在2025年全市医疗保障重点工作调 度会暨定点医药机构违法违规使用医 保基金自查自纠工作推进会上的讲话 同志们： 在当前医疗保障事业不断深化改革、持续提质增效的关键时 期，我们召开2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药 机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会，具有极其重 要的意义。医疗保障关乎人民群众的切身利益，是重大的民生 工程、民心工程。每一项工作的推进，都紧密关联着广大群众 的健康福祉，关联着医疗保障体系的稳健运行与持续发展。我 们必须以高度的责任感和使命感，深入剖析工作现状，精准部 署后续任务，推动全市医疗保障工作迈向新台阶。 一、提高思想站位，锚定工作方向 （一）领悟医保战略意义，契合发展大势。一是深入贯彻国 家医保政策导向，是我们开展工作的首要遵循。国家持续推进 医疗保障制度改革，从顶层设计上不断优化医保体系，旨在提 升全民医疗保障水平。我们要紧跟国家政策步伐，深刻领会政 策内涵，将国家对医保工作的各项要求细化为具体的工作举 措，融入到日常工作的每一个环节。无论是医保基金的管 理，还是医保服务的优化，都要以国家政策为指引，确保我们 的工作方向不偏、力度不减。二是洞察医疗保障领域发展趋 势，对我们把握工作先机至关重要。随着社会经济的发展、人 口结构的变化以及医疗技术的进步，医疗保障领域呈现出诸多 新趋势。如数字化技术在医保管理中的应用越来越广泛，这要 求我们积极拥抱新技术，提升医保管理的信息化、智能化水 平。同时，人们对医疗服务的需求日益多样化、个性化，我们 要顺应这一趋势，不断优化医保服务供给，满足群众日益增长 的医疗保障需求。三是明确本市医保工作定位，是我们精准发 力的关键。每个地区的医疗保障工作都有其独特性，我们要立 足本市实际，充分考虑本市的人口规模、经济发展水平、医疗 资源分布等因素，明确本市医保工作在全国、全省医保体系中 的定位。在此基础上，制定符合本市实际的医保发展规划和工 作策略，突出本市医保工作的特色和优势，打造具有本市辨识 度的医保工作品牌。 （二）强化责任担当意识，凝聚工作合力。一是各级领导干 部在医保工作中要发挥关键引领作用。医保工作千头万绪，涉 及面广，领导干部必须以身作则，将医保工作作为重中之重来 抓。主动深入基层、深入一线，了解医保工作的实际情况，掌 握第一手资料。积极参与医保政策的制定和执行，协调解决工 作中遇到的重大问题。带头遵守医保工作纪律，确保医保工作 在规范、有序的轨道上运行。二是各部门间的协同配合是医保 工作顺利推进的重要保障。医保工作涉及医保部门、财政部 门、卫健部门、市场监管部门以及定点医药机构等多个主体。 医保部门要发挥牵头作用，积极与其他部门沟通协调，建立健 全工作协调机制。财政部门要确保医保基金的足额投入和合理 使用，卫健部门要规范医疗服务行为，市场监管部门要加强对 医药市场的监管。各部门要树立大局意识，打破部门壁垒，形 成工作合力，共同推动医保工作取得实效。三是全体干部职工 的积极参与是医保工作取得成功的基础。医保工作的每一个环 节都离不开干部职工的辛勤付出。要通过开展培训、宣传教育 等方式，提高全体干部职工对医保工作的认识和重视程度。让 每一位干部职工都清楚地了解自己在医保工作中的职责和使 命，鼓励他们积极主动地参与到医保工作中来。同时，要建立 健全激励机制，对在医保工作中表现突出的干部职工给予表彰 和奖励，激发他们的工作积极性和创造性。 （三）树立创新发展思维，提升工作效能。一是创新医保管 理理念，是适应新时代医保工作的必然要求。传统的医保管理 理念在一定程度上难以满足当前医保工作的发展需求。我们要 摒弃陈旧的管理思维，树立以人民为中心的管理理念，将保障 人民群众的医疗权益作为医保管理的出发点和落脚点。同 时，要树立精细化管理理念，对医保基金的收支、定点医药机 构的管理等进行精细化运作，提高医保管理的精准度和科学 性。二是创新医保工作方式，是提高医保工作效率的有效途 径。随着信息技术的飞速发展，我们要积极运用互联网、大数 据、人工智能等新技术，创新医保工作方式。