医疗保障局2023 年工作总结汇编（4篇） 目录 1.区医疗保障局2023 年工作总结和2024年工作计划....................................................... 2 2.市医疗保障局 2023年度工作总结................................................................................ 8 3.市医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划....................................................... 13 4.市医疗保障局2023年平安建设工作总结......................................................................27 区医疗保障局2023 年工 作总结和2024年工作计划 一、2023年工作开展情况 （一）省级民生实事项目完成情况 2023年我区城乡居民医保已参保332041人，任务完成 率98.35%（市上给我区下达的参保任务数33.76万人），达到 省、市不低于98%的考核要求。 （二）重点工作推进情况 1.落实重特大疾病医疗保险和救助制度。财政资助特殊人 员（含特困、低保、防止返贫监测对象、脱贫人口等）参加城 乡居民医疗保险13791人（特殊人员参保率达100%），财政支 出XX万元。医疗救助基金累计支出XX万元，救助困难群 众1.78万人次。 2.加强基金监管，严打欺诈骗保。一是严格费用审核。加 强医保大数据筛查分析，拒付医药机构违规医保资金累 计XX元。二是推进基金监管常态化，落实全覆盖专项治理检 查。先后印发《关于开展2023年打击欺诈骗取医保基金专项整 治自查自纠工作的通知》《2023年XX市XX区医疗保障基金监督 检查实施方案》。全年依据服务协议处理违规（约）定点医药 机构135家，追回违规本金XX万元（含医药机构自查退回XX万 元），扣减违约金XX万元，停机整改38家，公示违规（约）案 例5期。按简易程序行政处罚15家，追回违规本金XX元，行政罚 款XX元。三是加强部门联动，落实“一案多查、一案多 处”，先后向区纪委监委、区市场监管局、区卫健局、涪城 区医保局移交问题线索共4条，联合区公安局对涪城区医保局移 交线索进行核查，对涉案单位依据《医疗保障基金使用监督管 理条例》给予行政处罚，处罚款XX元，并暂停医保服务10个 月。四是落实医疗保障基金使用信用评价分级管理，评价结果 与定点零售药店开通职工门诊统筹服务、申请异地接入结算、 日常监督检查及抽查复查次数挂钩。2022年度信用评定等级 为A级的定点医药机构120家，评定等级为B级的定点医药机 构121家。五是严格定点准入动态管理，2023年新增基本医保定 点医药机构31家、新增门诊慢性病定点零售药店6家，取消医保 定点33家。对2022-2023年度专项检查停机整改到期的57家定点 医药机构开展复机验收，验收合格恢复联网结算53家。 3.落地落实医保改革措施。一是推动落实DRG支付方式改革 扩面，辖区22家定点医院全部开通运行DRG点数法付费。二是全 面实施职工医保门诊共济保障政策，辖区内开通门诊统筹结算 业务的医药机构共105家。职工医保普通门诊统筹基金累计支 出XX万元，享受29.29万人次。三是常态化推动国家、省际联盟 各批次药品、耗材集采在我区平稳落地，做好到期批次集采药 品耗材接续工作；推进药品和医用耗材“三流合一”平台采 购，实现公立医疗机构全覆盖；持续开展口腔种植医疗服务费 用和耗材价格专项治理。目前我区落地使用的集采中选药品累 计322种，高值医用耗材7类。2023年累计签订合同采购总金 额XX万元。四是配合做好医疗服务价格动态调整，指导医疗机 构贯彻落实《XX市医疗服务价格项目汇编（2023）版》。 4.持续推进异地就医联网结算。辖区内开通异地就医直接 结算的定点医药机构共202家，其中医院22家、药店134家、诊 所46家。