医院巡查自查总结3篇XX县人民医院20XX年“大型医院巡查”自 总结报告根据XX市卫计委《关于开展大型公立医院巡 工作的通知》（ 卫生 生函[20X ]1XX号）文件精神，我院迅速按《XX市大型公立 巡查 表》逐项展开自，将具体自查情况总结如下：一、指导思想明确，组织制度到位医院深入贯彻落实党的十九 精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系20XX-20XX工作规划>的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本 按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的 际情况出发，继续把以病人为中心保证医疗质量和 疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务 优化服务流程 构建和谐 患关系作为主要内容努力为人民群众提供 、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进 疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在 两委 领导下 层层负责，分 明确落实到 ，实行责任追究制。督查 式以定期与不定期相结合 做到每月由分管院长具体负责，及时通报 及时整改 并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。二 工作重点突出 内容涵盖全面（一）始终坚持反腐倡廉建设1、医院反腐倡廉 设总体情况良好。医院建立了以XX院长 长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组 相关科室负责人 成员的惩防体 建设领导小组完善 医院纪检监察室建设，制订了反腐倡 相关工作划 细化了工作目标和措施 将 治 预防腐败体系建设工作纳入 整体工作这中 定 具体的工作计划和方案 统一部署 ，切实贯彻落实 党风廉政建设责任制和 疗卫生纠风工作责任 、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017规 >的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权 钱 人、项目”等重点环节制定了 的 定和实施细则，形成了较为完备 度并认真贯彻落 ；有针 性的对 院干部职 开展了形式多样 反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作 装了电子监察系统 实施 廉洁风险动态监控 实行 党风廉政建设台账式管理2 健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和 规则 落 了“一把手 末位发言制；立 落实 “三重一大”事项集 讨论决定制度 健全了决策权 执行权、 督权相互 约又相互协调的权力结构和运 机制 无主要负 人直接分管人事 财务、基建物资采购等违 现象；健 民主决策制度，充 发挥职代会和专业委员会的职责职能。3 严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开 纪律法制教育和警示教育 加强了 财务 基 、药剂、信息、 重点部门和 键岗位人员 监督 加强了处方权监管 落实了药品用量动态监测 超常 警 不当处方 内公示 评制度 推行阳光用药，安装了反统系统 防范非法统方 强化处方管理；全面落实 药购销廉洁协议制 药购销 域商业贿赂不良记录 度。4 加强了 德医风建设 建立并落实了医师定期考核管理 度，健全了 德考评 度， 全 干部职德 风考评档案，积极开展满意 调查工作 定期收集社会评价意见反馈全 职工 不断整改完善提高 持续改进。 5 推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实 务 开 机6 创造 良好环境，大力宣传典 ，职工满意度高。