联轴器旋转轴套上，外观完好，现场拆卸勘验 时，发现紧固螺栓有松动。据现场询问，手动旋转套是由 安装单位安装，其作用是用于日常检查、应急救援（盘车 ）等。 手动旋转套由两个半圆（哈弗卡结构）45#钢组成，实 测手动旋转套，外径约为217mm，内径约为118mm，厚度 约为102mm，总质量（含紧固螺栓）19.34kg，两个半圆质 量相差约0.66kg。手动旋转套厂家设计图纸显示设计厚度是 75mm。 现场使用的手动旋转套与设计图纸的手动旋转套厚度 存在偏差，手动旋转套实际厚度和总重量大于设计值。 据调查分析，手动旋转套一直固定在联轴器旋转轴套 上，因其质量较大，而且有分布不均匀的安装孔、手柄孔 、螺栓孔等，必然存在一定偏心。在提升驱动电动机高速 旋转过程中，固定在联轴器上的手动旋转套会给联轴器增 加振动载荷，加剧联轴器弹性柱销的磨损。现场拆卸勘验 时，发现手动旋转套紧固螺栓已有松动。 经调查核实，事故设备为型式试验产品，其型式试验 合格时间为2018年12月10日，验收检验合格时间为2020年 1月15日，而手动旋转套（用于应急救援）的图纸设计时间 为2020年1月18日。事故设备型式试验过程未对手动旋转套 进行型式试验，设备出厂时未设置手动旋转套，手动旋转 套系制造单位在设备验收检验合格后加装。经现场测量核 实，制造单位增设的手动旋转套实际重量、尺寸与设计值 也存在偏差。基于上述情况，在手动旋转套设计、制造、 验证等方面忽视安全性能，且未考虑高速旋转时手动旋转 套产生的附加动载荷对联轴器的影响。 （五）传动机构。 减速机：拧开减速机顶盖，目测可见部分润滑油清亮 ，齿轮完好。 带制动轮的弹性柱销齿式联轴器（以下简称联轴器 ）：将加力杆插入手动旋转套并转动，发现提升驱动电动 机主轴能够往复转动，但减速机端静止不动，卸下联轴器 外壳后，发现联轴器的12根弹性柱销全部损坏，联轴器内 圈和外圈明显错位，因此提升驱动电动机的驱动力矩无法 传递到减速机，导致通过钢丝绳卷筒连接的转盘失去牵引 力。 经调查核实，该联轴器系金博公司向浙江君德游乐公 司选购，其实际制造单位为沧州荣威机械有限公司，但金 博公司在设备随机文件中未如实提供由沧州荣威机械有限 公司制造的联轴器的合格证，而是提供了由杭州兴顺机械 有限公司制造的联轴器的合格证，合格证与实际产品存在 不符，同时，金博公司在联轴器进场验收时对其来源把关 不严，也未向联轴器制造单位索要关键产品质量证明文件 。基于上述情况，金博公司提供的联轴器随机资料存在不 实，外购联轴器进厂验收把关不到位。 （六）防坠装置。 制动器：提升制动装置为两套，一套为电力液压制动 器，一套为气动钳盘式制动器。目测该制动装置完好，制 动轮与摩擦片无明显间隙和松动。 超速保护装置：为河北东方富达机械有限公司生产的 XS1型限速器，铭牌技术参数与随机文件一致。该限速器上 下行电气动作开关摆放在限速器左侧200mm处，未有效安 装，无法通过电器元件触发紧急制动。据询问调查 ，2021年1月6日，宝祥公司与金博公司就限速器电气元件 未安装到位一事进行了沟通，但之后并没有将电气元件安 装到位，设备在限速器失效的情况下运行。 断绳保护：转盘与钢丝绳通过吊挂螺杆连接，安装在 吊挂螺杆上的加力弹簧在发生断绳时，螺杆加速下落，触 发棘爪卡住齿条，阻止转盘下滑。 （七）操作室电气控制系统。 触摸屏显示2月13日14:10:47分发生了一次旋转变频不 就绪的故障报警，经查看近景摄像头监控录像显示，录像 时间14:07:15时，设备启动上升后，还未旋转就缓慢落下 ，此时有两名人员进入塔架底部空间进行查看，4分钟左右 后离开并继续操作设备运行。14:11:40（录像时间）再次启 动，在14:11:47到14:11:50（录像时间）的上升过程中下降 了约200mm。 （八）设备检查维护、隐患处理、故障处置。 设备检查维护：随机文件对联轴器有周检、月检要求 ，但具体描述不准确，该联轴器上没有橡胶圈，传动部件 为“弹性柱销”。查看“高空飞翔”的周检、月检记录，记录中 已包含联轴器的检查要求（检查弹性联轴器橡胶圈的磨损 情况），记录中从未体现联轴器异常。 隐患处理：事故发生前使用单位已知悉限速器电气开 关失效的事宜，未及时维修，恢复超速保护功能，设备在 隐患未消除的情况下继续运营。 故障处置：事故当天14:07:16提升录像记录显示，该次 运行过程已出现两次下坠情况，操作人员断电重启后设备 继续投入运营，但未及时向安全管理负责人报告。 四、事故发生过程及应急救援情况 （一）事故发生过程。 2021年2月13日下午15时33分7秒，操作人员蒋忠军操 作载有34人的高空飞翔设备，启动后转盘开始上升并旋转 ，15时34分10秒，设备在上升过程中突然坠落，同时伴随 较高速度旋转，15时34分15秒，此时吊椅角速度较大，旋 转半径也较大，15时34分16秒，转盘降到最底端，下行止 住，坠落过程中致使4个止挡座被冲击后掉落，载有乘客的 座舱仍以较高的旋转速度与地面、围栏及围栏外观看人员 发生刮碰，直到15时34分50秒左右，座舱停止旋转。 （二）应急救援情况。 1.事故信息接报情况。 事故发生后，弄子景区于2月13日15时50分将事故情况 向邵阳县五峰铺镇人民政府、邵阳县应急管理局、邵阳县 委值班室进行了报告。县委信息办、县政府办、县市场监 督管理局、县文化旅游广电体育局（以下简称文旅广体局 ）接到事故报告后，按照规定逐级上报了事故情况。但邵 阳县应急管理局（县安委办）存在事故信息迟报，湖南省 安委办于2021年2月22日下发《关于邵阳县“2·13”旅游景点 游乐设施事故信息迟报的通报》（湘安办明电〔2021〕 11号），通报市县应急管理部门信息报告不到位、对特殊 敏感突发事件重视不够等问题。 2.现场应急处置情况。 事故发生后，弄子景区立即组织人员开展自救，邵阳 县紧急启动应急预案，迅速疏散景区人员，查封设备，保 护现场，设立警戒区域，管控通往景区道路，就近调动救 护车将伤员全部送至邵阳县人民医院救治。省应急厅、省 文旅厅、省市场监管局、邵阳市政府相关负责同志及邵阳 市市场监管局、邵阳县委县政府的主要负责同志迅速赶赴 现场，指导事故救援，看望慰问受伤人员家属，连夜召开 现场会议，部署应急处置工作。 3.医疗救治和善后情况。 邵阳县组建专家救治团队，拟定详细救治方案，实行 一伤者一救治专班，全力救治受伤人员。同时，请求省政 府增派医疗专家来邵指导救治，省卫健委指派中南大学湘 雅医院神经外科主任刘劲芳教授连夜赶至邵阳指导救治。 经邵阳县人民医院初步诊断后，3名伤势较重者紧急送往邵 阳市中心医院救治，3名轻微骨伤人员送往新邵县正骨医院 治疗，10名外伤人员在邵阳县人民医院治疗。在诊疗过程 中根据伤情将1名伤员送长沙湘雅医院诊治，1名外伤人员 送新邵正骨医院诊治。截至2021年9月13日，已有15名伤者 康复出院，1名伤者未出院，伤情鉴定有待伤者配合进行。 邵阳县组织有关部门积极开展社会面稳控工作，由受 伤人员户籍所在地乡镇（街道）安排专门力量，一对一上 门做好伤者及亲属情绪安抚工作，协助解决合理诉求。通 过积极救治与善后安抚，16名伤者及家属情绪稳定，未引 发社会不稳定因素。 五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 本次事故导致16名游客受伤，其中13名乘坐游客伤势 较轻（10人皮外伤，3人骨伤），护栏外观看的3名游客伤 势较重，高空飞翔游乐设施也遭受部分损坏。截至9月13日 ，本次事故造成的直接经济损失已达到188.67万元，其中设 备损失29.96万元、伤者救治及赔偿费用158.71万元。 六、事故原因及性质 经现场勘验，当“高空飞翔”吊挂座舱的转盘，在提升驱 动电动机的牵引下，上升至距地面约13m高度，此时，提升 驱动电动机与减速机连接的联轴器失效，转盘失去上升牵 引力，而转盘提升驱动电动机和旋转电动机均处于正常运 行状态，提升电动机制动装置和钢丝绳卷筒制动装置均处 于打开状态，此时转盘加速旋转。转盘在旋转上升过程中 失去上升牵引力且无制动力，转盘重量大于配重重量，转 盘失去平衡，事故发生前限速器已经处于失效状态，坠落 过程中无法起到保护作用。转盘在高速旋转的情况下加速 坠落，导致事故发生。 （一）直接原因。 通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综 合分析，认定事故的直接原因是：带制动轮弹性柱销齿式 联轴器部分弹性柱销磨损严重，弹性柱销剪切断裂，联轴 器失效，与减速机、钢丝绳连接的转盘失去牵引力，保护 失效，失衡坠落。 （二）间接原因。 1.经中国机械通用零部件工业协会传动联结件分会鉴定 ：联轴器选型不合适，设计选型时不应选择现场这种 （LZZ4型）安全性能相对较差的“弹性柱销齿式联轴器 ”；联轴器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差 联动径向误差，角向误差和径向误差是破坏尼龙“柱销棒”的 重要因素。 2.事故当天出现两次下坠情况，操作人员没有及时向安 全管理负责人报告，没有停运设备、排查原因，仅采取断 电重启后继续运营，设备带病运行。 3.手动旋转套固定在提升驱动电动机和带刹车片的柱销 齿式联轴器之间的传动轴上，在提升驱动电动机高速旋转 过程中，手动旋转套会给柱销齿式联轴器增加振动载荷 ，加剧联轴器弹性柱销的磨损。 4.限速器未有效安装，导致无法通过电器元件触发紧急 制动，设备在限速器失效的情况下运行。 （三）主要原因和次要原因。 综合以上情况分析，事故调查组认为，此次事故的主 要原因为： 1.金博公司产品制造和安装质量不符合要求。