例如，利用大数 据分析技术对医保基金的使用情况进行监测和预警，及时发现 潜在的风险点。开展线上医保服务，方便群众办理医保业 务，提高医保服务的便捷性。探索开展医保电子凭证的广泛应 用，实现医保结算的智能化、便捷化。三是创新医保工作机 制，是推动医保工作持续发展的重要保障。要建立健全医保基 金监管机制，加强对医保基金使用全过程的监管，确保医保基 金安全。完善医保支付方式改革机制，探索更加科学合理的医 保支付方式，提高医保基金的使用效率。建立医保工作考核评 价机制，对各部门、各单位的医保工作进行量化考核，激励先 进，鞭策后进，推动医保工作整体水平的提升。 二、聚焦重点任务，夯实医保基础 （一）抓实基金自查自纠，规范行业行为。一是强化主体责 任意识，各定点医药机构要深刻认识到自身在医保基金使用中 的主体责任。医保基金是人民群众的“救命钱”，每一分每一 毫都必须用在刀刃上。定点医药机构要从思想深处树立正确的 价值观，将规范使用医保基金作为自身发展的底线和红线。建 立健全内部管理制度，明确各岗位在医保基金使用管理中的职 责，加强对医务人员的培训和教育，提高他们对医保政策的理 解和执行能力，确保医保基金使用规范、合理。二是严格遵循 工作部署，定点医药机构要坚决按照国家医保局2025年自查自 纠工作的具体要求，精心组织实施。制定详细的自查自纠工作 方案，明确自查的范围、内容、方法和时间节点。组织专门的 工作团队，对医保基金使用的各个环节进行全面、深入的自 查。要建立自查台账，对发现的问题及时记录，分析问题产生 的原因，制定切实可行的整改措施，确保自查自纠工作有序推 进。三是确保工作成效显著，通过自查自纠工作，要实现定点 医药机构医保基金使用行为的明显规范。对自查中发现的违法 违规问题，要严肃整改，绝不姑息迁就。同时，要建立长效机 制，防止类似问题再次发生。医保部门要加强对定点医药机构 自查自纠工作的指导和监督，对工作不力、敷衍了事的机构要 进行严肃问责，确保自查自纠工作取得实实在在的成效，维护 医保基金的安全稳定运行。 （二）抓好春节参保动员，扩大覆盖范围。第一，医保部门 内部认知要清晰，做到“三个认识清楚”。一是要清楚全民参 保对于医保基金可持续发展的重要性。只有实现全民参保，才 能扩大医保基金的筹资规模，增强基金的抗风险能力，确保医 保基金实现收支平衡、安全运行。二是要清楚当前本市参保工 作的现状和存在的问题。通过深入调研和数据分析，准确掌握 未参保人群的分布、结构以及未参保的原因，为制定针对性的 参保动员措施提供依据。三是要清楚参保工作的目标和任务。 明确本市在不同阶段的参保率目标，将任务分解到具体的部门 和个人，确保参保工作有序推进。第二，向党委政府汇报要详 实，做到“三个报告清楚”。一是要将全民参保工作的重要意 义报告清楚。让党委政府充分认识到全民参保不仅是医疗保障 领域的重要任务，更是关乎民生福祉、社会稳定和经济发展的 大事。二是要将本市参保工作的进展情况报告清楚。包括已参 保人数、参保率、参保结构等，同时要如实报告工作中遇到的 困难和问题。三是要将下一步参保工作的计划和建议报告清 楚。为党委政府决策提供参考，争取党委政府对参保工作的大 力支持。第三，对基层党委宣贯要到位，做到“三个宣贯清 楚”。一是要将医保政策宣贯清楚。向基层党委详细解读医保 政策的内容、参保的流程、待遇标准等，让基层党委能够准确 地向群众宣传医保政策。二是要将参保工作的重要性宣贯清 楚。让基层党委认识到参保工作是基层工作的重要组成部 分，关乎群众的切身利益，积极主动地参与到参保动员工作中 来。三是要将工作要求和任务宣贯清楚。明确基层党委在参保 工作中的职责和任务，指导他们开展参保动员工作。第四，对 群众讲解要易懂，做到“三个讲清楚”。一是要将参保的好处 讲清楚。向群众宣传参保后能够享受到的医疗保障待遇，如门 诊报销、住院报销、大病救助等，让群众明白参保是为自己的 健康买一份保障。二是要将参保的方式讲清楚。告知群众参保 的渠道、缴费标准、缴费时间等，方便群众办理参保手续。三 是要将答疑解惑讲清楚。针对群众对医保政策的疑问和担 忧，要耐心解答，消除群众的顾虑，提高群众的参保积极性。 （三）强化基金运行管理，守护基金安全。