医疗保障局2022年度工 作总结及2023年工作计划 2022年，我局坚持以人民为中心的发展思想，持续提升党 建工作水平，聚焦医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔 接、政策落实、疫情防控“三篇文章”，推动全区医疗保障事 业发展再上新台阶。 一、2022年全面工作总结 （一）党建工作水平稳步提升 加强作风建设。紧盯服务提质增效，时刻以群众的诉求为 出发点，扎实做好医保民生工程，着力推进“三医联动”改 革，全力开展打击欺诈骗保行动，更好保障人民群众就医需 求。持续规范窗口服务，优化提高窗口服务质量，展现医保良 好服务形象。深入推进“放管服”改革，及时规范、优化窗口 办理事项，改进服务流程，提高服务效率。 （二）疫情防控责任压实压细 落实部门协同监管责任。配合区市场监管局督导医保定点 零售药店加强“一退两抗”药品销售监管，患者到医保定点药 店购买“一退两抗”药品，必须持二级以上医疗机构处方，并 带身份证实名登记。 （三）医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接 加大重点人群信息管理。完善特困人员、低保对象、低保 边缘家庭户等农村低收入人口台账及乡村振兴部门返贫致贫人 口、监测人口台账，定期由区民政部门、乡村振兴部门向我局 推送，对新增和清退重点人群进行参保状态核查、系统标识等 更新维护，确保按标准执行政策。 加强大额费用监测预警。建立防范化解因病返贫致贫长 效机制，每月通过医保系统抓取个人自付费用较高的数据信 息，与乡村振兴、民政等部门共享，做好预警管理，及时掌握 参保群众是否存在返贫及新致贫风险并开展帮扶。 巩固乡村振兴工作成效。开展全区医疗保障成效集中排 查，强化衔接政策宣传，落实分类参保资助，优化医保公共服 务。实现重点人群基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制 度全覆盖。 （四）医保民生工程措施有力 切实保障医保待遇。严格执行**市****年重特大疾病医疗 保险和救助工程，完善基本医保、大病保险、医疗救助等三重 待遇保障制度体系和工作机制。联合税务部门做好****年度参 保清算工作，对个人缴费人数、税务入库人数、信息录入人数 等开展比对汇审，做到应收尽收、应缴尽缴、应录尽录、人款 相符，切实保障参保群众医保待遇。 全力推进****年城乡居民医保征缴工作。根据省市有关文 件精神，及时召开****年度城乡居民医疗保险征缴工作动员 会及医保系统录入业务培训会，印发城乡居民参保筹资及特殊 困难群体财政资助参保政策通知文件，加强与民政、残联、卫 健和乡村振兴等部门联动，形成工作合力，提前谋划、摸清底 数，对低保、特困人员、监测人口等特殊群体做好精准识别认 定。通过印制参保政策宣传横幅、宣传单、一封信和定期调研 等方式加强政策宣传，实现基本医保应保尽保。 健全经办机制。调整充实医保民生工程领导小组，建立医 保民生工程联络员工作机制，成立医保民生工程工作专班，增 加专门力量，明确职能分工，统筹协调配合，保障工作有效衔 接。通过印发《**市**区全面推进基层医疗保障服务体系建设 工作方案》、为各乡镇（街）配备医保专用电脑等方式，加强 对基层医保民生工程业务指导，确保高质量完成医保民生工程 年度目标任务。 加强政策宣传。****年*月组织业务人员*次深入乡镇、社 区基层医疗机构开展“医保进病房”服务，扩大医保政策知 晓率。*月和**月分别赴**开展民生工程宣传活动，面向群众 宣传医保政策，同时赴医疗机构督促医保政策落实情况，打 通医保政策落地“最后一公里”。截至目前，我局已印发**万 宣传彩页、宣传条幅***个、召开*次培训会议(对医疗机构 培训*场，基层干部培训*场)、制作宣传音频*份、宣传动 漫*部，召开新闻发布会*次，通过官网、微信等渠道宣传**篇 医保民生信息。 （五）医保待遇保障水平稳步提升 基本医保制度不断健全。