主要表现 在： （1）在产品设计过程中，对事故设备的关键部件联轴 器选型不当，选择安全性能相对较差的弹性柱销齿式联轴 器。外购联轴器时进厂验收质量把关不严，没有严格履行 索票索证义务，未查验产品执行标准，未按标准要求查验 产品出厂检验报告和型式检验报告，提供给宝祥公司的随 机资料中联轴器合格证与实物不符。弹性柱销齿式联轴器 安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径向 误差，角向误差和径向误差是破坏尼龙“柱销棒”的重要因素 。 （2）手动旋转套是在设备型式试验和安装验收检验合 格后增加的，联轴器的受力情况较原设计有很大程度的改 变，但金博公司未对此改动进行设计验证和设计文件鉴定 ，确定其安全可行性。 （3）当金博公司得知限速器未有效安装时，未及时到 设备现场安装限速器电气元件，也未告知宝祥公司未有效 安装的危害性，导致无法通过电器元件触发紧急制动，设 备在限速器失效的情况下运行。 2.宝祥公司违章操作。主要表现在： （1）事故当天出现两次下坠情况，操作人员没有及时 向安全管理负责人报告，没有停运设备、排查原因，仅采 取断电重启后继续运营，设备带病运行。 （2）在使用过程中，维保人员发现限速器未有效安装 ，未及时采取措施消除隐患，仍然违规运行该设备。 次要原因为： 1.金博公司未按设计要求安装围栏。根据制造单位提供 的图纸和安装要求，该设备围栏设计半径为11900mm，实 测半径约11678mm，与设计不符。 2．金博公司的设备使用维护说明书存在缺陷。一是设 备使用维护说明书部分要求与设备实际情况不符。使用维 护说明书周检、月检要求对弹性联轴器橡胶圈的磨损情况 进行检查，但该联轴器没有橡胶圈，只有“弹性柱销”。二是 设备使用维护说明书中没有将联轴器中的“柱销棒”列入易损 件目录。三是设备使用维护说明书中缺少联轴器如何维护 保养内容。 3. 宝祥公司安全管理不到位。一是未有效组织开展隐 患排查，周检、月检不能及时发现事故隐患。二是未有效 开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范 措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促 执行操作规程，导致特种设备作业人员违章操作。 4.基层监管部门履行安全生产监管责任不到位。 邵阳县市场监督管理局2020年1月15日至2021年2月 13日对宝祥公司共开展了5次安全监督检查，但都没有发现 宝祥公司未对“高空飞翔”设备联轴器进行周检查，没有发现 该设备试运行、相关检查维保记录不全以及蒋忠军补签周 检查记录，没有对设备试运行记录中记载的异常情况进行 相应处理。该局前任党组书记、局长吴清政（2019年3月至 2020年9月）、现任党组书记、局长肖剑华（2020年10月至 今），以及该局分管特设股（2019年3月至2020年11月）的 局领导张科、该局分管特设股（2020年11月至今）的总工 程师颜佳翔到弄子景区进行过现场检查，也同样未发现上 述问题。 邵阳县文旅广体局2020年1月13日至2021年2月13日先 后10次对弄子景区进行安全生产检查，检查发现特种设备 安全人员不足等问题，没有发现该设备试运行、相关检查 维保记录不全以及蒋忠军补签周检查记录，没有对设备试 运行记录中记载的异常情况进行相应处理。该局党组书记 、局长肖华到弄子景区进行过现场检查，同样也未发现上 述问题。 五峰铺镇社会治安和应急管理办2020年4月2日至 2021年2月9日，前后12次组织相关工作人员对弄子景区开 展安全检查，对发现的问题进行督促整改，但安全责任压 得不实，未有效落实属地监管责任，对五峰铺镇市场监管 等部门开展弄子景区以及大型游乐设施安全检查不实不细 的问题失察。 5.湖南省特种设备检验检测研究院检验人员检验不严谨 。主要表现在： 2020年1月15日，湖南省特检院检验人员对涉事的“高空 飞翔”设备进行验收检验，出具了飞行塔类游乐设施验收检 验报告，检验结论为“合格”。没有按照厂方设计标准进行检 验，安装的围栏半径比厂方设计标准小了220mm。检验报 告中关于座椅的描述与实际不符。检验报告描述“座椅为 12座36人”，与座椅设计为18座36人，损坏了1座，实际能够 使用的为17座34人不符。 （四）事故性质。 经调查分析认定，这是一起使用过程中发生的特种设 备一般责任事故。 七、责任认定及处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位和人员 1.金博公司，制造事故设备外购联轴器进厂验收质量把 关不严，加装手动旋转套未完成完整的设计验证，对事故 的发生负有主要责任。建议移送中山市市场监督管理局依 据《特种设备安全法》第七十六条、第九十条的规定实施 行政处罚。 2.宝祥公司，落实企业安全生产主体责任不到位，安全 管理缺失，操作人员对设备发生故障没有及时向安全负责 人报告，未及时将有故障的设备停止使用，对事故的发生 负有主要责任。建议依据《特种设备安全法》第九十条的 规定，给予行政处罚。 3.王 春，男，现年42岁，金博公司法定代表人。未依 法履行安全生产第一责任人的职责，制造事故设备外购联 轴器进厂验收质量把关不严，加装手动旋转套未完成完整 的设计验证，对事故发生负有重要责任。建议移送中山市 市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十一条的规 定实施行政处罚。 4.陈云峰，男，现年53岁，宝祥公司法定代表人，中共 党员。未依法履行安全生产第一责任人的职责，未对有故 障的设备及时停止运营，未对特种设备安全管理人员和作 业人员、日常维护人员进行系统专业的安全教育和技术培 训，对事故发生负有重要责任。依据《湖南省生产经营单 位安全生产主体责任规定》第三十五条、《特种设备安全 法》第九十一条的规定，建议对其给予行政处罚。 5.孙明高，男，现年55岁，金博公司安装人员。未有效 安装限速器电气元件，无法通过电器元件触发紧急制动 ，安装的围栏安全距离小于设计标准，弹性柱销齿式联轴 器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径 向误差，对事故发生负有重要责任。建议移送中山市市场 监督管理局依据《特种设备安全法》第九十二条的规定实 施行政处罚。 6.管永桂，男，现年45岁，宝祥公司日常维护人员。对 设备的基本部件、构造不清楚，周检、月检流于形式，未 能及时发现事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《 湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十五条 、《特种设备安全法》第九十一条的规定，建议对其给予 行政处罚。 7.蒋忠军，男，现年45岁，宝祥公司“高空飞翔”机操作 员。在设备存在故障的情况下，未及时向安全责任人报告 并停止设备运营，自行采取断电后继续运营，对事故发生 负有重要责任。建议依据《特种设备安全法》第九十二条 的规定，吊销其《特种设备作业人员证》。 （二）建议给予党纪政务处分的人员 1.肖剑华，男，1964年12月出生，中共党员，2020年 10月至今担任邵阳县市场监督管理局党组书记、局长，在 对弄子景区进行安全检查时，不正确履职，工作不实不细 ，没有发现涉事企业的“高空飞翔”设备试运行、相关检查维 保记录不全以及设备试运行记录有异常和维保人员无证上 岗的问题，作为局主要领导，对该局特设股安全检查敷衍 塞责的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议对 其党纪立案，拟给予党内警告处分。 2.吴清政，男，1964年11月出生，中共党员， 2019年 3月至2020年9月担任邵阳县市场监督管理局党组书记、局 长，在对弄子景区进行安全检查时，不正确履职，工作不 实不细，没有发现涉事企业“高空飞翔”设备试运行、相关检 查维保记录不全以及维保人员无证上岗等问题，作为局主 要领导，对该局特设股安全检查敷衍塞责的问题失察，对 事故发生负有重要领导责任。吴清政2020年10月至今担任 县应急管理局党组书记、局长，对县应急管理局报送事故 信息内容不规范及迟报的问题，负有重要领导责任，建议 对其党纪立案，拟给予党内严重警告处分。 3.颜佳翔，男，1977年6月出生，中共党员，2020年 11月至今担任邵阳县市场监督管理局总工程师，分管该局 特设股，违反工作纪律，在对弄子景区进行安全检查时 ，不正确履职，工作不实不细，没有发现涉事企业“高空飞 翔”设备试运行、相关检查维保记录不全以及设备试运行记 录有异常和维保人员无证上岗等问题，对分管的特设股工 作人员安全检查敷衍塞责的问题失察，对事故的发生负有 主要领导责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分 。 4.张科，男，1977年9月出生，中共党员，现任邵阳县 行政审批局副局长，2019年3月至2020年11月担任邵阳县市 场监督管理局局领导（职务未下文），分管该局特设股 ，违反工作纪律，在对弄子景区进行安全检查时，不正确 履职，工作不实不细，没有发现涉事企业“高空飞翔”设备试 运行、检查维保记录不全等问题，对分管的特设股工作人 员安全检查敷衍塞责的问题失察，对事故的发生负有主要 领导责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。 5.