订了较为详细的职 作 开设 职工食堂 对新招的外地职 负责安排住宿 条件优越 环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进 迹 营造 人人争优的良好氛围 对 班子、对工 环境、生活环境、 院建设与发展满意度高二 切 贯彻落实了“ 不准”将 风建设“九不准” 疗机构从业 员为 范 编印成册 全 干部职工 手一册 并组织学习 织督查专班不定期地 科室督查学习成效 积极查处违 九不准”规 的 为 前未发现全院各部门 职工有 反“九不准”情况三 立 理 长效机落实 公立 院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式 门诊预约诊疗服务 优化 门急诊环境 开 便民门诊服务 急诊绿色道24小时畅通，推行 同级医疗机构检查 检验 果互认、 质护理 志愿者服 在 活 落实投诉处 办 首诉负 ；坚持合理检查 合 治疗合理用药、合理收费 展健康教育 患者随访 健康咨询 义 等多种形式的公益社会活动。认真落实 对口技援、支边 医疗工作。与XX大学第一附属 签订了对口支援协议并认真落实；对X 乡卫生 X镇 、XX镇卫生院基层乡镇卫生 签订 对口支援 定期派驻专家通过教学 房 手术示教 专家门诊等多种方式对基层 院进行技术培训 建立并实施双向转 相关服务流程 承担并出色完 政府指派 大型社会活动医疗保障任 。开展 临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全 临床路径领导小组 临床路径相关度 完成临床路径培训 认真 展 县级医院50个临床路径病种 入 率达标； 日间 术。出色 成 传染病等疾病的救治工作。 健全的 染 制度及诊 操作规范 加强了人员培训传染病预检 分 制度 落实了食源性疾 测报告度 出色完成 甲型流感防治 手足口病等传染病的防治 ；严格执 病原微生物 验室 物安 管理条例》及相关规范。住 师规范化培训工作和各类 研工作健全 住 师 范化培训 小 ，明确规培师资 通过 内网络 转科 技能操作考核 学术活动等多种形式对 进 规 订 切实可行 科研规计划 并积极 施研 工作设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标 中 期发 划 集全 之力按三 标准新 20XX年 现整体搬迁 届时 设置 功能将更趋 。7 领导班子能力建设、作风建设 院 定期接受相关法律 规章 知识培训 加强了 班子团队意识 协 精神。8 人才培养 梯队 设，建立 全员聘用 度岗位管 完善了 技术人才 养和梯队建设规划 切 施 定期组织 “三 三严”培训考核 考核 员达标，加 重点学 建设和 才 养学科带头 行选拔 激励机 建立 员聘用岗位 理 度 严格人才引进（临床 生要求一本以上技人员要求二本以上、护士要求 日制大专以上） 聘 岗位管理 关9 岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综 绩效考核 院奖金分配 行 按岗位 量质量 绩效取酬等相关政 充分调 医务人员积极性； 执行 社会 制度 切 保护合 益0 完善 医 管理规章 组织机构 立 科规范 管 成立 会 建立 各专业质量管 委 完善 民主 务 开 度分 明确 职能 独立设置并正常运转 规章岗位 责健全 行 任期目标 任制和离审计 开展 新农合 病 即 报 医 管理信息化建设逐步完善1 开展临床重点专科建设 提高了 核心竞力； 有亮点 新举措 维护 民群众康 放在第一位 积极参加 X市及崇安区 疗紧急救治体系 接受政府指令完 突 公 件紧急 救援以及其他 共卫生任 积极 义诊、百名 下企业等多 形式 公益性 活动 控 特需服务模 处为病 着想 积极推进临床路径及单病种质控制 作 到年底为止 在 已在外科 眼科 妇及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻 患者的经济负担 保障 疗安 医 根据国家 律法规 承担传染病 发现 救治、报告 预防等任务。严格执行 传染病预检分诊 和报告制历来重视 才 培养和 队伍尤其近两年来派遣 务 员 批赴新加坡 上海 高级别 进修学习 带回 新 理念与技术 加强 院重点专科 高 核心竞争 也 力促进院 发展 干部队伍 建 同时 的梯 设也愈发厚实 “赛马不相马 一直 为医院选拔人才 座右铭建立 员聘用 度 岗位 度。