全年联网结算的异地参保患者18.5万余人次，结算总 金额XX万元。 （三）特色亮点工作和主要经验 一是推行“三厅合一”经办服务模式。在政务中心一楼社 保大厅增设医保窗口，在全市率先实现医保、社保、税务窗口 联动，避免办事群众多头跑路。二是推行延时预约服务。在周 六延时服务基础上，增加法定工作日预约延时服务。参保群众 预约成功后，可在约定的法定工作日下班时间段前来办理医保 业务。累计受理预约延时服务417件次。三是拓展“15 分 钟医保便民服务圈”。持续推进医保服务事项在镇（街道）、 村（社区）直接办理，深化“医保快递”服务，协调2家银行网 点设立“医保+银行”服务点，方便参保群众就近咨询（查 询）。各镇（街道）、村（社区）为群众帮办代办医保业务共 计8128件，银行网点受理群众医保咨询（查询）385人次。 二、2024年工作计划 1.按照省医保局工作部署，配合做好基本医疗保险省级统 筹工作。 2.继续贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范完善待遇支 付。持续推进职工医保门诊共济、“两病”门诊用药保障；做 好困难人群医疗救助托底保障，确保特殊人员应保尽保；深入 推进DRG 支付方式改革。 3.落实基金监管常态化，推进片区综合监管，持续开 展医保基金专项治理工作。配合做好省级飞行检查、市级抽检 复查。加大行政处罚以及移送纪检、司法的力度，加强行刑街 接及与公安协同办案。持续加大案例公开曝光力度，强化信用 评价结果运用。 4.常态化落实国、省两级药品、耗材集采落地使用，做好 年度到期批次药品耗材集采医保结余留用资金核算和考核工 作。配合做好医疗服务价格动态调整评估工作，持续推进药品 和医用耗材“三流合一”平台采购工作，网采货款在线结算率 不低于80%。 5.进一步规范参保管理，巩固全民参保成果，确保基 本医保参保率持续稳定在95%以上。持续推进医保经办规范化建 设，不断提升医保经办管理服务标准化、规范化水平。加强基 层医保经办服务能力建设，进一步完善镇、村医保经办服务功 能。积极与两定机构合作，打造“医保驿站”，拓展“15分 钟医保便民服务圈”。进一步扩大门诊统筹定点零售药店准入 范围、异地就医直接结算范围。 市医疗保障局 2023年度工作总结 一、持续提升参保质效。深入推进全民参保计划，优化参 保人员结构，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职 工医保，深化企业开办医保参保登记“一件事”改革，采取精 准措施引导应保尽保、优化结构。截至2023 年12月底，全市基 本医保参保人数XX万人，其中职工医保参保XX万人，居民医保 参保XX万人，参保率稳定保持在98.5%左右。 二、不断提升托底保障水平。扎实做好“一站式”医疗救 助工作，努力让困难人员就医不愁。2023年1-9月，共 有22.49万人次享受了医疗救助，总金额XX万元。出台XX市长期 照护保险定点居家服务机构奖励激励办法，稳步推进照护保险 提质增效，着力打造照护服务品牌。2023年1至12月，全市累计 受理照护保险申请4144人，通过评定享受待 遇3701人。2023年，居家上门服务费总金额XX万元，辅具支 出XX万元，养老机构总支出XX万元，居家补助金XX万元。 在2023年南通市照护服务技能大赛中，市医保局获优秀组织 奖，2名选手获得二等奖。 三、稳步落实医保改革。一是扎实推进紧密型县域医共 体医保总额付费改革，实现基本医疗保险全领域总额预算管 理，发挥医保杠杆牵动作用，协同推进县域医共体建设，全面 推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，加快推动DRG支付方式 改革向二级以下医疗机构全覆盖。按照时间节点推进落实，完 成阶段性改革任务。二是解决妇女儿童门诊待遇难题。根 据医保政策相关规定，居民医保门诊统筹只可在签约的定点基 层医院方可享受。我市所有的儿科、妇科、产科集中在市妇幼 保健院，但市妇幼保健院为三级医院，没有居民医保签约权 限，群众不能享受门诊统筹待遇。为解决该矛盾，市医保局与 南通市局多次沟通汇报，为妇保院争取居民签约权限，既提高 了群众满意度，又促进了妇保院业务发展。