在2025年医院规范医保医疗行 为暨重点工作推进会上的讲话 同志们： 今天，我们召开这次全院大会，主题非常明确，议程高度聚 焦，就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两 个核心问题：一是医保行为的规范化，二是医疗行为的标准 化。这两个问题，不是孤立的业务问题，而是事关医院生存发 展的生命线问题，是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争 和日益严格的监管环境中行稳致远的根本性问题。所以，这次 会议是一次问题分析会，更是一次工作部署会、责任落实会。 下面，我结合医院的实际情况和未来的发展要求，讲三点意 见。 一、正视严峻现实，清醒认识问题的严重性与紧迫性 开宗明义，我们必须坦率地承认，当前医院在医保和医疗行 为规范方面，存在着不容忽视的问题，面临着前所未有的压 力。近期，上级主管和医保部门对我院开展了多轮次的飞行检 查和专项督导，结果并不理想。在刚刚过去的上半年，我院因 费用上传不规范、诊疗项目与医保编码对应错误等问题，导致 的医保结算驳回率达到了7.3%，不仅高于全市同级医院平均水 平2.5个百分点，更直接造成了数百万元的经济损失。这仅仅是 冰山一角。 更令人忧心的是，这些问题背后所暴露出的深层次弊病。部 分临床科室和医务人员，对医保政策的学习理解仍然停留在表 面，满足于“大概知道”，对于具体条款、操作细则缺乏深入 研究，导致在实际工作中出现“习惯性违规”。比如，有的医 生在诊疗过程中，依然延续着过去粗放式的收费习惯，将可以 打包收费的项目拆解开来，或者将自费项目与医保项目混 淆，增加了患者负担，也给医保基金带来了风险。在病历书写 方面，抽查的150份归档病历中，甲级病历率仅为85%，远低于 我们95%的目标。其中，存在诸如诊断依据不充分、治疗方案缺 乏动态调整记录、知情同意书签署不规范等问题的病历占比高 达12%。这些看似细微的瑕疵，不仅是医疗质量的硬伤，更是潜 在医疗纠纷的导火索。我们必须清醒地认识到，这些问题绝非 个别人员的偶然失误，而是反映出我们在制度执行、流程管 理、责任意识上存在着系统性的短板。有的科室负责人，对科 内医保和医疗质量管理抱有“鸵鸟心态”，认为“不出事就 行”，缺乏常态化的自查自纠机制。有的员工，甚至还抱 有“法不责众”的侥幸心理，认为“大家都这么干”，没有从 内心深处树立起对规则的敬畏。这种思想上的麻痹和行动上的 松懈，是我们当前面临的最大风险。如果任其发展，损害的将 不仅仅是医院的经济利益，更是医院在患者心中、在社会上的 公信力和声誉。因此，全院上下必须立即警醒起来，以壮士断 腕的决心和刮骨疗毒的勇气，彻底扭转当前的不利局面。 二、洞察改革大势，深刻把握政策的导向性与必然性 刚才我们剖析了内部存在的问题，那么，这些问题产生的外 部环境又发生了哪些深刻变化？我们必须把视野放得更宽、看 得更远，才能真正理解规范化管理的极端重要性。 当前，国家医保支付方式改革正以前所未有的深度和广度向 前推进。进入2025年，以DRG和DIP为核心的支付方式改革，已 经从试点阶段全面进入深化推广期。国家医保局的目标非常明 确，即到2025年底，DRG/DIP支付方式要基本实现符合条件的住 院医保基金支出全覆盖。这对我们意味着什么？意味着过去那 种“按项目付费”的模式正在被彻底颠覆。在新的支付体系 下，医保支付将从“事后报销”变为“事前定价、超支不补、 结余留用”的打包付费模式。换言之，治疗同一个病种，无论 你用了多少药品、多少耗材、做了多少项检查，医保支付的总 额是基本固定的。在这种模式下，任何不规范、不合理、不必 要的医疗服务，都将不再是医院的“收入”，而是直接转化为 实实在在的“成本”。尤其需要引起我们高度重视的是，针对 口腔医疗领域，国家层面的顶层设计已经落地。2025年初，国 家医保局牵头发布了《口腔类医疗服务价格项目立项指南（试 行）》。这份文件的核心要义，就是对全国范围内的口腔医疗 服务项目进行系统性的整合、规范和统一，旨在建立一个权责 清晰、路径规范、标准统一的定价新秩序。过去那种依靠信息 不对称、利用地方定价差异获取收益的“灰色空间”将被极大 压缩。这标志着口腔医疗行业正全面进入一个“透明化、标准 化、精细化”管理的新时代。这一系列改革，对我们的业务流 程、收入结构和成本控制都构成了根本性的挑战和重塑。它倒 逼我们必须告别过去依赖“开药、开检查、上耗材”的粗放式 增长路径，转而向内部管理要效益、向技术创新要价值、向服 务质量要发展。谁能率先适应这个规则，谁能建立起更加精细 化的成本核算体系，谁能提供更具性价比和更高质量的医疗服 务，谁就能在这场变革中掌握主动，赢得未来。反之，那些思 想上不重视、行动上慢半拍、管理上依旧松散的医疗机构，必 将在新的竞争格局中被边缘化，甚至被淘汰。这不是危言耸 听，而是已经写在墙上的、正在发生的现实。 三、聚焦关键环节，以铁的纪