县医保局2023年工作 总结及2024年工作计划 2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局 的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思 想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立以人 民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、 经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项 工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、 安全感。现将2023年工作总结及2024年工作计划汇报如 下： 一、2023年工作完成情况 （一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是加强 党建引领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积 极打造党建服务品牌，坚持以为指引，全面提升医保干部 为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实落地、 医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。 二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干 部职工大会，组织年轻干部轮流解读医保政策及变化，深 入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所 得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人 员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具 体掌握医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗 救助”三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提 升经办业务能力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全 面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设 置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置 公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力 推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变“一事找 多窗”为“一窗办多事”，让企业、群众拥有更多更实在 的获得感。推行“互联网＋医保服务”新模式，积极将医 保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办 理异地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登 记600人次，医疗关系转移接续2000人次。四是完善工作机 制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分 工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育 基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽 查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。深化医保 支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，定点医疗机 构原则上按上月统筹基金报销费用的X％预付，减轻医疗机 构垫支压力，促进医疗服务能力提升。2023年拨付定点医 疗机构职工医保基金2000万元，居民医保基金1000万 元；拨付药店合规申报职工金额2000万元，居民金 额3000万元。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动 公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示“好差 评”电子服务器，主动引导办事群众对经办服务进行评 价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以 群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众 诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断 提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。截至 目前，共办理政务工单X件，回复率、办结率、满意率均 达100％。 （二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大 打击骗保力度，取得良好成效。组织全县X家定点医疗机构 通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行 动，各定点医疗机构自查自纠发现超标准收费和不合理诊 疗等问题50个，退回违规资金2000万余元。开展重点领域 清查行动，点对点发出整改通知书100份，追回医疗机构、 药店医保违规费用300万；对存在的重复收费、过度检验检 查等违规行为的20家医疗机构进行立案调查，行政处 罚4000万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三 方公司对全县20家定点医疗机构开展“全覆盖”专项检 查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、 不合理检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机 构10家，违规资金500万元，对违规医疗机构采取书面通 报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行了处 理。三是严格外伤调查，守护基金安全。组织人员调查外 伤住院100人，经调查核实，有10人共计200万元不符合报 销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电话核实及实地走 访，拒付额合计6000万元，移送公安8件外伤欺诈骗保案件 线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长效。 对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销 存系统使用不规范，对30家情节严重的定点诊所给予停网 整改，追回违规费用3000万元，强力规范定点医药机构服 务行为，守护好人民群众的“救命钱”。 （三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保 应保尽保。2023年，我县城乡居民医疗保险参保工作在县 委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单 位的积极支持和配合下，克服参保费用上涨等客观因素影 响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排 名全市靠前，工作取得显著成效。2023年全县城乡居民基 本医疗保险参保人数为50万人，完成目标任务的98％。二 是有效衔接乡村振兴战略。建立防范化解因病致贫返贫风 险机制，动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保 障政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住不发生 因病规模性返贫致贫底线。截止10月，累计向乡村振兴局 推送因病易返贫致贫风险线索20条，经相关部门核准认定 为特困50人、孤儿40人、低保对象60人、重度残疾20人、 优抚对象70人、因病致贫100人、低保边缘家庭成 员900人、脱贫户100人、防止返贫监测对象300人，有效化 解了低收入人群返贫致贫风险。三是夯实医疗救助托底保 障。准确界定救助对象，严格把握救助标准，全力支持困 难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制度作为社 会救助制度的兜底作用。截止目前，拨付个人申请医疗救 助1000人次，共计10