朱义，男，1978年9月出生，中共党员，邵阳县市场 监督管理局特设股股长，违反工作纪律，安全检查敷衍塞 责，涉事“高空飞翔”设备试运行记录、相关检查维保记录不 全，但朱义等人在检查记录中写道检修记录及时填写；涉 事企业的“高空飞翔”设备试运行存在9次异常，但因为朱义 等人工作不细致、不全面，没有进行相应处理；在检查中 未发现设备操作人员蒋忠军补签周检查记录等问题。对事 故的发生负有直接监管责任。此外，朱义在向市市场监督 管理局报送事故信息时存在迟报。建议免去朱义邵阳县市 场监督管理局特设股股长职务，同时对其党纪立案，拟给 予党内严重警告处分。 6.孟文峰，男，1969年11月出生，中共党员，邵阳县市 场监督管理局特设股副股长，违反工作纪律，安全检查敷 衍塞责，涉事“高空飞翔”设备试运行记录、相关检查维保记 录不全，但孟文峰等人在检查记录中写道所有归档资料齐 全；涉事企业的“高空飞翔”设备试运行明显存在多次异常 ，但因为孟文峰等人工作不细致、不全面，没有进行相应 处理；在检查中未发现设备操作人员蒋忠军补签设备周检 查记录等问题。对事故的发生负有直接监管责任，建议对 其党纪立案，拟给予党内严重警告处分。 7.张长灵，男，1964年11月出生，中共党员，邵阳市市 场监督管理局特设科科长，对邵阳县市场监督管理局特设 股开展大型游乐设施安全检查缺乏有效指导和监督，未有 效组织大型游乐设施的专项监督检查，并有效开展安全宣 传教育，建议对其政务立案，拟给予政务警告处分。 8.阮卫军，男，1980年1月出生，邵阳县文旅广体局市 场监管和执法监督股长，违反工作纪律，在对弄子景区进 行安全检查时，未认真履行职责，没有深入、全面、细致 的对涉事“高空飞翔”设备试运行记录、相关检查维保记录进 行检查，没有发现该设备试运行、检查维保记录不全以及 试运行记录有异常等问题，对涉事企业违法违规行为没有 进行有效的执法和监督，建议对其党纪立案，拟给予党内 警告处分。 9.吕小兵，男，1983年1月出生，中共党员，邵阳县应 急管理局安全技术生产信息中心工作人员，事故当天的值 班人员，违反工作纪律，工作失职失责，将信息报送错误 ，建议对其党纪立案，给予党内警告处分。 10.黎婷婷，女，1984年3月出生，中共党员，2020年 10月至今担任五峰铺镇党委副书记、镇长及镇安委会主任 ，安全责任压得不实，未有效落实安全生产第一责任人责 任和属地监管责任，对五峰铺镇市场监管等部门开展弄子 景区以及大型游乐设施安全检查不实不细的问题失察，建 议对其政务警告。 11.夏宏，男，1981年11月出生，中共党员，五峰铺镇 人民政府副镇长，负责市场监管工作，违反工作纪律，在 对涉事的“高空飞翔”设备进行安全检查时不认真、不细致 ，未能发现该设备相关检查维保记录不全、设备操作人员 补签周检查记录等问题，对分管的市场监管部门开展“高空 飞翔”设备安全检查敷衍塞责的问题失察，建议对其党纪立 案，拟给予党内警告处分。 12.李雪松，男，1976年9月出生，非中共党员，五峰铺 镇市场监督管理所所长，违反工作纪律，在对涉事“高空飞 翔”设备进行检查时敷衍塞责，涉事企业对该设备的试运行 记录、相关检查维保记录填写不全，但李雪松等人在检查 记录中写道检修记录及时填写，涉事企业的“高空飞翔”设备 试运行记录有9次异常，但因为李雪松等人工作不细致、不 全面，没有进行相应处理，没有发现设备操作人员蒋忠军 补签设备周检查记录等问题，对事故的发生负有直接监管 责任，建议对其政务立案，拟给予政务记过处分。 13.唐拥军，男，1985年9月出生，中共党员，五峰铺镇 市场监督管理所副所长，违反工作纪律，在对涉事“高空飞 翔”设备进行检查时敷衍塞责，涉事企业对该设备的试运行 记录、相关检查维保记录填写不全，但唐拥军等人在检查 记录中写道检修记录及时填写，涉事企业的“高空飞翔”设备 试运行记录有9次异常，但因为唐拥军等人工作不细致、不 全面，没有进行相应处理，没有发现设备操作人员蒋忠军 补签设备周检查记录等问题，对事故的发生负有直接监管 责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。 （三）建议给予诫勉谈话和批评教育的人员 1.王松柏，男，1963年9月出生，中共党员，邵阳市文 旅广体局党组成员、总工程师，分管该局资源开发科，安 全责任压得不实，在对弄子景区进行安全检查时，工作不 实、不细，没有真正落实好“管行业必须管安全”的要求，建 议对其批评教育。 2.孟民祥，男，1973年9月出生，中共党员，邵阳市文 旅广体局资源开发科科长，在对弄子景区进行安全检查时 ，工作不实、不细，没有真正落实好“管行业必须管安全”的 要求，建议对其诫勉谈话。 3.周玉祥，男，1972年11月出生，中共党员，作为邵阳 县委常委、常务副县长分管安全生产工作，综合监督管理 安全生产工作职责未履行到位，作为县安委会主任，对相 关单位开展弄子景区安全检查指导不到位，建议对其谈话 提醒。 4.陈道文，男，1972年3月出生，中共党员，邵阳县人 民政府党组成员、副县长，分管县市场监督管理局，安全 责任压得不实，工作部署不力，对县市场监督管理局开展 弄子景区安全检查敷衍塞责，工作不全面、不细致的问题 失察，作为县安委会领导成员，督促县市场监督管理局开 展安全检查工作不力，没有真正落实好“管业务必须管安全 ”的要求，建议对其诫勉谈话。 5.刘铭，男，1967年12月出生，中共党员，邵阳县人民 政府党组成员、副县长，分管县文旅广体局，安全责任压 得不实，对县文旅广体局开展弄子景区安全检查不全面、 不细致的问题失察，同时作为县安委会领导成员，督促县 文旅广体局开展安全检查工作不力，没有真正落实好“管行 业必须管安全”的要求，建议对其诫勉谈话。 6.肖华，女，1975年6月出生，中共党员，邵阳县文旅 广体局党组书记、局长，在对弄子景区进行安全检查时 ，工作不认真、不细致，没有及时发现涉事企业安全制度 落实不到位等问题，对该局市场监管和执法监督股等部门 以及分管领导开展弄子景区安全检查不认真、不细致的问 题失察，建议对其诫勉谈话。 7.朱天文，男，1967年12月出生，中共党员，邵阳县文 旅广体局党组成员、副局长，主管市场监管和执法监督股 并联系文化市场执法大队，在对弄子景区进行安全检查时 ，工作不认真、不细致，没有及时发现涉事企业安全制度 落实不到位等问题，对主管的市场监管和执法监督股以及 联系的文化市场执法大队开展弄子景区安全检查不认真、 不细致的问题失察，建议对其诫勉谈话。 8.曹建文，男，1968年10月出生，中共党员，邵阳市市 场监督管理局党组成员、副局长，分管该局特设科，对邵 阳县市场监督管理局开展大型游乐设施安全检查缺乏有效 指导和监督，未有效督促开展大型游乐设施的专项监督检 查和安全宣传教育，建议对其诫勉谈话。 9.陈小雄，男，1962年9月出生，中共党员，邵阳市应 急管理局党组成员、总工程师，事故当天市应急管理局的 值班领导，在市应急管理局收到县应急管理局事故信息初 报后，未进一步核实事故情况，建议对其批评教育。 10.朱桂锋，男，1976年9月出生，中共党员，2020年 10月至今担任五峰铺镇党委书记，2016年3月至2020年10月 担任五峰铺镇镇长及镇安委会主任，安全责任压得不实 ，未有效落实安全生产第一责任人责任和属地监管责任 ，对五峰铺镇市场监管等部门开展弄子景区以及大型游乐 设施安全检查不实不细的问题失察，建议对其诫勉谈话。 11.袁从顺，男，1968年1月出生，中共党员，邵阳县应 急管理局党组成员、副局长，事故当天县应急管理局的带 班领导，未认真履行职责，未按规定及时向上级应急管理 部门规范报送事故信息，建议对其诫勉谈话。 12.银建来，男，1972年7月出生，中共党员，邵阳县应 急管理局救援协调和预案管理股股长，事故当天县应急管 理局的值班负责人，未认真履行职责，未按规定及时向上 级应急管理部门规范报送事故信息，建议对其诫勉谈话。 （四）其他相关单位和人员处理意见 湖南省特种设备检验检测研究院的检验人员肖化明、 成浪在对涉事“高空飞翔”设备进行定期检验时工作责任心不 强、检验行为不够规范，未对照实物认真核对设备性能参 数，出具的检验报告中存在失实之处。建议由省主管部门 作进一步核处。 邵阳县市场监督管理局对本行政区域内特种设备安全 未依法严格实施监督管理，邵阳县文旅广体局未认真履行 “管行业必须管安全”职责，邵阳县应急管理局未按照国家有 关规定及时上报事故情况，邵阳县五峰铺镇党委、政府未 有效落实安全生产属地监管责任，对本次事故的发生均负 有监管责任。邵阳县人民政府组织、督促县相关部门履行 特种设备和安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负 有领导责任。 1.责成邵阳县市场监督管理局、邵阳县文旅广体局、邵 阳县应急管理局、邵阳县五峰铺镇党委政府向邵阳县人民 政府作出深刻书面检查。 2.责成邵阳县人民政府对辖区内特种设备进行安全专项 整治。 3.责成邵阳县人民政府向邵阳市人民政府作出深刻书面 检查。 涉及有关责任人员党纪政务处分的处理意见，分别由 邵阳市纪委监委和省特种设备检验检测研究院，按照干部 管理权限落实处分决定，并将处理结果报省纪委监委、省 市场监管局备案；涉及对单位和个人罚款的行政处罚，由 邵阳县市场监督管理局依法实施，并将实施情况报送市市 场监管局。 八、事故防范和整改措施建议 （一）切实担当防范化解安全风险的重大责任。