一是秉持全市统 筹理念，树立全市“一盘棋”的思想是强化基金运行管理的关 键。医保基金是全市人民共同的财富，必须进行统一管理、统 筹使用。各级医保部门要打破地域界限，加强协作配合，实现 信息共享、资源共享。在基金的筹集、使用和监管等方面，要 按照全市统一的标准和要求进行操作，确保基金运行的公平 性、公正性和安全性。二是严格基金收支管理，坚持以收定 支、收支平衡、略有结余的原则，是基金运行管理的基本原 则。要加强基金的预算管理，科学合理编制基金预算，确保基 金收入的足额筹集和基金支出的合理安排。严格基金的收支核 算，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。加强对基金收 支情况的监测和分析，及时发现基金运行中的问题，采取有效 措施加以解决，防范基金运行风险。三是落实各项管理要 求，落实基金运行分析、年度清算结算、财政配套、超支分担 等要求，是保障基金安全运行的重要举措。要建立健全基金运 行分析制度，定期对基金的收支、结余、使用效率等情况进行 分析，为决策提供依据。严格执行年度清算结算制度，确保医 保基金与定点医药机构之间的费用结算准确、及时。财政部门 要按照规定足额配套医保基金，确保基金的正常运转。同 时，要建立健全超支分担机制，合理分担基金超支风险，维护 基金的可持续性。 （四）推进多元工作任务，完善医保体系。一是推进药品追 溯码信息采集应用，药品追溯码信息采集应用对于保障药品质 量安全、规范药品流通秩序具有重要意义。要建立健全药品追 溯码信息采集制度，明确采集的范围、标准和流程。加强对药 品生产、流通、使用等环节的监管，确保药品追溯码信息的准 确录入和及时上传。通过信息化手段，实现对药品全生命周期 的追溯管理，提高药品监管的效率和水平，保障群众用药安 全。二是加强精神病按床日付费政策宣传贯彻，精神病按床日 付费政策是医保支付方式改革的重要内容。要加大对这一政策 的宣传力度，通过多种渠道向定点医疗机构、患者及其家属宣 传政策的内容、优势和实施方法。组织开展专题培训，提高医 疗机构对政策的理解和执行能力。加强对政策实施过程的监测 和评估，及时发现问题并加以解决，确保政策顺利实施，提高 精神病患者的医疗保障水平。三是深化“高效办成一件事”工 作，深化“高效办成一件事”工作是提升医保服务质量的重要 举措。要进一步优化医保业务流程，简化办事环节，减少证明 材料，缩短办理时间。通过线上线下相结合的方式，为群众提 供便捷、高效的医保服务。加强医保信息化建设，实现医保业 务的网上办理、一站式办理，让群众少跑腿、好办事，提高群 众对医保服务的满意度。 三、创新工作方法，提升工作质效 （一）运用科技赋能，创新监管手段。一是搭建智能监控平 台，利用大数据、人工智能等前沿技术，构建起全方位、全时 段的医保基金智能监控平台。此平台能够对医保数据进行实时 抓取与深度剖析，通过预设的算法模型，精准比对各类数据信 息。在医保基金使用行为的监管上，实现从传统人工抽检到智 能全面监控的转变。它能敏锐捕捉到诸如频繁就医、高额费用 异常以及药品进销存数据不符等潜在风险问题，第一时间发出 精准预警。医保部门依据这些预警信息，能够迅速锁定疑 点，有针对性地开展实地核查，极大提升监管的精准性与时效 性，让医保基金的每一笔支出都在严密监控之下。二是引入区 块链技术，借助其不可篡改、全程可追溯的独特优势，为医保 领域数据安全与业务流程规范保驾护航。在医保基金收支方 面，每一笔资金的流向都被清晰记录在区块链上，确保数据真 实可靠，杜绝任何篡改的可能。对于定点医药机构的服务信 息，同样实现实时共享与透明化管理，医疗机构的诊疗行为、 药品使用情况等都能被医保部门及相关监管方实时监督。同 时，利用区块链的智能合约功能，将医保支付结算等业务流程 自动化，减少人为干预环节，提升医保工作的整体效率与公正 性，使医保基金的使用更加规范、高效。三是推广移动监管应 用，开发专门的医保移动监管应用程序，赋予医保工作人员随 时随地开展监管工作的便捷能力。工作人员手持移动终端，如 手机、平板电脑等，即可轻松实现医保数据的实时查询。无论 是定点医药机构的日常服务情况，还是医保基金的使用明 细，都能一键获取。在实地检查过程中，工作人员可