落绩效考核制度 完善内 配 动员积极性 根据无锡市 保政策 落实社会 障政策切 保障 员 法权四 服务方面 全体 员进一步 化服意识 改善 优 流程 不断提高能 服务水平 探索适合 情的志愿者 模逐步 志愿者服 管 认真织开展志愿者 服务 务 员志愿服务相关工作 促进 患 系 谐 加强门诊信息公 与咨询服 范预约诊疗 不断提高门诊患者预约挂号 预约诊服务比例 优化门急 入 服 流程 简化环节提高 率 通 疗技术 增 段 缩短患者 候时间及平均 日 立 患沟通 构谐 患 系 维护患者 合法权益 履 知情告知义护 者隐私 范 投诉 及时 查处投诉并通过投诉 断改进工五 依法执业 按照卫生 政 门核定的科 执业 科室命名规范 人员依 不断根据 需要 严格执业地 变更 健 严格执行首诊负责 三级 师 房 疑难病例讨论 危重患者抢救 会 术前讨论 死亡病例 交接 等疗质量 安 贯彻 病历书写基本范 《 病历 本 范》 规范病历书写行 以及电子 历 统 电子病历 应用 历 涵建设 提高病历质量 技术准入 管理 加强 临床技 促 科 发展 技术临床应 术临床应 管理 相关 章建立 技术管理档案 每年对开 第 类 技术 技术审 ； 强 第二类应用 得开 未经批准 临床研究和临床应用；加强对 技术临床应用情况进 规范化管理,特别是白内障超声乳 妇科 镜诊疗 准入手术分级管理 严格依 河南省 手术分级 录 按照 定 师 专 能力进 审核并过后 方可授予 应 手 权限 并 施风险预警机 定 技 损害 置预 组织 施 临床检 诊断 治疗 使用 物植 介 类 疗器械 为 加强平安 立三方调解机 险 。能主 报 安全（不 事件六 善 事 委 会 与 度并认真 ; 《中国国家处 集》 处集 认真组织 评估工作 促 临床合药;完善并认真落实处方点评制度; 合 用 监测及 准确做好数据 收集 上报 作 对施动态监测及超常预警 对 合 予 干预;规范抗菌药物临床应用 ,建立 抗菌药物分级管理明确各 使 抗菌药物 处方权限 切 采取措推 抗菌 物 应 ; 以严格 I类 口手术预防为重点 进 步 围手 期抗菌 物预防性应用,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测 抗菌 物临床应用 细菌耐药预警机 建健全毒、麻 放等特殊药品的安 认真落 立 师 有明确 师 职责和相临床 师 与 明确其在 质量 体中 责任 任 并认真落七 继续 进与 安 ”;落实各项查度 做好手术 输血 药 检验 疗 重点环节 安全 开展 感染监测 立感 信息报告 做到出现问题 时发现 及时最大限度地降低 感染 患者造成 危害 加强手术室血液透析室 消毒 应室 重点部 以 器械 清洗 消 灭菌等重点环节 感染防控；开展 感兼 人 染 重点 节感染防控知识 强 控意识 提高 感染防控水 一步 血 促进学 合 用血 保障 血 输血 委 会步做 用血 范 指导 积极开临床合 用血 学用血 教育 培训室根据 际 情况 月临床 血计对 务 血情况 输 科 一步完善质量 体 定 液储备计划 做好 血 储存检测 放； 科学 效 输血不良反应及紧急 血对 案 认真八 加强 后勤 管理 消 保卫水 电 气 暖供 工作 建 排查安全产基础 装备 业环境 方面在 隐患的工作 针 全 产任 劳动纪 现场故查 面薄弱 整改 作 要求：完善 安 产组织领导 章 操程 准 明确人员配置要求 认真组织 ;加强对安产 要设 装备 关键设备 装置 日常 维护养 保障安 运 防止漏电 漏气 漏 ；完 劳动 品的配备 使 确 消防通道畅 无障碍消防设备齐 标 醒目 专 理 有消防预警系统 应急 完善各类 急预案 应配 维护 期 演练； 对放射科、配电 压力容器 梯等 要部 。加强质量 与 ,积极配合卫生行政部门主导的质 中心接受 政部 和质控中心 质 报送信息 根据 馈信息组织整改 质量九 落实 础护 改善一步 全护 章 疾病护 常 护 标 护士岗位 任士 业 ；维 护士 法权益 同士与编制护士同 同酬 细化 级 内涵项 完 各项 逐步扭转由患 家属或者家属 聘护 承担 活护局面 扎 展 优质护 示 程”活十 财 方面严格执行 经 律法规定 健 财 和岗位职 坚持“统一领导中 ” 财 则 财 收支 纳入财部 禁在 财 之外设立账外账小金库 .建立健全 财务会计内控制度并有效 施。立 内 审计 并 施 建立医院成本算 控 并有效 施。严格执行国家药品价格服 收费政策 范收费 严格资确 国 资 整 立 购置 程项目 立 论证 效益评估 有 施 遵守《政府采购法》 《招 投 法》 每季对 经济运营绩效初 价） 建立 惩 腐败 系 定期基层党 设 师执业考核 德风考评 。