各地 党委政府和有关部门特别是邵阳县要深入贯彻落实习近平 总书记关于安全生产的重要论述精神，切实提高政治站位 ，把人民群众生命财产安全放在第一位，把防范化解安全 风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，落实“党政 同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任 ，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体 责任，加强游乐场所和游乐设施安全管理，及时分析研判 安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发 现问题、解决问题，坚决防范遏制游乐场所安全事故的发 生。 （二）深入开展安全风险隐患排查整治。各地要结合 当前游乐场所的安全形势和特点，认真贯彻落实《国务院 安委会办公室关于加强游乐场所和游乐设施安全监管工作 的通知》要求，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安 全、管生产经营必须管安全”原则和“谁的场地谁负责”的要 求，扎实开展本行业领域内的游乐场所和游乐设施安全风 险隐患排查整治。对排查出的各类事故隐患，要实行台账 式管理，重大事故隐患要盯紧盯牢，及时整改销号，在整 改完成并确认安全后，方可重新投入使用；对发现的各类 重大事故隐患和违法违规行为，要严格依法处理；涉嫌犯 罪的，要及时移送司法机关，切实做到“检查必执法、执法 必严格”。 （三）有效加强大型游乐设施安全源头管理。针对事 故暴露出的设备自身存在缺陷的问题，生产单位特别是金 博公司应当严格遵守有关特种设备安全技术规范及相关标 准，进一步优化驱动装置、安全装置设计，严格安全评估 。建议在大型游乐设施中加装电气监测装置措施，当联轴 器失效时，电气监测装置能够即时检测到，并同时切断电 源，使设备停止运行；对吊舱或吊椅高空旋转的大型游乐 设施，在设计、安装时应充分考虑吊舱或吊椅，在因突发 故障从高空坠落过程中，与周围障碍物及地面围栏的安全 距离；对通过型式试验鉴定的大型游乐设施，如需加装部 件，除制造单位经过设计、计算、论证外，还应经过原型 式试检机构的鉴定，通过之后方可加装，否则不得加装。 （四）全面提高大型游乐设施安全管理水平。针对事 故暴露出的安全管理缺失的问题，经营单位特别是宝祥公 司应当建立岗位责任、隐患排查、应急救援等安全管理制 度，设立安全管理机构或配备专职安全管理人员，健全安 全操作规程，落实年度检查、运行巡查、安全附件与安全 保护装置定期校验、检定、维护和保养等制度，加大安全 生产投入，加强作业人员安全教育和操作技能培训，加强 大型游乐设施隐患排查治理。作业人员在作业过程中发现 事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向游乐设施安全 管理人员和单位有关负责人报告；设施运行不正常时，作 业人员应当按照操作规程采取有效措施保证安全。 （五）健全完善信息报送联动共享机制。针对事故暴 露出的信息不报告、报送不及时的问题，大型游乐设施生 产经营使用单位、检验检测机构以及相关职能部门应当加 强信息共享、协同配合、联防联动。检验检测机构及其检 验检测人员在检验、检测中发现大型游乐设施存在严重事 故隐患时，应当及时告知相关单位，并立即向市场监管部 门报告。一旦发生安全事故，应急管理、市场监管等部门 接到事故报告，应当尽快核实情况，立即向本级人民政府 报告，并按照规定逐级上报，不得迟报、谎报或者瞒报事 故情况。市场监管、文旅广体、应急管理等相关部门要做 好部门相互衔接，层级上下衔接，审批事项和环节前后衔 接，严防出现监管盲区。 （六）扎实开展安全生产事故警示教育。全市各级各 部门要以这起事故为典型，扎实开展警示教育，采取有效 措施，建立健全安全监管责任体系、安全风险管控和自查 自改自报的隐患排查治理体系，以及社会各方良性互动、 有序参与、强力监督的社会共治体系，全面夯实基层工作 基础、强化企业主体责任落实、深化拓展各界参与监督 ，力争实现大型游乐设施安全工作常态化、规范化、制度 化，全面提升安全生产工作水平，切实预防类似事故在我 市再次发生。 湖南远东钢模有限公司 “9·6”物体打击事故 调查报告 2021年9月6日10点15分许，湖南远东钢模有限公司 （以下简称“远东钢模公司”）钢模车间在进行校模作业时 ，发生失衡倾覆，造成1人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经韶山市人民 政府批准，于2021年9月6日成立由市应急管理局牵头，市 公安局、市总工会、高新区管委会为成员单位的事故调查 组（调查组成员名单见附件1），并邀请市纪委监委、市检 察院同步参与，全面开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和 综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质 和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对 事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整 改建议。 事故调查组认定，远东钢模公司“9·6”物体打击事故是 一起一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过 2021年9月6日10时15分许，远东钢模公司钢模车间西 南侧，钢模组工人杨某某、汤某对结构件模具1和模具2进 行拼装调试打磨作业。两人用行车吊将两个模具竖立并拼 装在一起，安装了一个螺丝后撤去行车吊。杨某某发现两 模具间存在间隙，在未采取任何支撑防护措施的情况下 ，用撬棍移动模具，导致模具失衡发生倾覆，杨某某躲闪 不及被压在下方。 （二）应急救援及善后处置情况 汤某发现后大声呼喊，钢模组组长钟某在距事发点 20米处巡查，听到响声发现模具已倒，杨某某被压在模具 下，跑过去组织救援，同时报告安全部长成某。10时18分 左右车间众工人一起将杨某某救出。成某接报后立即报告 公司董事长张某某，同时报120急救中心。张某某接报后立 即报告高新区管委会，同时安排救援并赶赴事故现场。 10时40分左右韶山市人民医院医护人员赶到现场，对杨某 某进行抢救，于10时50分将伤者送往韶山市人民医院进行 抢救，终因伤势过重，于当天12时10分宣布抢救无效死亡 。 9月7日，经调解，远东钢模公司与杨某某家属达成一 致意见，由远东钢模公司对杨某某家属进行赔偿，至此善 后工作结束。 二、事故原因分析 （一）直接原因 杨某某，未严格遵守铆工作业安全职责，违章作业 ，在进行校模作业时，将模具结构件竖立摆放，未采取有 效的支撑措施将结构件卡牢，就用撬棍移动模具，导致事 故发生。 （二）间接原因 1、远东钢模公司安全生产主体责任落实不到位。一是 未制定全员安全生产责任制、安全操作规程不健全。二是 未对有较大危险因素的生产设施设备设置明显的安全警示 标志，未对T梁模具结构件采取有效的支撑措施，安全风险 管控不到位。 2.远东钢模公司安全教育培训不到位。安全教育培训流 于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对杨某 某等相关从业人员认真组织开展铆工校模拼装安全操作培 训，未能保证拼装模具结构件的从业人员具备必要的安全 生产知识，掌握安全操作技能。 3.远东钢模公司隐患排查治理不到位。在日常安全检查 中，发现从业人员存在未采取有效支撑措施就进行校模作 业的情况，虽当场予以纠正，并在早会予以通报，但未采 取有效措施制止该行为再次发生，未及时督促整改到位 ，消除事故隐患。 三、责任认定和处理建议 （一）依法不再追究责任人员 杨某某，男，远东钢模公司钢模组铆工。违章作业 ，在进行校模作业时，将模具结构件竖立摆放，未采取有 效的支撑措施，就用撬棍移动模具，导致事故发生。对这 起事故应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追 究责任。 （二）建议追究责任人员 1、宋某，男，远东钢模公司生产厂长。未组织本单位 安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，安全 生产责任落实不到位，对这起事故应负责任。建议由远东 钢模公司依据公司有关规定对其进行处理。 2、成某，男，远东钢模公司安全部长、安全生产管理 人员。未组织本单位安全生产教育培训，未如实记录安全 生产教育和培训情况，未及时制止和纠正作业人员违章作 业行为，对这起事故应负责任。建议由远东钢模公司按照 公司有关规定对其进行处理。 3、苏某某，男，远东钢模公司总经理。未建立健全本 单位全员安全生产责任制，没有督促对较大危险因素的生 产设施设备设置明显的安全警示标志，安全风险管控不到 位，对这起事故应负主要领导责任。建议由远东钢模公司 按照公司有关规定对其进行处理。 （三）建议给予行政处罚的单位和人员 1.远东钢模公司未在有较大危险因素的作业现场设置明 显的安全警示标志；未保证从业人员掌握本岗位的安全操 作技能；未对从业人员认真组织开展专门的安全生产教育 和培训；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业 场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急 措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 、第三十五条、第四十四条的有关规定，系该起事故的责 任单位，建议由韶山市应急管理局根据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定对远东钢 模公司进行行政处罚。 