市医疗保障局2023年上半年 工作总结和下半年工作思路 XX市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思 想为指导，2023年上半年，认真落实上级党委、政府各项 决策部署，聚焦聚力三个“一号工程”，惠民生、深改 革、优服务、强监管，打造“幸福医保”，现将有关工作 情况汇报如下。 一、2023年上半年工作总结 （一）坚持共同富裕，持续完善制度建设实施医保纾 困提高群众幸福感 1.构建“共富型”医保体系。深入推进全民参保,基 本医保参保1189351人，其中职工医保353560人（比2022年 增加10529人），城乡居民医保835791人，户籍人口基 本医保参保率99.4%。做实做细医疗救助，全力打通各方数 据通道，扩大帮扶救助覆盖面，筛查致贫风险目标对 象3433人，做到“早发现、早干预、早帮扶”。测定职工 大病保险、城乡居民大病保险人均保费，完成2022年职 工医保、城乡医保大病保险结算协议和2023年职工医保、 城乡医保大病保险承办协议的签定工作。完成惠民保参保 扩面任务，至3月31日，XX“浙里惠民保 温州益康保”参 保637737人，参保率53.76%，较去年提高12个百分点。 2.实施“医保纾困”行动。1-5月，职工医保和城乡居 民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别 为89.25%、67.69%。聚焦“一困一老一小一病一残”，将 儿童孤独症、癫痫纳入特病管理，老年人慢性阻塞性肺疾 病、阿尔茨海默症将于7月纳入特病管理上线测试。用好共 富基金兜底化解，积极整合多方力量参与医疗救助，对自 负金额经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充 保险等“四重医疗保障”后仍超4.9万元部分进行兜底化 解。至2023年5月，全额资助困难人群参 保13243人、701.88万元。一季度医疗救助基金支出1028万 元，享受待遇102262人次。对17名困难人员进行高额医疗 费用化解，前四重医疗保障报销金额为386万元，其他部门 补助化解25.32万元，共富基金兜底化解24.57万元，困难群 众医疗费用综合保障率达86%。实现困难群众资助参保 率100%、救助政策落实率100%、高额医疗费用化解 率100%。 3.推进长期护理保险扩面增效。聚焦加快实现“老有 康养”，建立长护险制度，完善标准体系，助力老年友好 型城市。上半年新增定点护理站4家，配合市局做好深化长 期护理保险试点工作。协助温州市局全面修订长护险试行 办法，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。截 至5月底，完成参保扩面任务数35.1万人，XX全市定点护理 机构12家（其中养老机构 、医疗机构 内设各1家）；目前 享受待遇208人，2022年待遇支付金额 250440.44元，2023年一季度待遇支付金额237680.89元。 （二）坚持守正创新，协同高效推进医药服务管理释 放惠民医保红利 1.有序推进DRGs支付方式改革。在前期完成病 案100%上传、数据审核反馈、15日再入院结果反馈、特病 单议申请、测算上年度基金支出数据等工作的基础上，完 成对2022年XX所有开展住院业务的两定机构（8家公立医疗 机构，10家民营定点医院）2022年度职工和城乡居民两 个医保基金DRGs点数付费清算工作，其中正向差 值11家，负向差值7家。指导20家定点医疗机构有序开 展DRG月度反馈工作，督促各定点医疗机构及时上传病案 结算清单，做好病案审核分组确定。 2.积极提升医疗服务价格改革。落实口腔种植专项治 理，调研排摸10家医疗机构，指导5家（2家定点、1家民营 定点、2家民营非定点）响应口腔种植专项治理的医疗机构 做好种植牙医疗服务全流程价格调控，完成种植体集中带 量采购，2家公立医疗机构实施牙冠竞价挂网。截至5月 底，调研走访3次（其中1次联合纪委、卫健、市监等部门 一起），约谈口腔门诊部1家，口腔种植牙体系协议采 购535套，目前我市单颗常规种植牙价格由9000元左右回落 在6000元左右。 3.持续推进药械集中采购改革。上半年积极落实国 家、省、市11个批次药品、10个批次耗材集中带量采购任 务，完成药品带量采购任务5548万元、耗材带量采购任 务376万元，为XX患者节约医疗费用约6500万元。