医保局2021年工作总结和2022年工作计划 2021年，在区委区政府的正确领导下，在市医保局的 精心指导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色 社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届 二中、三中、四中、五中全会精神，以人民健康为中心 ，落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意 见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度 ，提升医保基金使用效率。 一、2021年工作总结 （一）城乡居民基本医疗参保情况。2021年通过印发 x万份参保政策、享受待遇宣传资料，制作x份医保宣传环 保袋、x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传，让广大 人民群众积极主动参与缴费工作，基本实现我区城乡居民 参保全覆盖。2021年xx区常住人口x万人，截至2021年x月 底，我区已参保缴费人数x万人，占应参保人数x万人的 x%。其中脱贫人口x人，应参保的x人中已有x人参保，参保 率为x%，已完成面上参保率不低于x%的指标任务。 （二）基本医疗保险待遇报销情况。通过多方筹措资 金，截至x月底，2021年医保资金筹资x万元，其中个人筹 资x万元，中央财政补助x万元，自治区财政补助x万元，区 本级财政补助x万元，为确保医保待遇及时发放提供了资金 保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金 拨付进度等措施，我区参保患者待遇得到了及时享受。截 至x月x日，全区共有x人次获得城乡医保报销，报销总额 x万元，其中住院报销x人次，报销金额x万元；门诊慢性病 报销x人次，报销金额x万元；门诊报销x人次，报销金额 x万元。 （三）医保基金监管情况。一是开展定点医疗机构打 击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2021年x月在全区开展 了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作，截至 1月15日，已经全部完成30家定点医疗机构检查工作，检查 过程发现的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题，已 督促整改到位。二是配合国家审计署开展审计发现违规使 用医保资金追缴工作。根据自治区审计组对城乡居民医保 报销数据情况的反馈，我局对部分参保人员重复报销、参 保人员死亡后仍存在报销数据事项进行了整改。截至 2021年x月x日，涉及的重复报销金额x元及违规报销金额 x元已退还到位；三是开展定点医疗机构有关问题专项治理 工作。以区政府牵头，部门联合治理，成立了以区医保局 、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作 领导小组，x月x日前通过医保智能审核、智能监控信息系 统以及医保结算数据进行了数据筛选，确定重点走访的病 人x人，并对相关定点医疗机构进行了现场调查，专项治理 工作取得良好成效，促进医疗机构的内部规范化管理。 （四）医疗救助开展情况。目前我局严格执行上级出 台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救 助、重特大疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策 文件，截至x月x日，全区共有x人次获得医疗救助，涉及补 助资金x万元。 （五）医保支付方式改革开展情况。一是DRG付费方 式改革进展顺利。2020年x月，xx区人民医院试点实行按疾 病诊断相关分组（DRG）付费工作，各项工作如医院入编 、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截至 今年x月，辖区除了x家精神病医院没有纳入DRG付费方式 改革外，其余x家定点医疗机构已全部开展；二是药品耗材 及试剂供应保障制度改革情况。截至2021年x月x日我局指 导x家定点公立医疗机构开展x批药品、耗材及试剂集采采 购量填报工作，其中x批已中选落地使用。根据《自治区医 保局关于做好我区药品带量采购货款结算有关工作的通知 》（x医保发〔2020〕x号）文件的精神，并对符合预付条 件的公立医疗机构进行x批药品、耗材及试剂带量采购的预 付工作，共计x元，破除以药补医，理顺药品、耗材及试剂 的价格。 （六）定点医药机构考核情况。xx区医保中心组织考 核工作组分别于2020年x月x日-x月x日及2021年x月x日-x月 x日对辖区内x家定点零售药店、x家定点医疗机构进行 2020年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看 ，各定点医药机构基本能够遵守有关规定，积极履行服务 协议，建立医药管理制度，做好医药服务管理，为参保人 提供合理的基本医疗保障服务。 二、2022年工作思路及措施 （一）工作思路及工作措施 1.加强对城乡居民的参保动态管理。一是全力推进城乡 居民基本医疗保险参保全覆盖，切实做好城乡居民参保缴 费工作，进一步加强对医保政策惠民性的宣传，增强老百 姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实，建立完善 防止返贫监测和帮扶机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫 户等每季度开展x次定期排查、动态管理，分层分类及时纳 入帮扶政策范围，坚决防止发生规模性返贫现象。三是加 强与相关部门、单位数据共享和对接，依托大数据平台和 先进技术，探索建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门 比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发现和核查系统体系以 及时监测和化解风险隐患。 2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度。一是完善待 遇保障和筹资运行政策，确保到2025年底我区基本医疗保 障制度更加成熟定型；加强基金预算管理和风险预警，提 高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安 全运行可持续；加强对基金运行的动态监控和风险预警。 二是完善基本医疗保险制度，执行城乡居民大病保险制度 ，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，增 强医疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭 生活困难人员的救助力度。 3.统筹推进多层次医疗保障体系建设。一是持续深化医 保支付方式改革，全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额 控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复 合式医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本 、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发 挥医保支付的激励约束作用。二是筑牢基本医保、大病保 险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保脱贫人口 不因病返贫、致贫。 4.强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。一是贯 彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加 强基金监管。二是保持基金监管高压态势，组织人员加大 对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗 保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提 高医保基金使用效