2.张某某，远东钢模公司法定代表人、董事长，负责公 司全面工作。未建立健全本单位全员安全生产责任制，未 组织建立并落实安全风险分级管控制度，对安全生产工作 的督促、检查不到位，未及时消除事故隐患。违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）款、第 （五）款的规定，对这起事故应负主要负责人责任。建议 由韶山市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）款的规定对其进行行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 （一）远东钢模公司要全面吸取事故教训，切实履行 安全生产主体责任，防止类似事故。一是要督促本单位全 面排查企业内部所有设备，不断完善安全管理制度及安全 操作规程。二是要加强对从业人员的安全教育培训，确保 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制 度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是要加强 现场安全管理，对有较大危险因素的生产设施设备应设置 明显的安全警示标志，如实告知作业人员对于作业场所、 工作岗位存在的危险因素，并安排专人进行现场安全管理 ，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现并制 止违反操作规程的行为。四是要加强安全检查，要根据本 单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。 对检查中发现的安全问题，应当立即处理，不能及时有效 处置的，应当及时报告本单位有关负责人，采取有力措施 及时消除事故隐患。五是要加强隐患排查治理，建立健全 生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施 ，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当 如实记录，并向从业人员通报。六是企业工会应积极履行 对本单位的安全生产监督职责。 （二）高新区管委会要加强落实安全生产属地责任 ，强化安全监管执法，深入推进安全生产风险隐患大排查 大管控大整治大执法行动，有效倒逼企业落实主体责任。 韶山市“9·6”事故调查组 2021年10月12日 济阳区济南凯华实业发展有限公司“6•2”一 般中毒窒息事故调查报告 2021年6月2日上午8：40左右，济北街道汇鑫路与光明 街（在建）十字路口西北角处的窨井发生一起人员中毒窒 息事故，造成2人死亡，直接经济损失约350万元。 事故发生后，区有关领导和区应急管理局、区城市公 用事业发展中心、济北街道办事处先后到达现场，指挥协 同区消防救援大队、区中医院开展救援工作。相关领导也 对事故调查处理提出要求。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生 产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，6月 5日，区政府成立了济阳区济南凯华实业发展有限公司 “6·2”一般事故调查组，事故调查组由区应急局、区住房和 城乡建设局、区城市管理局、区城乡水务局、区城市公用 事业发展中心、区总工会、市公安局济阳分局、济北街道 办事处、垛石街道办事处组成，并邀请区纪委监委、区人 民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取 证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因 、人员伤亡、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故 性质，对相关单位、人员提出了处理建议及事故防范和整 改措施。现将事故调查情况报告如下。 一、事故发生单位、相关人员及项目情况 （一）事故发生单位情况 济南凯华实业发展有限公司（以下简称“凯华公司”）。 类型：有限责任公司；统一社会信用代码 ：91370125780641078N；注册资本：贰仟零贰万元整；法 定代表人：殷继先；成立日期：2006年3月15日；住所：山 东省济南市济阳区垛石镇府前街民政楼153室；经营范围 ：房屋建筑工程、园林绿化工程、建筑装修装饰工程 ；……。 建筑业企业资质证书编号：D337035135；有效期至 2025年9月24日；资质类别和等级：市政公用工程施工总承 包三级；钢结构工程专业承包三级。发证机关为：济南市 行政审批服务局。 安全生产许可证编号：鲁JZ安许证字[2009]010885- 1；许可范围：建筑施工；有效期：2018年9月23日至 2021年9月22日；发证机关：山东省住房和城乡建设厅。 （二）事故项目基本情况 项目名称：济南市济阳区2021年新城区雨污水管线日 常应急维护项目，项目分A、B两个包，采购人：济南市济 阳区城市公用事业发展中心；代理机构：山东厚锐项目管 理有限公司。事故发生在A包施工范围内。 A包施工范围为：华阳路以西、开元大街以南片区。主 要施工内容为：对区域内污水管道的应急清理、疏通、更 换管道，维修检查井、收水井，更换井盖、井篦子，抽水 、应急等工作。 2021年4月15日发布采购项目招标公告，5月10日，经 项目评标委员会综合评审，确定A包中标单位为凯华公司 ，并进行了网上公示。 （三）相关人员情况 侯玉晓，男，身份证号码：370125198609120014；群 众，户籍地：山东省济阳县济阳镇正安路42号一区。其不 具备该项目施工所需相关资质、资格，也未取得授权擅自 组织人员进行雨污水管线巡查作业。在发布招标公告和中 标公示期内，其两次找到凯华公司要求合作，殷继先口头 同意了合作事宜。 二、事故经过及救援情况 （一）事故发生经过 2021年6月2日上午8:00左右，侯玉晓组织阚明宝等四名 工人到济北街道汇鑫路与光明街（在建）十字路口西北角 的窨井处擅自进行巡查作业，侯玉晓在安排完工作后，便 自行驾车离开。8：40左右，阚明宝穿戴好“潜水服”，未接 上呼吸器，然后进入到窨井进行巡查，其他人员在井口等 候。8:45左右，现场施工人员听到窨井内有落水声，随趴在 井口观察，发现阚明宝落水。在呼喊阚明宝无反应后，现 场施工人员俎光辉通过电话将现场情况向侯玉晓进行了汇 报。 8:55左右，侯玉晓驾车回到施工现场，在动员3名施工 人员下井施救未果的情况下，便将绳子一端系在身上，未 采取其他防护措施，让3名施工人员拉着绳子另一端，自己 进入窨井对阚明宝进行施救，约三分钟后，3名施工人员见 绳子松了，将绳子拉上后，发现侯玉晓也倒在窨井内。 事故发生后，经现场检测涉事窨井深5米左右，内部水 深0.5米左右，一氧化碳、硫化氢等有害气体严重超标。 （二）事故救援情况 俎光辉向侯玉晓汇报后，于8：51分别拨打了“120”和 “119”请求救援，现场路人拨打了“110”电话报警。9:05区中 医院救护车，区消防救援大队银河路消防救援站2辆消防救 援车辆、14名消防指战员到达事故现场。同时，区城市公 用事业发展中心、区应急局、区水务局、区卫健局、市公 安局济阳分局、济北街道等相关单位也先后赶到现场，协 同开展应急救援工作。9:30消防队员将阚明宝救出，120救 护车立即送至区中医院进行抢救，9：45经抢救无效死亡 ；10:00将侯玉晓救出，立即送至区中医院进行抢救 ，10：10经抢救无效死亡。事故发生后，凯华公司进行了 善后赔偿。 （三）事故报告情况 事故发生后，现场施工人员向区公安分局和相关部门 进行了事故报告，济阳区应急局接报后第一时间向区委、 区政府，市应急局进行了报告；区城市公用事业发展中心 、济北街道办事处也分别向区委、区政府进行了报告。 三、人员伤亡及直接经济损失情况 本次事故造成2人死亡；直接经济损失约350万元。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 阚明宝在进行巡查前未进行检测、通风，也未采取防 护措施即进入窨井进行作业，导致事故发生。侯玉晓因救 人心切，在未采取有效防护措施的情况下盲目进行施救 ，导致事故扩大。 （二）间接原因 1、施工人员安全意识淡薄。阚明宝等施工作业人员未 经专门的安全培训即上岗作业，施工过程中违反安全操作 规程进行作业，在进入窨井作业前未正确佩戴和使用劳动 防护用品；事故发生后，侯玉晓又盲目进行施救。 2、违规组织施工作业。侯玉晓在未取得相关资质、资 格，未接到施工通知，也未取得中标单位同意的情况下即 擅自组织人员进行雨污水管线巡查作业。 3、施工单位安全生产管理工作不到位。项目中标单位 未加强对项目的安全管理，风险管控和应急处置能力不足 ，未采取有效措施防范事故发生。 4、相关部门安全监管不到位。区城市公用事业发展中 心未加强对发包项目的风险评估管控和监督检查，未及时 发现和制止违规、违章施工行为。 （三）事故性质 经调查认定，此事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）建议免于责任追究的人员 1、侯玉晓，男，身份证号码 ：370125198609120014；群众，户籍地：山东省济阳县济 阳镇正安路42号一区，生前为施工组织者。