预付集中 带量采购医保基金1850万元，并督促相关医疗机构及时结 算提高按时结算率。高标准推动国谈药品“双通道”落 地，13家定点零售药店开通“双通道”，XX市人民医院配 备使用国谈药品135个品种，配备率37.19%（超省定标 准20%、温州标准30%）。建立中药饮片异常价格浮动监测 反应处置机制，对XX市中医院存在50种中药饮片价格大幅 上涨（为去年同期的127.7%）情况进行约谈，组织该医院 在省政府采购平台招标，招标结果执行温州牌价批发价 的83%作为供货价，中药饮片整体价格下降17%。 4.落实“乙类乙管”后医保相关政策。认真传达落实 新阶段新冠疫情防控各项举措，向全市28家定点医疗机构 预拨2批医保救治资金共2.36亿元。指导医疗机构做好新冠 病毒感染患者排摸梳理、住院费用剥离、及时挂账，做好 退费结算。组织全市定点医疗机构开展“乙类乙管”后医 保相关政策培训2次，实地走访调研医疗机构“乙类乙 管”医保政策落地和执行情况，及时引导管控舆情和处置 信访件。上半年，清算新冠医疗救治费用6216人次，其中 医保支付5042.5万元，财政支付1461.62万元；拨付1158人 次的新冠患者疫苗接种费用1.15万元、疫苗费用1.82万元。 （三）坚持基金安全，全面提高监管力度坚决守好人 民群众“看病钱” 1.全覆盖检查筑牢基金安全防线。通过现场检查、智 能监管系统等对全市定点医药机构实行监督检查全覆 盖，已检查定点医药机构125家。按照协议管理，对未能履 行定点医药机构服务协议职责的、存在违规使用基金的两 定机构，通过约谈、提出整改要求以及暂停医保协议或结 算的方式，加强定点医药机构监管，确保基金使用安 全，上半年共暂停医保协议或结算6家，约谈5家，追回或 拒付医保基金295万元。 2.“零容忍”开展打击欺诈骗保行动。开展“人死卡 活”专项整治行动。核对排查可疑数据，行政处罚3起，罚 款0.97万元，追回违规基金4.3万元。加强信息互联互通杜 绝工伤医保两头报销，发现工伤骗保1起，已移送公安机关 处置。配合完成省对XX市凤凰医院的飞行检查工作，涉嫌 存在违规问题3个，违规金额1.18万元。开展自查自纠专项 活动，发挥飞行检查“查处一起、规范全市”的综合效 应，深度净化医保基金使用环境，切实维护医保基金安 全，发现23家定点医疗机构涉及违规项目56个，违规金 额87.86万元。加强党建引领基金监管创优，经综合比拼、 现场评选，6月，XX被省医保局评选为全省医保基金监管基 层综合治理试点县（温州唯一）。 3.全方位开展医保基金安全宣传。开展“安全规范用 基金 守好人民‘看病钱’”主题宣传活动，通过“医保大 讲堂”培训学习、志愿队进社区进乡村进医院、多部门联 合宣传等各种面对面形式，加强政策解读、案例曝光等宣 传。发放海报3000余份、折页17000余张、《政策制度汇 编》2000本、环保袋500个。在定点医药机构和市各大电 子LED屏滚动播放宣传口号和动漫视频，在微信朋友圈发放 短视频64万条，向重点人群精准发送宣传信息31万条，发 表《致全市医疗保险人员的一封信》在微信群、朋友圈广 泛转发。开展医保基金监管集中宣传月有奖竞答活动，提 高市民维护医保基金安全法律意识。 4.数字化加强医保信用体系建设。以信用信息平台为 基础，进一步的完善信用评价指标体系，强化信用评价结 果运用。上半年，对全市155家定点零点零售药店、53家定 点医疗机构、2358名医保护士、190名医保药师和2423名医 保医师展开了信用采集与评价，推进信用分级分类监 管，把信用监管的硬指标转化为优化营商软环境，更好激 发市场活力。 （四）坚持人民至上，加快提升服务质效促进医保公 共服务便捷省心 1.高水平开展“省心医保”经办服务工作。夯实基层 服务基础，完成25个乡镇街道、514个村居社区医保服务 站（点）的铺设；紧密加强“医银”“医医”服务点合 作建设，将省心医保服务点延伸到部分定点零售药店；设 立特殊人群“家庭药箱”，为有需要的特殊人群提供代购 药品、上门送药等服务。加大经办服务数字化改革力 度，搭建“省心医保”服务平台作为浙里办、浙江政务服 务网的有力补充；在省内率先推出医保民生服务地图 后，又增设“医保店小二”服务，提供一对一线上交流服 务；开通周末预约办、容缺办、特殊人群代办、零星在线 申报、医保问答专区等服务，多维度拓宽咨询服务渠 道，降低了信访咨询数量。加大示范点创建力度。市医保 中心窗口荣获首批市级医疗保障服务示范点，大荆镇、虹 桥镇、开发区“省心医保”便民服务站，获市级医疗保障 基层服务示范点。上半年线上办件