2025 年市医疗保障工作要点 2025 年是“十四五”规划收官和“十五五”规划谋划布局 之年，是进一步全面深化改革、推进中国式现代化的关键之年， 做好全年工作意义重大。全市医疗保障系统要以习近平新时代中 国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届二中、三 中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重 要指示批示精神和习近平总书记关于医疗保障工作论述的重要 要求，按照全国、全区医疗保障工作会议和市委、市人民政府工 作部署，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧” 的根本目标，借鉴*医改经验，坚定不移深化医保改革，切实增 进民生福祉，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，坚持实干 为要、创新为魂，用业绩说话、让人民评价，奋力推动*市医疗 保障事业迈上新台阶。 一、夯实医保基础，织密民生保障网 1．持续巩固基本医保参保覆盖面。贯彻国家和自治区关于 健全基本医疗保险参保长效机制的相关文件要求，抓好参保激励 约束机制的落地落实。推进“一人一档”参保缴费数据库应用落 地，全面摸清参保底数，指导基层精准动员参保。重点聚焦儿童 （新生儿）、大学生、灵活就业人员、特殊困难群众等重点人群， 确保应保尽保。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局医疗待遇 保障科，各县（市、区）医保局〕 2．健全完善“1＋3＋N”医疗保障体系。配合推进基本医 保自治区级统筹工作。抓好《*城乡居民基本医疗保险实施办法》 政策落地实施。配合持续完善大病保险制度，加强对全市大病保 险基金运行情况进行研判分析，推动大病保险可持续发展。修订 我市职工大额医疗费用补助暂行办法，年底前出台我市长期护理 险实施方案等配套文件，适时进一步扩大生育保险覆盖面，不断 提升医疗保障待遇水平。持续落实医保倾斜政策，完善防止因病 返贫动态监测帮扶机制，守住不发生因病规模性返贫制度底线。 持续做好医疗救助对象信息共享和困难群众就医服务管理。〔责 任单位（科室）：市局医疗待遇保障科、市医保中心，各县（市、 区）医保局〕 3．凝聚社会力量共建医疗保障体系。积极引导和支持慈善 等社会力量参与医疗救助，通过医保大数据慈善平台畅通慈善信 息需求共享，联合医疗互助、工会职工互助等力量，形成医疗保 障合力。在确保数据安全和保护隐私的前提下，加强与商保信息 共享，助力“惠民保”等产品优化升级，促进商保与基本医保的 差异化、互补性发展。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局医 疗待遇保障科，各县（市、区）医保局〕 4．优化“一老一小”群体服务保障体系。落实国家医保药 品目录儿童用药倾斜政策，按规定将目录内优质价宜的儿童用药 纳入医保支付范围。落实新生儿护理、分娩镇痛等医疗服务价格 政策，提升儿科及产科服务能力。落实“安宁疗护”“免陪照护” 等适应老龄化社会需求的医疗服务项目价格政策，规范整合康复 类医疗服务项目，提升老年患者看病就医的舒适性。〔责任单位 （科室）：市局医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区） 医保局〕 5．完善医保信息平台功能及应用。根据自治区工作部署， 统筹我市“一人一档”“一医一档”“一药一码”工作开展，配合 自治区探索开展“一单一清分”“一票一核验”，持续积极推进授 权查询、“一站式”结算、检查核验等赋能工作。〔责任单位（科 室）：市医保中心，各县（市、区）医保局〕 二、深化医保改革，提升赋能质效 6．深化医保支付方式改革。全面实施*DRG2.0 版分组方案， 用好特例单议、预付金、协商谈判、意见收集反馈、数据工作组、 基金预算管理等工作机制。组织实施《*市基本医疗保险住院医 疗费用 DRG 付费实施细则（2025 版）》，进一步优化医保付费政 策，支持危急重症病例、重点学科和重点专科发展。优化特例单 议评审机制，至少按季度开展特例单议评审，每半年公开一次评 审情况。积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，加强区 内异地就医住院费用按病组付费管理。落实中医优势病种付费政 策，进一步推进康复治疗按床日付费工作，完善精神病长期住院 病例按床日点数付费考核机制。〔责任单位（科室）：市局医药服 务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 7．促进“医医”共享共治。构建医保与医疗机构对话机制， 形成双向互动。2025 年 3 月底前建立医保数据工作组，至少按 季度向全市所有定点医药机构公开医保有关数据，稳定医疗机构 预期，促进共享共治。持续落实医保基金预付制度，向符合条 件的定点医药机构预付 1 个月左右的预付金，并定期公开预付金 金额。〔责任单位（科室）：医药服务管理科、（医保中心：根据 局签署意见调整）市医保中心，各县（市、区）医保局〕 8．全面推进医保与定点医药机构即时结算。规范全市定点 医药机构申报截止时间和医保经办审核完成时间，最大限度压缩 月结算周期，实现从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付 不超过 20 个工作日，2025 年 5 月底前和 12 月底前实施即时结 算的县（市、区）占比分别达到 50％和 100％。鼓励探索采取日 拨付、月结算、年清算等支付结算方式，提高结算效率。推进药 品耗材交易线上结算。推动商保、慈善互助等与基本医保同步结 算，今年力争基本实现“惠民保”与基本医保同步结算。〔责任 单位（科室）：市医保中心、市局医药服务管理科，各县（市、 区）医保局〕 9．落实医保目录动态调整机制。抓好 2024 年版国家医保药 品目录落地惠民，稳步提升基本医保用药保障水平。按照国家和 自治区部署将国家丙类药品目录纳入普惠型商业健康保险报销 范围，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康险，建立满足群众 多元需求的药品目录体系。落实医保药品“双通道”政策和外配 处方管理，2025 年 3 月底前 100％通过电子处方中心流转“双通 道”药品处方，不再接受纸质处方。落实医疗服务价格治理，引 导规范医疗服务行为，促进医疗服务新技术发展。〔责任单位（科 室）：市局医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保 局〕 10．推进药品耗材集采提质扩面。常态化推进药品、医用耗 材集中带量采购，按照自治区的部署，到 2025 年底我市药品和 医用耗材集中带量采购品种分别达到 900 种和 90 类以上。巩固 药品和高值医用耗材网采成效，至“十四五”末网采率分别稳定 在 90％、80％以上。落实自治区集采药品进基层医疗机构、民 营医疗机构和零售药店政策，推动集采药品“三进”工作落地见 效。