三是稳步推进职 工医保门诊统筹制度改革。对苗头性违规人员进行大数据筛 查、短信提醒、警示约谈，引导社会舆论，规范参保人员和定 点医药机构行为。 四、持续优化营商环境。党建引领，举办宣讲团成员选拔 比赛，精心制作宣讲材料，选拔业务骨干，成立“暖心医保 保 障美好”政策宣讲团。致函全市机关、区镇企事业单位，根据 不同人群，提供医保宣讲定制上门服务。对各单位的上门宣讲 需求做到有求必应，宣讲团成员对宣讲任务做到一呼百应。今 年以来，进机关、进企业、进社区、进两定机构、进学校宣讲 超百场。推广基层自助终端服务，全市区镇便民服务中心均配 备医保自助一体机，提供自助查询，异地就医备案，出具参保 凭证等功能。市政务中心设立企业医保办事专区，专人辅导企 业自助办理，实现从“最多跑一次”向“一次都不跑”的转 变。深入开展“千人千企”帮扶活动，开展医保上门办理，帮 助企业纾困解难，协助本地医药企业产品申请进入国家医保目 录，在定点医药机构落地使用。完善行业信用评价机制和修复 机制，规范失信约束和失信行为认定，持续优化营商环境。 五、打造“15分钟医保服务圈”。12个区镇医保服务站通 过示范点验收。其中，吕四港镇创成“15分钟医保服务圈”省 级示范点，汇龙镇、近海镇入选2023年度“15分钟医保服务 圈”省级示范点建设单位。镇级医保服务站各项软硬件设施不 断完善，业务量逐步上升。2023年，推进村级医保公共服务点 全覆盖建设，全市所有315个村居达到“有服务场所、有服务人 员、有服务设施、有服务标识、有服务网络、有服务事项”的 建设要求。遍布全市各镇的医保便民药店让群众在家门口可 以“零差价”买到质优价廉的国谈药、集采药。深入推进医银 合作，与XX农商银行合作，设立11个医银合作医保便民服务 站，办理零星结报、异地就医备案、参保登记等16项高频医保 服务事项，大力推进零星结报智能审核系统使用，提高办事效 率，提升群众满意度。 六、切实强化基金监管。围绕“安全规范用基金，守好人 民看病钱”主题，加大政策宣传力度，开展全覆盖现场检 查，实施敬老院医保卡使用专项检查、村卫生室医保稽核专 项检查。2023年，共查处63家定点医疗机构，追回医保基 金XX万元，扣除违约金XX万元，行政罚款XX万元，处理327家药 店，追回XX万元违规金额，扣除违约金XX万元，对1名医师暂 停医保服务1个月。联合纪委监委、公安局印发《关于规范公职 人员正确使用医保基金的通知》，增强规范使用医保基金意识 和行为。扎实推进门诊统筹基金使用监管工作，紧扣风险 点，组织精干人员，集中比对分析，查处违规行为。综合门诊 单人多次结算、单次大额支出、短期重复配药、超量配药等情 况，采取大数据筛查、智能监控检查、现场检查等多种方 式，精确梳理处违规疑点。 市医疗保障局2023年工 作总结及2024年工作计划 市医疗保障局在市委、市政府的正确领导和上级主管部门 的指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学 习贯彻党的十九大，十九届历次全会及党的二十大精神，贯彻 落实党和国家有关医疗保险工作的政策部署，切实做好医保各 项基础工作，充分发挥医保保基本、兜底线、惠民生的基本职 能，全面提升医保经办管理服务水平。现将2023年工作情况总 结如下： 一、工作开展情况 （一）全面落实医疗保障政策 1.广泛宣传发动2024年城乡居民医保征缴工作。一是通过 印发纸质宣传折页、海报派发至各镇（街道）服务窗口、 村（居）委、市直各单位及全市中小学生人手一份带回家中供 家长查阅并执行，同时与XX报、融媒体合作制作小视频、推 文、日报专版等进行全方位宣传。二是与税务部门、软件公司 积极做好系统对接，畅通征缴渠道，深入做好征缴业务人员线 上线下缴费方式的宣传和业务指导工作。三是联合相关部 门，对偏远镇派出专员协助办理缴费业务，为群众开通绿色参 保通道，提高征缴效率。 2.压实2023年度医保基金扩面征缴工作。2023年全市参加 城乡居民医保87.83万人，完成上级下达任务96.51%，由于国 家医保政策调整，筹资额提高，导致参保缴费征收难度加 大，我局多措并举压实扩面征缴责任。