落实全市城乡居民基本医疗保险 门诊和住院待遇政策，巩固提高基本医保待遇水平。深化城 乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药 保障和健康管理专项行动，切实降低“两病”并发症、合并症 风险。执行全省统一的职工基本医保门诊共济保障机制实施办 法，落实职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同 步转化，切实解决职工医保参保人员门诊保障问题。根据《关 于妥善解决全区破产改制国有企业退休人员医疗保障问题的工 作方案（暂行）》文件精神，稳妥解决破产企业改制医疗保障 问题，按时报送周报表、测算医保费用。 大病保险待遇不断提升。完善大病保险保障政策，大病保 险最低合规费用段支付比例稳定在**%左右。对特困人员、低保 对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降 低**%、报销比例提高*个百分点，继续取消封顶线。指导承保 公司开展业务培训，落实专人经办、流程明确、时限缩短、按 月兑付工作机制。 医疗救助体系不断完善。落实全市统一规范的医疗救助政 策，明确费用救助范围，对特困人员、低保对象和返贫致贫人 口、监测人口、低保边缘家庭户实施倾斜救助，对支出型低收 入困难家庭实施依申请医疗救助。完善医疗救助信息化系统和 审核软件，实行与医保信息系统联网，对依申请医疗救助结算 实现联网规范审核。 （六）医药管理服务日益完善 规范两定协议管理。实行两定医药机构应签尽签、动态 调整，****年续签两定医药机构协议***家，新增定点医疗机 构*家、定点零售药房**家。加强*家双通道药店日常管理，促 进定点医药机构购药双通道机制落地落实。 严格两定机构监管。贯彻落实《全省医疗保障定点医药机 构服务协议范本（试行）》，严格规范两定机构医保信息系统 管理、药品进销存和财务管理等医药服务行为。推进医保信用 管理制度建设，严格按照要求开展两定机构****年度考核。 深化医保支付改革。持续推进DRG付费改革试点，完成与世 立医院签订DRG补充协议。积极开展“日间病床”试点，升级医 疗机构医院端HIS系统。 优化医共体医保结算。根据市医疗保障局下发的医共体包 干基金预算额，按医共体辖区乡镇（街）参保人数转换为人 头费计算四家医共体年度预算额和月度预算额，并预留*%质 量保证金，按照月度预算额扣除跨县区和异地当月结算基金后 按时进行拨付。督促医共体按时兑付参保患者异地就医报销基 金，按时完成医共体外民营医院医保垫付基金核付工作，促进 医共体健康可持续发展。 （七）医药价格和招采改革有序开展 推进药品集中招采。督促医疗机构认真完成各批次集采药 品和耗材在平台系统的报量工作，对报量低于上年约定采购 量的进行调查核实。****年以来开展了中药饮片省际联盟采 购数据填报、中成药联盟带量采购相关数据填报、口腔种植体 系统采购需求量填报、****年省药品集中带量采购及****年省 谈中标品续约报量、国家集采协议期满药品采购数据等填报工 作。及时分析各批次药品采购情况及进度，提醒督促各医疗机 构按时完成集采药品的采购和入库。全面完成了第四批、第二 批次年、第二批第一期续约、第五批、第三批次年的国家集采 约定任务，落地实施第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专 项），及时拨付专项预拨资金。 强化医药价格监管。落实药品、医用耗材价格和医疗服务 项目、医疗服务设施收费标准等。加强定点非公立医疗机构 价格指导，对世立医院**项新开展医疗服务项目上报备案，在 市局指导下合理制定试行价格。组织对具有资质开展口腔种植 的*家民营医疗机构的口腔种植收费情况进行调查，规范口腔种 植医疗服务价格。 （八）医保基金监管成效显著 推进依法行政。新增区医疗保障基金监管中心工作人 员*名，加强医保基金监管和信息化建设工作。与区公安分局联 合，加强涉嫌欺诈骗取医保基金案件移送、案件受理、立案审