在未接到施工 通知，也未取得中标单位同意的情况下擅自违规组织施工 人员进行雨污水管线巡查，在发现阚明宝被困后，盲目进 行施救致使自己在救援过程中死亡，导致事故扩大，对事 故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责 任追究。 2、阚明宝，男，身份证号码 ：370125199208133054；群众，户籍地：太平街道于家井 村102号，生前为施工人员。在进行雨污管线巡查过程中违 反操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品即进行巡查 作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡 ，建议不再追究其责任。 （二）建议做出行政处罚人员 殷继先，男，身份证号码：370125197411120030；群 众，住址：济阳区济阳街道韩家小区，济南凯华实业发展 有限公司法定代表人。未严格落实安全生产第一责任人职 责，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，违反了 《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五 项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《 中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一 项之规定对其作出罚款人民币壹万捌仟元整的行政处罚。 （三）建议给予党纪政务处分的人员 1、张勇，男，身份证号码：370102197708203318；中 共党员，区城市公用事业发展中心党组成员、副主任，分 管供热和涉水等工作。未加强对所分管工作的安全生产管 理，未督促分管项目的中标单位加强安全生产管理，对事 故发生负有责任，建议由区纪委监委对其作出处理。 2、陈泽阳，男，身份证号码 ：370125198709221912；群众（现为入党积极分子），区 城市公用事业发展中心“排水服务部”临时负责人。未按照 “一岗双责”要求加强对本科室（部门）业务的安全生产管理 ，未及时发现并制止违规组织施工的行为，对事故发生负 有一定责任，建议由区纪委监委对其作出处理。 3、杜志泉，男，身份证号码 ：410105197212082999；中共党员，区城市公用事业发展 中心党组成员、工会主席，分管应急管理、安全生产等工 作。未严格落实安全生产管理工作，未及时督促业务科室 认真抓好安全生产工作，对事故发生负有一定责任，建议 由区纪委监委对其作出处理。 4、张新春，男，身份证号码 ：372430197201073415；中共党员，区城市公用事业发展 中心监督科科长。未及时督促单位业务科室履行安全监管 职责，对事故发生负有一定责任，建议由区纪委监委对其 作出处理。 （四）对相关单位的责任认定及处理建议 济南凯华实业发展有限公司。未严格落实安全生产主 体责任，未加强对本单位安全生产工作的管理，未及时发 现违规施工行为，同意不具备安全生产条件或者相应资质 的个人进行施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》 （2014版）第四条、第四十六条的规定，对事故发生负有 责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法 》（2014版）第一百零九条第一项之规定对其作出罚款人 民币肆拾万元整的行政处罚。 （五）对相关部门的处理建议 区城市公用事业发展中心。未按照有关要求加强对所 辖施工项目的安全监管，未扎实开展安全生产“大排查、大 整治”和安全生产攻坚专项行动，未及时督促施工单位落实 安全生产主体责任，未及时发现、制止违规施工行为，对 事故发生负有责任，建议责成其向区委、区政府做出深刻 书面检查。 六、事故防范措施和建议 为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故的发生，建 议重点抓好以下几方面工作： 1、济南凯华实业发展有限公司要严格落实安全生产主 体责任。要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山 东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体 责任规定》等法律法规规定，切实加强本单位安全生产管 理；要进一步强化对全体从业人员和分包队伍的安全教育 培训；单位主要负责人要严格落实安全生产第一责任人职 责，监督检查现场安全管理工作情况；企业内部要开展反 “三违”活动，对“三违”现象严查重罚，要加强生产现场，尤 其是有限空间作业和从业人员的安全管理，健全完善操作 规程，强化风险评估和安全培训落实，完善应急预案和演 练评估，切实消除安全隐患，严防事故发生。 2、区城市公用事业发展中心要严格落实部门安全生产 职责。要从项目立项开始，进一步提升安全生产意识，加 强安全生产监管力度，聘请监理机构对项目进行专业监管 ，严查各类违法违规生产经营行为，对发现的非法、违法 施工行为立即严肃处理。要结合安全生产攻坚年行动，深 入开展“大排查、大整治”活动，重点开展反“三违”攻坚。对 城区道路桥梁、照明、供水、供热、排水及城区污水处理 等市政公用行业有限空间进行排查辨识和风险评估，逐一 制定风险管控措施，严防风险失控成为隐患。完善相关应 急预案，组织在建项目施工队伍进行应急培训和演练。要 结合项目要求，加强对招投标中介机构的甄别选择，对责 任意识不强、专业能力不足的不采购其服务。 3、全区各行业领域要深刻吸取事故教训。各行业主管 部门要组织开展安全生产警示教育，加大对有限空间作业 的监督检查力度，对违法违规作业行为一律从严处罚。各 生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落 实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，扎实开展 安全隐患自查自纠，要不断强化从业人员安全教育培训 ，推动安全生产标准化和双重预防体系建设落细落实，切 实消除一切不安全行为，确保企业安全运行。 济阳区济南凯华实业发展有限公司 “6·2”一般事故调查组 2021年9月24日 澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般 坍塌事故调查报告 2021年11月08日 2021年6月24日6时50分许，澧县澧西街道黄桥西路新 建工程（绕城西线-护城北路）建设项目在路面开挖过程中 导致常德益翔实业有限公司北面围墙发生垮塌，3名施工人 员被埋，事故致1人当场死亡，2人受伤，其中一名伤者已 出院，另一名伤者在县人民医院术后康复之中。 事故发生后，县消防救援大队、县应急管理局和县委 、县政府领导及有关部门迅速赶赴现场组织救援和事故初 步调查。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）之规定 ，县人民政府迅速成立了由县应急管理局、公安局、住建 局、总工会、高新区、澧西街道办事处并邀请纪委监委派 人组成澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般坍塌事故 调查组，并于当日下午2点召开调查组成员单位主要负责人 会议，部署并迅速组织开展事故调查工作。 事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、 调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和 间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况 报告如下： 一、基本情况 （一）在建工地情况 澧县黄桥西路道路新建工程基本情况 澧县黄桥西路道路新建工程东起护城北路，西至绕城 西线，为城市次干道，道路全长1627.86米（32939.87平方 米），标准段道路路幅宽20米，组成为3m(人行道 )+14m（车行道）+3m（人行道），并配套市政设施设备 ，项目投资估算总额为3078.35万元，资金来源于单位自筹 ，2020年5月21日由新澧投取得了建设用地规划许可证 ，6月11日取得建设工程规划许可，建设单位为湖南新澧州 投资发展有限公司，2020年8月5日，通过新澧投招投标 ，确定施工单位为湖南浩宇建设有限公司，2020年9月11日 该项目办理了《建筑工程施工许可证》，建设单位为湖南 新澧州投资发展有限公司，施工单位：湖南浩宇建设有限 公司，监理单位为常德市佳顺建设咨询监理有限公司，设 计单位：湖南城市学院规划建筑设计研究院，施工单位项 目负责人：周文丽，监理单位总监理工程师：张桃英。合 同工期为2020年8月18日-2021年2月18日，事发时已完成道 路水稳层第一层施工。 （二）相关单位情况 建设单位：湖南新澧州投资发展有限公司，住所：澧 县澧西街道办事处荣家台居委会澧西路1号，法定代表人 ：张可军；公司成立日期：2018年01月29日，注册资本 ：2亿元，持有《营业执照》（统一社会信用代码 ：91430723MA4P CT0W3F），公司主要经营范围：以自有资产进行产业 园区投资开发、基础设施项目投资、房地产和建筑业投资 ；园区管理服务；创业空间服务；公共基础设施建设与维 护；园林绿化工程施工等。 