在 XX 市口腔医院规范医保医疗行为暨重点工 作推进会上的讲话 同志们： 今天,我们召开这次全院大会,主题非常明确,议程高度聚焦, 就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两个核心 问题：一是医保行为的规范化,二是医疗行为的标准化。这两个 问题,不是孤立的业务问题,而是事关医院生存发展的生命线问题, 是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争和日益严格的监管 环境中行稳致远的根本性问题。所以,这次会议是一次问题分析 会,更是一次工作部署会、责任落实会。下面,我结合医院的实际 情况和未来的发展要求,讲三点意见。 一、正视严峻现实,清醒认识问题的严重性与紧迫性 开宗明义,我们必须坦率地承认,当前医院在医保和医疗行为 规范方面,存在着不容忽视的问题,面临着前所未有的压力。近期, 上级主管和医保部门对我院开展了多轮次的飞行检查和专项督 导,结果并不理想。在刚刚过去的上半年,我院因费用上传不规范、 诊疗项目与医保编码对应错误等问题,导致的医保结算驳回率达 到了 7.3%,不仅高于全市同级医院平均水平 2.5 个百分点,更直接 造成了数百万元的经济损失。这仅仅是冰山一角。 更令人忧心的是,这些问题背后所暴露出的深层次弊病。部 分临床科室和医务人员,对医保政策的学习理解仍然停留在表面, 满足于“大概知道”,对于具体条款、操作细则缺乏深入研究,导 致在实际工作中出现“习惯性违规”。比如,有的医生在诊疗过程 中,依然延续着过去粗放式的收费习惯,将可以打包收费的项目拆 解开来,或者将自费项目与医保项目混淆,增加了患者负担,也给 医保基金带来了风险。在病历书写方面,抽查的 150 份归档病历 中,甲级病历率仅为 85%,远低于我们 95%的目标。其中,存在诸如 诊断依据不充分、治疗方案缺乏动态调整记录、知情同意书签署 不规范等问题的病历占比高达 12%。这些看似细微的瑕疵,不仅 是医疗质量的硬伤,更是潜在医疗纠纷的导火索。 我们必须清醒地认识到,这些问题绝非个别人员的偶然失误, 而是反映出我们在制度执行、流程管理、责任意识上存在着系统 性的短板。有的科室负责人,对科内医保和医疗质量管理抱有“鸵 鸟心态”,认为“不出事就行”,缺乏常态化的自查自纠机制。有 的员工,甚至还抱有“法不责众”的侥幸心理,认为“大家都这么 干”,没有从内心深处树立起对规则的敬畏。这种思想上的麻痹 和行动上的松懈,是我们当前面临的最大风险。如果任其发展,损 害的将不仅仅是医院的经济利益,更是医院在患者心中、在社会 上的公信力和声誉。因此,全院上下必须立即警醒起来,以壮士断 腕的决心和刮骨疗毒的勇气,彻底扭转当前的不利局面。 二、洞察改革大势,深刻把握政策的导向性与必然性 刚才我们剖析了内部存在的问题,那么,这些问题产生的外部 环境又发生了哪些深刻变化?我们必须把视野放得更宽、看得更 远,才能真正理解规范化管理的极端重要性。 当前,国家医保支付方式改革正以前所未有的深度和广度向 前推进。进入 2025 年,以 DRG 和 DIP 为核心的支付方式改革,已 经从试点阶段全面进入深化推广期。国家医保局的目标非常明确, 即到2025年底,DRG/DIP支付方式要基本实现符合条件的住院医 保基金支出全覆盖。这对我们意味着什么?意味着过去那种“按 项目付费”的模式正在被彻底颠覆。在新的支付体系下,医保支 付将从“事后报销”变为“事前定价、超支不补、结余留用”的 打包付费模式。换言之,治疗同一个病种,无论你用了多少药品、 多少耗材、做了多少项检查,医保支付的总额是基本固定的。在 这种模式下,任何不规范、不合理、不必要的医疗服务,都将不再 是医院的“收入”,而是直接转化为实实在在的“成本”。 尤其需要引起我们高度重视的是,针对口腔医疗领域,国家层 面的顶层设计已经落地。2025 年初,国家医保局牵头发布了《口 腔类医疗服务价格项目立项指南(试行)》。这份文件的核心要义, 就是对全国范围内的口腔医疗服务项目进行系统性的整合、规范 和统一,旨在建立一个权责清晰、路径规范、标准统一的定价新 秩序。过去那种依靠信息不对称、利用地方定价差异获取收益的 “灰色空间”将被极大压缩。这标志着口腔医疗行业正全面进入 一个“透明化、标准化、精细化”管理的新时代。 这一系列改革,对我们的业务流程、收入结构和成本控制都 构成了根本性的挑战和重塑。它倒逼我们必须告别过去依赖“开 药、开检查、上耗材”的粗放式增长路径,转而向内部管理要效 益、向技术创新要价值、向服务质量要发展。谁能率先适应这 个规则,谁能建立起更加精细化的成本核算体系,谁能提供更具性 价比和更高质量的医疗服务,谁就能在这场变革中掌握主动,赢得 未来。反之,那些思想上不重视、行动上慢半拍、管理上依旧松 散的医疗机构,必将在新的竞争格局中被边缘化,甚至被淘汰。这 不是危言耸听,而是已经写在墙上的、正在发生的现实。 三、聚焦关键环节,以铁