一是持续加大医保宣 传力度，利用多种形式广泛宣传医保惠民政策和便民服务，适 时总结群众享受医保的案例，积极营造医保暖心惠民形象，让 群众更加理解医保工作，信赖医保制度。二是深入各镇（街 道）举办业务培训会，手把手现场指导医保工作人员，提升业 务经办水平。三是深化协作，全面督导。联合税务、社保派出 工作组到各镇（街道）开展调研督导，了解和收集参保缴费基 本情况，及时化解征缴费中的存在问题。每周给各镇（街 道）领导发送工作信息提醒，通报参保缴费进度，确保扩面征 缴按时完成。 3.落实困难群众医疗救助。为扎实做好我市城乡医疗救助 工作，解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题，缓解了城 乡困难群众的看病难题。一是把实事办实。严格把关，严格审 核，减少不合理医疗救助资金支出。二是加强宣传，提高医疗 救助政策知晓率。通过发放宣传宣传册子等方式宣传介绍医疗 救助的范围、申办程序和报销办法。在社区、医院设立宣传专 栏等手段，让困难群众全面了解医疗救助政策，以便得到及时 救助。三是加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保 险的“绿色通道”，允许资助对象中途参保，从完成参保登 记、做好身份标识之日起享受医保待遇。截至11月底，我市资 助参加2023年度城乡居民医保的困难人员有50326人，支出医疗 资助参保资金XX万元。四是落实重点救助对象“一站式”结算 工作。截至11月底，落实医疗救助87515人次，共支出医疗救助 金额XX万元。 4.组织开展药品耗材带量采购工作。一是常态化开展我市 药品和医用耗材集中采购。目前，根据阳江市局的要求，我局 指导有关医疗机构落实国家药品集中采购17批次，落实省级组 织药品集中采购11批次，落实国家医用耗材集中采购7批次，落 实省级医用耗材集中采购23批次。二是落实国家、省组织药品 耗材集中采购年度约定采购金额预付制度。根据阳江市有关落 实国家省组织药品耗材集中采购年度约定采购金额30%比例预付 医疗机构制度，通过预付30%医保预付金，切实减轻医疗机构资 金压力，促进医疗机构及时回款，降低交易成本，保障中选药 品、医用耗材正常供应和使用。三是按照《关于阳江市落实国 家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》等 文件要求，我市积极贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医 保资金结余留用政策。据统计，第四批国家组织药品集中采 购（试点扩围）结余留用资金约XX元，第五批国家组织药品集 中采购结余留用资金约XX元。 （二）扎实推进党建工作 1.抓好日常党建工作。一是大力宣传党的路线方针政 策，组织党员干部职工多形式深入学习习近平新时代中国特色 社会主义思想，把意识形态工作和党建工作结合起来，加强正 面思想舆论引导，为推动医保工作上台阶上水平提供思想保 证。二是严格落实“三会一课”、主题党日、组织生活会和民 主评议党员等党内活动。全年召开党员大会4次、支部委员会会 议9次、党课3次、主题党日活动9次（其中包括学习阳江市第八 次党代会精神、省第十三次党代会精神、党的二十大精神）。 三是党员大会、支部委员会会议严格落实“第一议题”制 度，传达学习习近平总书记系列重要讲话精神和指示批示精 神12次。四是做好党员管理工作。根据市委组织部安排，9月转 出1名党员。五是深化拓展“党员亮身份、党群心连心”活 动，结合创文巩卫工作，不定期组织党员、干部职工到社区开 展环境卫生整治志愿服务。 2.坚持把党风廉政建设列入全局工作重要议事日程。研究 部署党风廉政建设工作2次。“谈话提醒”工作常态化，做到干 部职工全员覆盖，内容覆盖政治、组织、廉洁、群众、工作、 生活六大方面纪律，提醒干部职工严守廉政纪律、避免犯错。 全年开展谈话提醒39人次。 3.认真开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想 主题教育。9月1