施工单位：湖南浩宇建设有限公司，法定代表人：牟 立新；建筑施工总承包壹级资质；市政公用工程施工总承 包壹级（D143065204），持有《营业执照》,统一社会信用 代码：91430703753376213M；《安全生产许可证》处于有 效期，编号：(湘)JZ安许证字[2005]000265-1，信用等级 ：A级。施工劳务企业：常德浩宇劳务有限公司，法定代表 人：陈奇才；资质等级：施工劳务不分等级 （D343034502）；持有营业执照，统一社会信用代码 ：91430700792350833M，《安全生产许可证》处于有效期 ，编号：(湘)JZ安许证字[2012]000075-1。 监理单位：常德市佳顺建设咨询监理有限公司，法定 代表人：孙秋平，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市 政公用工程监理甲级（E143002212），信用等级：A级，持 有《营业执照》，统一社会信用代码 ：914307237328798748。 （三）现场勘查情况 经勘查，事故发生地在该项目西段距绕城西线180米处 路基南边沟槽处。沟槽开挖深度1.2米（从第一层水稳层往 下），宽度1.5米，倒塌的围墙高度2.5米（属益翔实业厂区 围墙，围墙地面与道路现有高差约1米），倒塌长度约20米 。 （四）当日天气情况 天气：晴，气温26-33℃。 （五）事故有关单位安全生产管理情况 1.湖南新澧州投资发展有限公司 2021年2月2日，县人民政府关于园区工作有关问题的 会议纪要（第3次）明确县高新区管委会对新澧投公司履行 主管部门职责，人、财、物均由县高新区管委会全权管理 ，县国资中心履行行业管理职责。新澧投主要负责高新区 四至范围内各类国有资源的管理、经营和开发，负责承担 园区国有标准化厂房建设任务。 公司董事长张可军、总经理李传军，公司内设综合部 、融资部、工程部、园区管理部等。 工程部主要负责组织检查和监督工程质量；督促承包 人和各监理处对项目作好安全生产、质量管控、施工资料 的编制、整理、归档等。工程部负责人、副部长王力（部 长空缺），另叶小龙、苏磊、杨振柯3名工作人员，针对澧 县黄桥西路项目分工职责，副部长王力负责项目整体调度 ，部员杨振柯负责工地现场质量安全进度、日常事宜。 2021年6月18日，新澧投召开董事长办公会议，重点研 究部署“七一”特护期生产建设安全及有关在建项目推进相关 问题，要求加强在建工作安全巡查，及时建立隐患排查台 账并督促整改到位，并制定了《新澧投公司“七一”特护期安 全生产工作方案》。 2021年6月1日、6月8日、6月17日，新澧投公司工程部 对施工现场质量安全情况有巡查记录，但建设单位、监理 单位参与人员没有个人签名，2021年6月22日，建设单位湖 南新澧州投资发展有限公司工程部王力、叶小龙、杨振柯 、苏磊，施工单位湖南浩宇建设有限公司陈浩、常德市佳 顺建设咨询监理有限公司专监苏进等对黄桥西路道路工程 施工现场质量安全情况巡查记录指出西段街坊井破损未修 复；路灯灯杆漆面损坏未修复；中段、西段水稳养护不到 位、洒水不及时等问题，限3日内完成整改报复查，6月 23日，建设单位王力，杨振柯、苏磊，监理单位张桃英、 黄进，施工单位陈浩、周涛参加了安全专题会议，要求加 强日常安全巡查力度，指出项目经理、安全员未履职到位 等问题，但对沟槽开挖紧挨益翔实业厂区北侧围墙，围墙 地面与沟槽基底高差约2米，围墙基础较差且因沟槽开挖会 出现全部裸露，势必会导致围墙失稳形成安全隐患等问题 没有涉及、没有预判、没有后期现场检查及时发现并督促 整改。6月份以来巡查记录也未指出该施工工地安全管理人 员缺位问题。 2.高新技术产业开发区 2018年10月27日，县人民政府关于县经开区和有关镇 街安全生产监管范围调整工作专题会议纪要（第47次 ），县经开区负责四至范围内32家工业企业及今后新入驻 工业企业的安全生产监管工作。 黄桥西路施工现场地块已于2014年由高新区进行了土 地征收，其地块所有权、使用权归高新区。该地块有关工 程项目的发包、建设、监管等均由高新区所属新澧州投资 有限公司组织实施，高新区应依法加强对本行政区域内生 产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产 监督管理职责。 高新区党工委副书记、管委会主任汤志东主持全面工 作，党工委副书记、管委会副主任、纪工委书记徐红霞协 助全面工作；党工委委员、管委会副主任许斌分管产业发 展、规划建设，分管产业发展局、规划建设局；党工委委 员、管委会副主任陈亚章分管征地拆迁、安全生产，分管 自然资源局高新区分局、安监站。 高新区规划建设局主要负责在建项目建设过程管理、 施工许可；局长张国平，副局长孙圣泽（负责园区环保工 作）， 高新区安监站承担园区安全生产综合监督管理责任 ，依法行使综合监督管理职权，负责组织、指导园区安全 生产宣传教育工作。站长张泷。 2021年2月4日、3月9日、3月31日，6月3日，高新区党 工委会议研究安全生产工作；4月6日制定并下发了《 2021年澧县高新区安全生产工作要点》；先后在2021年1月 11日、2月4日、3月11日、4月7日、5月19日、6月16日召开 了园区安全生产大会。在6月19日党工委会议上，陈亚章传 达学习县安委第三次会议精神，部署特护期安全生产“大起 底、大排查、大整改”工作，汤志东主任明确各班子成员按 照安全生产工作检查方案带领分管局室相关人员、安监站 人员按要求进行带队下企业、下项目检查，创新创业园和 科创园里面企业及施工场所由新澧投负责。 6月24日黄桥西路施工坍塌事故发生后，高新区于当天 下午1：30，召开了园区安全生产警示教育会。 高新区提供了各班子成员每月不少于1次带队检查安全 生产工作图片资料。6月23日，陈亚章、李昊明、张泷等检 查湖南菲樊服装有限公司、湖南松田智能设备有限公司等 8家企业有检查记录，并附督促企业安全隐患排查表，明确 了检查内容和标准，指出被检查企业存在的问题并附相关 图片。 6月19日，高新区管委会印发了《澧县高新区“七一”特 护期安全生产工作方案》，领导带队检查安全生产安排表 共涉及55家企业，对施工项目黄桥西路工地未涉及。该工 程建设也未列入《澧县高新区重点在建项目责任分解表》 。 3、县住建局 2020年9月11日，县住建局对黄桥西路新建工程（绕城 西线-护城北路）建设项目审查后颁发了《建筑工程施工许 可证》（编号：430723202009110202），该项目建设日常 监管由住建局建筑工程安全监督站履行，住建局安全监督 管理部门根据建筑施工相关法律法规，安排监督人员对施 工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的 安全生产状况进行随机抽查，参与工程项目施工安全事故 的调查处理。主要抽查了工程建设责任主体履行安全生产 职责情况和工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制 度及工程建设强制性标准情况，依法对工程建设责任主体 违法违规行为实施了行政处罚；依法处理与工程项目施工 安全相关的投诉、举报，对抽查发现的安全隐患，责令整 改或暂时停止施工。 针对黄桥西路工程建设项目监管履职情况： 1．2020年9月17日，检查发现该项目关键岗位人员未 到岗履职，相关资料未履行审批程序，进场作业人员安全 教育培训未落实，安全技术交底不到位，现场警示警告标 志缺失。当月22日对整改情况进行了复查。 2．2020年10月23日，检查发现该项目开挖管沟两侧防 护缺失，雨水管吊装现场安全管控不到，部分路口未封闭 ，进出车辆冲洗设备缺失。当月28日对整改情况进行了复 查。 3．2020年11月25日，检查发现该项目路口无人值守 ，降尘措施未落实，北侧警示警告标志及围挡未封闭设置 ，关键路口无夜间红色警示灯。当月30日对整改情况进行 了复查。 4．2020年12月30日发现该项目路口未安排专人值守 ，未铺设土工布，防扬尘措施未落实，2021年1月4日对整 改回复情况进行了复查； 5．2021年1月1日、1月6日（此段时间处于扬尘治理特 护期）到现场检查，发现该项目文明施工不到位，进出车 辆带泥上路，进出口未封闭施工，均先后进行了复查。 6．2021年2月春节前对该项目进行安全生产、食堂和 宿舍专项检查时，暂未发现安全隐患，没有设置工人食堂 和宿舍，口头要求做好节前安全自查整改、节后复工检查 。 7．2021年3月22日，检查发现该项目路口值守人员履 职不到位，作业路段未洒水降尘。2021年3月29日对整改回 复情况进行了复查。 8．2021年4月28日，检查发现该项目路口两侧封闭不 严密，井口防护不到位，警示标牌缺失。2021年4月30日对 整改回复情况进行了复查。 9．2021年5月27日，检查发现该项目部分作业人员三 级教育培训不到位，未完全封闭施工，井口防护不到位 ，进出车辆冲洗未落实。2021年5月31日对整改回复情况进 行了复查。 10．2021年6月24日，坍塌事故发生后，住建局局长、 分管领导和质安监等相关股室站办人员赶赴现场，当即下 达了《停工整改通知书》，经7月23日复查通过，下发了《 恢复施工通知书》，同时要求对复查中存在的安全隐患立 即落实整改，做好危大工程识别，对高温季节施工提出了 合理安排施工时间、防中暑等提出了相关要求，经7月28日 再次复查，已完成了相关整改工作。 