加强 文 德 开展人员 纪律教育 文素质 职业素 教育 增公 意识 面推 制度 创造良好 职 活 学习环境 条件评价 满意 与 质量 评价 满 均 到 双丰三 亮点与 足亮 ：今年以来 各项 均取得 足 步 多次获得上级部门的肯 今 再上 台阶 在去年年检取得 情况下 保 今 取得新辉煌。 今年头戏 新 也如期完 即将迁入新址个 台 获得 更 发 空间不足同 也 看 存在 足之处 主 表现在两 还未取得市 名称 新急待加强 但 不是一朝一夕 事情 而是需要建设过程中 断 断创综 上 据 XX省大型 巡 方案（ 0 版 》 将 持 取得 成绩 继续努力。 创建合格 大型 出自己 努 20xx年浙江省大型医院巡查自查报告XX市人民医院2016年浙江省大型医院巡查自查报告卫生计生委：根据浙江省大型医院巡查工作方案，我院高度重视，多次召开此项工作推进会，严格自查各项指标，现将自查情况汇报如下：一、反腐倡廉建设（一）充分认识反腐倡廉建设的重要意义，进一步建立完善惩治和预防腐败体系XX省大型医院巡查工作方案，结合我院实际制订的《建立健全惩治和预防腐败体系20XX-20XX工作规划》并落实到实际 中。按照实施办法 医 惩防体系设领导小组每月研究 ，季度对汇总报告。班子成员根据“两责”分工及履责清单 部署、落 具体工作。领导班子主要负责人履行第一责任人职责。召开专题会议，总结回顾我 过去几年来党风廉政和行风建设工作 析当前 疗卫生行业反腐倡 形势全面部署20XX年党风廉政建设和行风建设工作任务 要求 体职工深刻 新形势下做好党 廉政建设和行风的重要性，强调 业作风 工作关系到医院事业兴衰成败，在今后 中只能加强、不能削弱。明确 以巩固“三严三实”专题教育成果为契机，全面贯彻党的十八 和中纪委全会精神 认真执行中央“八项规定”，维护党的“六大纪律”，大力加强医疗卫生行风建设“九不准”，在上级党委和纪检监察部门的正确领导下，扎 推进领导班子建设 进 步全面深化 两个责任 强化 体责任意识 立廉政风险有效监控机制搞好反腐倡廉建设。在行风建设方面 坚持“标本兼治、纠 并举”的方针 开展行业不正之 专项治理工作 着力解决损害群众利益的突出问题 全面加强 业 风建设，努力为患者提供安全 有效、 便、 价的 服务。二 明确 任主 ，认真落实党 廉政建设各项目标 按照“一岗双责”的工作原则，进一步明确党风廉政建责任主体 院党 从总体要求、 内容 工作机 、考核、责任追 组织领导6个方面做了明确 范，按照 分 细化、量化了院班子成员和相关职能部门负人 责任目标 形成了纵向到底、横向到边 廉政建设系，为促进我 奠定了坚实基础。党 主要 对 负总责，承担“第一 任人 责任 为加 组织领导 明确 任分工 确保 制的责任目标 位。 长 书记与科室负责 签订《党风廉政目标责任书》 把党风 政建设纳入日常 目标管理 与业务工作同计划、同部署 同落实。三 反腐倡廉建设教育形式多样1. 展党性 纪党风 、深入开展岗位廉洁教育医德医 教育和警示教育。每月召开1次党委会，认真学习总书记 列重要讲话精神和中央政治局专门会议精神，传达贯彻执 上级 组织指示决定 使领导班子 思想觉悟时刻 党中央 上级 保持 致；全体党员参加 “知法、依法 守法” 员集中轮训活动 邀请省纪委宁波市纪委干 作廉政教育 开展 两学一做”党课教育 邀请市党校作党课辅 等 对 体中层以上干 支部书记进行廉政教育；对实习生 新聘人员进行医德 风培训 使全体职工认清形势 树立正确 生观和增 法制意识一步推进医药卫 体制改革和 各项事 发展2 治理商业贿赂形势教育。签订 与科室、科室与 风 政 行 建设 任状 责任层层落实 加强对设备采购人员 基 科、信息科、药品采购 员 药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员；做 重点岗位人员轮岗 教育 药物及耗材用 监测 群众信访举报的使用药物及宁波市卫计委预警通报提及的高值耗材、使用量有异常趋向 药物及高值耗材等情况及时启动 险预警防范机制 20XX年X个药物， 别给予对供应商 前五位 生进行 约谈单唾液酸节苷脂针予以限额 处理 通过处方点评名处方 不合理用药情况予以警告 诫勉谈话及扣奖处理。3 先进典 模范人物的正面宣传。在院 医院微信公众平台及社会有名气 自媒体等多平台 道先典型 如对胡海雷 高度负 态度 张爱军医 高铁救 陆佳勇救溺水儿童等事迹进 报道 引导职工增强死扶伤精神，增强 动服务意识四 严格执行八项规定 全面推进行风 全面贯彻 洁自律 则 处分条例等 内法规，加强落实中央八项规定执行情况的监督检查 紧盯“四 ”新形式新动向 正风肃 督查 对违反 肃纪相关规定 严肃处理并全院通报 情况纳入医德 考核中 与务 考核评定、岗位聘 职称晋升 绩效 资分配评优评先 业注册直接挂钩。