在 2025 年医院医保专题例会暨医保专项整治 推进会上的讲话 同志们： 大家下午好。今天，我们在这里召开全院医保专题例会暨医 保专项整治推进会，主要任务是深入分析当前我院医保管理工作 面临的新形势、新挑战，全面总结上半年医保运行情况，深刻剖 析存在的问题与不足，并对下一阶段的医保专项整治工作进行再 动员、再部署、再落实。这次会议既是一次问题分析会，也是一 次任务部署会，更是一次思想统一会，事关医院发展的稳定性和 长远性，意义重大。全院中层以上干部和临床骨干都在这里，希 望大家能够认真听、用心记、抓紧办。下面，我讲三点意见。 一、认清形势，正视问题，深刻把握医保工作的极端重要性 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保工作关系 到广大患者的切身利益，关系到社会和谐稳定，更关系到我们医 院自身的生存与发展。可以说，医保管理工作就是我们医院的 “生命线”。近年来，在全院干部职工的共同努力下，我院的医 保管理工作取得了一定的成绩，制度体系逐步完善，管理流程不 断优化，为保障患者权益、推动医院发展发挥了重要作用。这些 成绩的取得，离不开每一位员工的辛勤付出，在此我代表院领导 班子向大家表示衷心的感谢。 但是在肯定成绩的同时，我们必须清醒地认识到，当前医保 工作面临的内外环境正在发生深刻而复杂的变化。从外部看，国 家对医保基金的监管力度空前加强。正如国家医疗保障局、国家 卫生健康委在 2024 年修订发布的《关于完善基本医疗保险定点 医疗机构协议管理的指导意见》中所明确的，对定点医疗机构的 协议管理和监督考核提出了更高、更严的要求。今年以来，国家 医保局持续推进飞行检查常态化，并发布了《关于加强医疗保障 基金使用常态化监管的实施意见》，明确释放出“严监管、零容 忍”的强烈信号。大数据智能审核与监控技术的广泛应用，让过 去一些不规范、不合理的医疗行为无处遁形。欺诈骗保、过度医 疗、分解收费等违规行为，一经发现，不仅面临着巨额罚款、暂 停医保资质，相关责任人甚至可能被追究刑事责任。我们必须摒 弃任何侥幸心理，深刻认识到医保基金监管已经进入了一个全新 的、法治化、精细化、智能化的时代。从内部看，我们自身的工 作也还存在不少亟待解决的问题。刚才，医保管理部通报了上半 年我院的医保运行数据和督导检查中发现的典型案例，听了之后， 我感到心情沉重，也深感责任重大。这些问题集中体现在以下几 个方面：第一，思想认识存在偏差，红线意识树得不牢。部分科 室和医务人员对医保政策的学习领会不够深入，对医保基金监管 的严峻形势认识不足。有的同志依然存在“医保的钱是国家的， 多用一点没关系”的错误观念；有的认为“只要是为了治病，用 什么药、做什么检查都是合理的”，忽视了医保政策的规范性和 约束性；还有的甚至将医保管理视为医保部门一家的事，与临床 工作关系不大，缺乏全员参与、齐抓共管的主动性。这种思想 上的“松一寸”，必然导致行动上的“偏一尺”。第二，诊疗行为 不够规范，精细管理存在短板。从通报的数据来看，我院当前几 项核心指标不容乐观。根据我们上半年的初步统计，全院的药占 比为 25.8%，虽然较去年同期略有下降，但仍高于*省卫健委设 定的 25%的控制线。耗材占比为 18.2%，呈现出逐年上升的趋势， 尤其是一些高值医用耗材的使用，其合理性、必要性有待进一步 审视。这些数据背后，反映出的是我们在临床路径管理、合理用 药、检查检验同质化等方面还存在明显的短板。例如，病历首页 填写不规范的问题反复出现，不仅影响了医疗质量的评价，更在 DRG/DIP 支付方式改革的背景下，直接导致医院的经济损失。 部分科室对于入径率、变异率等指标不够重视，随意性诊疗行为 依然存在，这既增加了患者的负担，也给医保基金带来了不必要 的浪费。第三，核心技术有待加强，内涵建设亟需提升。衡量一 家高水平医院的核心竞争力，很重要的一点就是解决疑难重症的 能力。四级手术占比是评价医院技术水平和服务能力的关键指标。 今年上半年，我院的四级手术占比为 28%，虽然相比去年同期提 升了3个百分点，但与同级别兄弟医院普遍超过35%的水平相比， 还有很大差距。这说明我们的学科建设和技术创新能力还需进一 步加强。如果我们的技术水平上不去，只能收治常见病、多发病， 那么在 DRG/DIP 支付体系下，我们的 CMI 值就很难提升，医院 的整体效益和学科声誉都会受到严重影响。我们不能满足于“能 看病”，而要向“看好病”，尤其是“看好疑难重病”的目标迈进。 同志们，这些问题不是危言耸听，而是实实在在摆在我们面前的 挑战。我们必须以“刮骨疗毒”的勇气和“壮士断腕”的决心， 正视问题、解决问题，把思想和行动统一到医院高质量发展的核 心任务上来，把医保专项整治工作作为当前和今后一个时期的头 等大事来抓。 二、明确目标，聚焦重点，全力打好医保专项整治攻坚战 面对严峻的形势和艰巨的任务，我们必须采取果断有力的措 施，全面推进医保专项整治工作，确保在年底前取得决定性成效。 具体来说，要聚焦“三个核心”，实现“三个突破”。 第一个核心是“规范”，要在规范医疗服务行为上实现新突 破。医疗服务的规范化是医保合规的基石，也是医疗质量安全的 生命线。一要狠抓临床路径管理。医务部要牵头，联合各临床科 室，对现有的临床路径进行全面梳理和优化，确保其科学性、合 理性和可操作性。要严格控制入径率和变异率，对于无故不入径、 随意变异的行为，要建立通报和处罚机制。