依据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全 监督规定》（建质〔2014〕153号），住建局安全监督管理 部门按照住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全 监督工作规程》（建质〔2014〕154号）的通知要求，对该 项目执行了监督抽查工作，履行监管职责。2021年，住建 局安监站对全县所涉及监管项目实行分组管理，黄桥西路 道路建设工程项目列入监督二组，组长丁平，组员王瑞曜 ，县住建局制定了《县住房城乡建设领域“查隐患、防事故 、庆七一、保安全”大排查大督查行动方案》，大排查大督 查行动时间从2021年6月3日至特护期结束，大排查第一阶 段（6月3日-6月7日），大督查第一阶段（6月8日-6月14日 ）要求开展全面自查自纠和对分管行业领域开展安全生产 工作带队督查，但6月份至事故发生前，住建部门未对该工 程项目进行现场检查和督查，对该项目存在主要负责人 （项目经理）和关键岗位人员未履职到位情况、作业人员 三级教育培训不到位等问题和隐患未采取严厉措施予以处 罚并督促落实到位。 二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况 （一）事故发生经过 澧县黄桥西路道路新建工程临近常德益翔实业公司北 路段沟槽开挖于6月22日下午2:30左右开始，施工方开挖平 行于常德益翔实业公司围墙强弱电管沟，管沟深为1.2米 ，宽1.5米，围墙为大放脚砖基础，墙高约2.5米，围墙地面 与道路现有高差约1米；基础底部高于基坑约500mm，围墙 基础持力层土方为淤泥质粘土，6月23日事故发生地点沟槽 已开挖完成，沟槽开挖长约180米，沟槽开挖过程中及开挖 后未对围墙采取加固措施确保稳定。 6月24日6时30分许，施工人员杨克桃、杨平等5人来到 黄桥西路施工现场，对沟槽进行垫层混凝土施工作业时 ，杨克桃、杨平负责等混凝土罐车来后指挥往沟里放料 ，另3名施工人员毛宏福、马兴剑、张世松负责将沟内混凝 土用工具抹平，6时50分左右，当施工至K0+180米位置时 ，沟槽南侧临边近20米围墙（属益翔实业厂区围墙，墙高 约2.5米）突然倒塌，毛宏福、马兴剑、张世松等3名施工人 员被埋。 （二）事故应急救援 在另一边施工的杨克桃发现围墙倒塌后，立即喊杨平 过来救人，并拨打胡勇电话。杨平到现场后第一个发现马 兴剑被倒塌的墙体压在下面，面部朝下，呼吸有些困难 ，赶紧和杨克桃将压在他身体上部的一些砖块搬开，使其 能正常呼吸后，寻找其他人员，发现毛宏福脸色苍白，人 已昏厥，被一大块墙体压着，没办法搬动，张世松腿部也 被大块断垣压着施救困难，胡勇接电话几分钟后赶到现场 ，立即拨打了119、120和110电话，约10多分钟后，消防救 援大队、县人民医院急救车辆先后赶到现场，立即采取救 援措施，110和澧西派出所民警到现场后立即组织警戒，现 场施救人员先后将掩埋于垮塌墙体下的马兴剑、张世松施 救出来后送往县人民医院，但毛宏福因受伤严重，经现场 医生诊断已无生命体征。 （三）善后处理情况 事故发生后，县高新区、新澧州投资发展有限公司和 施工单位湖南浩宇建设有限公司迅速组织善后处理工作 ，医院对伤者采取及时有效救治措施，术后伤者身体状况 恢复良好。6月26日，施工方与死者毛宏福家属达成协议 ，抚恤赔偿80万元。 （四）事故应急处置评估 接到事故报告后，县委县政府及相关部门及时启动事 故应急预案，市县应急管理局、县消防救援大队、县公安 局、县住建局、高新区管委会高度重视，主要负责人赶赴 现场开展应急处置工作，对事故现场加强警戒，并将坍塌 后残留一百余米围墙采取措施推倒清理，消除安全隐患 ，随后责令该工地立即停止施工作业。现场处置措施得当 ，善后工作有序，在事故应急处置中无衍生事故，同时县 应急管理局在规定时间内及时将事故情况录入事故统计直 报系统。对事故的调查和善后处置工作到位有效。 三、人员伤亡情况和直接经济损失 澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般坍塌事故导 致1人死亡，2人受伤。直接经济损失100万元。 死者：毛宏福，男，72岁，住澧县澧浦街道皇山社区 1组，公民身份号码：430723194910040417。 伤者：张世松，男，72岁，住澧县澧浦街道皇山社区 5组，诊断左侧胫骨、腓骨下段骨折。目前伤者已出院。 伤者：马兴剑，男，60岁，住澧县澧浦街道皇山社区 1组；诊断双侧多肋骨折，L1双侧横突骨折；T11右侧横突 骨折；多处皮肤裂伤。目前在县人民医院术后康复中。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 长距离的管沟开挖后，使围墙处于不稳定的危险临界 状态，3名工人盲目冒险进入管沟进行混凝土垫层作业，处 于危险临界状态的围墙向沟槽方向倾覆坍塌。 （二）间接原因 1．施工企业安全生产主体责任严重缺失。湖南浩宇建 设有限公司施工项目部管理混乱，项目经理、施工员、安 全员到岗履职不到位；对因开挖可能导致围墙坍塌的危险 性较大的安全风险未有效识别和采取可靠安全措施；未依 据“分段施工、择时施工”的原则进行沟槽开挖，未按照施工 组织程序对开挖的沟槽及安全保证措施开展验收；未对施 工部位安全生产状况进行核查。 常德浩宇劳务有限公司与施工总承包单位签订了劳务 分包合同，明确了安全生产责任，指派了劳务负责人及现 场安全员，但对施工总承包单位月度检查发现的问题未进 行整改落实，违反有关规定安排用工，工人超龄上岗作业 ，且未对工人开展安全生产知识培训及班前安全教育，工 人作业时劳务负责人兼安全员、班组长均未在岗进行安全 看护，未及时发现危险和终止冒险作业，未在危险部位设 置警示标志，出现险情无人组织专业人员撤离危险区域。 2．监理单位安全生产主体责任未落实。常德市佳顺建 设咨询监理有限公司监理部日常监督管理把关不严，对施 工项目部人员到岗、安全教育培训、施工作业程序、安全 检查整改等工作监督不力，未按照建设工程监理规范要求 履职到位，未对施工项目部存在的问题和事故隐患采取断 然措施督促整改。 3.建设单位对项目工程安全管理不到位。湖南新澧州投 资发展有限公司对施工项目部、监理部的履职管理不严 ，未严格把控施工程序，安全检查、巡查工作不深入且频 次不足。未及时了解掌握施工单位工程进展情况，对施工 现场管沟沿围墙开挖近180米，围墙基脚完全裸露而未采取 任何安全措施等事故隐患未及时发现并督促整改。 4.县住建局对该项目存在主要负责人（项目经理）和关 键岗位人员未履职到位情况、作业人员三级教育培训不到 位等问题和隐患未采取严厉措施予以处罚并督促落实到位 。 5.高新区对所属企业和在建项目安全生产主体责任落实 不到位问题失察。 （三）事故性质 经调查认定，澧县黄桥西路新建工程（绕城西线—护 城北路）建设项目“6.24”坍塌事故是一起一般生产安全责任 事故。 五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）建议不追究其责任人员 毛宏福、马兴剑、张世松等3名施工人员在黄桥西路新 建工程（绕城西线-护城北路）建设项目路面管沟混凝土垫 层作业过程中，安全意识淡薄，对作业环境事故隐患缺乏 判断，未采取有效安全防范措施，在事故责任认定上，其 对事发发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡和受伤 ，建议不追究其法律责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和人员或由其所在单 位按相关规定作出处理的人员 1.湖南浩宇建设有限公司 湖南浩宇建设有限公司对项目部关键岗位人员的管理 考核不到位、要求不严格，对项目经理、施工员、安全员 到岗履职较差，项目部管理混乱等问题未采取有效措施进 行处理，对公司月度安全检查发现的问题未及时督促项目 部及分包单位得到有效落实，湖南浩宇建设有限公司对该 起事故负有管理责任。建议由县应急管理局依照《安全生 产法》第一百零九条之规定予以处罚。建议住建部门对湖 南浩宇建设有限公司对公司按照《常德市建筑业企业及执 （从）业人员信用信息管理（不良信用信息）评价标准》 （D1）实施信用扣分惩戒，同时开展资质动态管理核查 ，警示约谈企业主要负责人。 周文丽：湖南浩宇建设有限公司黄桥西路道路新建工 程项目部经理，在澧县黄桥西路新建工程（绕城西线—护 城北路）建设项目施工过程中到岗履职不到位，日常施工 管理工作混乱（施工工序、人员、设备等方面的安排权限 职责由协调人员代为履行），对施工现场重大危险源未进 行有效管理，未实质性组织作业班组进行相应的安全教育 培训及安全技术交底工作，未组织对施工部位安全生产状 况及时进行核查，对事故的发生负有责任，建议依照《安 全生产法》第九十二条之规定予以处罚。建议住建部门对 项目经理周文丽上报严重不良行为记录1次。 石明华：项目安全员，在澧县黄桥西路新建工程（绕 城西线—护城北路）建设项目施工过程中到岗履职不到位 ，未实质性组织作业班组进行相应的安全教育培训及安全 技术交底工作，未组织对施工部位安全生产状况及时进行 核查，混凝土垫层浇筑作业时未到岗履职，对事故的发生 负有责任，建议住建部门上报严重不良行为记录1次。 苏培军：项目施工员，在澧县黄桥西路新建工程（绕 城西线—护城北路）建设项目施工过程中到岗履职不到位 ，沟槽开挖全部裸露，在沟槽开挖过程中及开挖后未对围 墙采取加固措施确保稳定，未实质性组织作业班组进行相 应的安全教育培训及安全技术交底工作，未组织对施