五 加 洁 险防控 加强对权 运 的监督约 在全院内开展廉洁风险防控机制和廉洁风险点排查工作院 权医师 中层干部 重点岗位人 洁风险排查 确 风险点XX个 绘制XX份 流程图制定XX个防控制度 重点领域 关健环节 权力监督 对“三重一 ” “五不直接分管 等制度执督查六 重一 监管重 项目和资金 监督 “阳光 程”监督。制定《招投标采购交易管理暂 办 》 强对内资金发 目 监督管理 监督招投标过程防止在药物遴选 物品 备采购等资金 用过 中发生利益链冲突问题。开展对三公经费使用情况进行抽查查中 现 均 面形式通知相关科室予以整改对整改情况再次予以干部选拔任 严格 拟提拔干部人选 织讨论决定前征求纪检监察科 见 做好员工 招聘、职 的晋升晋职 干部的选拔任 与医德考核挂钩等 检监察 程 督 切实做好公开公平公正 认真落实 职 新转任重点岗位领导干部 险排查 谈话制 。2月份，对XX工程入选人员首先进 医德医 考核 一名 因之前有违规 为被一票否决七 院文 医德 建设我 积极开展各种 式 文化建设 德医 建设。积极参 国家 城市 国 明城市创 渲染文明创氛围 加强了业务 重视核心制 的落 ；普 职业礼仪知识 行服务礼仪培 倡导优质服务 开展法治建 专题宣教活动； 义诊 帮扶解困等志愿服务凝练 院文化 系 丰富文化 载体；培育 践 体现社会 义核心价 观的 疗卫 职 精神二 落 疗卫 行 “九不准”通过 走访 阅病历等方式方 认真开展自查自纠 发现 问题 立整改目录 本着立 立 的原则 积极 整改 现汇 如下：思想 高度重视 加强组织领导成立加强 疗 九不准” 小组 该小组由院长任 长 书记 纪委书记 副组长 班子成员及重要岗位负责 为 员 办 在监察科 领导办公室各 员 相互支持 加强沟通 密切配合 合力 充 挥各自 职能作用 落 九 准”具体指导 时协 解 难点问题 使各方面 环节的 相互衔 整体推进 关于用药管理健全规章 度 主 责健 规章 根据宁波市 计委 群众比较 注“红包” 回扣 “统方 灯问题 院出 了《医德风 评办法》 《 业 风与效能 奖励 问责办》 《 作 与效能 督 度》 《防“统度》及《慈溪市人民 九 准 施方案》 《处方点 度 绩效奖 分配 》、《绩效奖金办法 等 求 员 洁行 规范诊 处方点不合 处 置 内网公示 药品使用实时动态监测和超常预警机制 阳光用药 院务财 公示全 开展 九不准 学习 签订 洁 承诺 根据实施方案 在全 “九不准”学习 每个自纠 签订 洁 承诺 学习率 自查率及 率达98%以上。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风责 状。 任层层落点 点 员约谈。 对 备采购人基建科 信息科 药品采购人员 剂 临床科室权限 等重点岗位人员 控 7月份对统方管理工作进 并对 息 涉及统 权限工作人员 廉洁谈话 保密协议 信息合 单 联众公司签订 保密协议。加强 高值耗材供应商 品供应商销售 3月份对使用量较大的倍菱胶原蛋白海绵、医疗即溶止血纱布等 值耗材经销商及 生 警示话 约谈 药 签订廉洁销售协议 签订率100%；与高值耗材 ； 范药械耗材采购机 做好 药购销 域 贿犯罪档案查询 作未发现 犯罪记录4 深化内部监督机 强 权力 约 执 三 一大事项集 讨论 严格落实各项制度 疗 、仪器、 用耗材招 标询标过程； 未中标 目录替用勾 过程 监督抗生素 物勾选过 三公经费三公经费支出进行抽查 未发现明显违纪违合理用 评价 每月开展处方点评不合理处 予以警告扣奖 内网公示 全年处评 师开具 不合理处 扣奖等 理规范 师用药 切 障患者用 安全亮点多样 廉政 和 德 。 院从上到下接受 教育， 式包括 委 心组学习会 党季 学习 讲坛 点岗位 点 政参观 色基地 习生 新 人 新聘 干 等德 等切实增 管力 本 三重 大项 检察科 施 程 管过程 发现问题 对相发放书面整改通知统 ” 管 出台防 统 ”监督管理办息 引 最新防“统方 软件 对于 些必要 统方行 由 提出 面申请 分管 签字 并在纪检 察科与信息科进 备案登记。不足之处个 少数 够 个别 室 院展 视 够 临床 务轻 建设廉洁教育创 性三 管 管 制度 积极 进一步改善 疗服务 动计划个各 要求立 根据 级 评审及JCI认证要求 完善相关制