市医保局十四五工作总结和十五五工作规划   “十四五”时期，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特 色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届三 中、四中全会精神和习近平总书记对我省工作的重要讲话重要 指示精神，认真贯彻落实市委提出“用心用情用力办好就业、 教育、医疗、养老、托育、社保等民生实事”的要求，紧紧围绕 减轻群众就医负担这一目的，以建设公平医保、协同医保、安全 医保、智慧医保、法治医保为目标，加快构建覆盖全民、城乡统 筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续 推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，人民群众多元化的医 疗保障需求日益得到更好满足。 一、主要工作情况 （一）医疗保障制度更加完善。“十四五”以来，我市加 快构建多层次医疗保障体系，积极推进全民参保，均衡待遇 水平，医疗保障制度更加完善。一是实现基本医疗保险全覆 盖。落实全民参保计划，聚焦城乡困难群众、新生儿、新业 态从业人员等群体，先后健全了困难群众参保资助、新生儿落 地参保等制度，全面取消灵活就业人员在就业地参保的户籍限 制。2025年8月，全市基本医疗保险参保人数达3158.73万人，参 保率稳定在95%左右，一张覆盖全市人民的基本医疗保障网越织 越密。二是医疗保险待遇政策逐步完善。严格落实国家医保局 待遇清单制度，规范政府决策权限，医疗保障制度法定化、决 策科学化、管理规范化水平进一步提升。职工医保和城乡居民医 保政策范围内住院医疗费用报销比例整体分别稳定在80%和70%左 右；实施全市统一的职工医保和居民医保门诊统筹制度，政策范 围内报销比例分别达到60%和50%以上；积极稳妥推进职工医保门 诊共济保障改革，职工医保个账共济范围扩大至近亲属，是全国 改革运行最为稳定的市份之一；全市统一将恶性肿瘤等46种疾病 纳入职工医保和居民医保门诊慢特病保障范围。“十四五”期间 医保基金共支出2403.17亿元，切实减轻患者费用负担。三是医 疗救助待遇水平不断提高。统一规范全市救助对象范围、资助 参保标准、住院和门诊救助标准，将重点救助对象年度救助限 额提高到6万元，农村低收入人口住院政策范围内报销比例稳定 在88%左右。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保 不发生规模性因病返贫致贫。四是生育保障范围逐步扩大。将参 保居民在门诊发生的符合规定的产前检查和住院分娩相关医疗费 用纳入基本医疗保障范围，将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖 类医疗服务项目纳入医保支付范围，所有统筹区全部将生育津贴 发给个人。五是居民医保实现市级统筹。积极推进居民医保市级 统筹，统一全市居民医保各项待遇保障政策，建立市级调剂金制 度，规范统一医保经办服务。从2025年1月1日起，实现全市居民 医保参保范围、待遇标准、基金预算、基金调剂、经办服务、信 息系统“六统一”。 （二）“三医”协同发展更加深入。坚持以医药“小切 口”引领医疗、医保、医药“三医联动”改革走向深入。一是 推动药品医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。医保、卫 健、财政、药监等相关部门同向发力，建立了“医保基金预付 货款、采购价与支付标准协同、医保基金结余留用激励考核、质 量监管、保供稳价、合理用药指导”等配套政策“组合拳”，先 后组织完成13个批次集采结余留用激励考核，拨付5.9亿元激励 资金，充分调动医疗机构和医生积极参与。建立市、市、县三 级实时监测、分级管理、上下联动的集采监督管理机制，推进末 端落实。通过落实国家集采结果、主动参加市际联盟集采等多种 方式，全市累计落地执行集采药品1162种、医用耗材115种（高 值41种，低值74种），平均降幅达50%，实施集采品种数量居 全国前列。二是深化医疗服务项目价格改革。建立动态调价机 制，先后调整提高了诊察类、护理类等项目价格，体现医务人 员技术劳务价值，规范CT、核磁等医疗服务项目计价说明，降 低以物耗为主的项目价格费用空间。及时落实国家医保局相关价 格治理工作安排，先后落实三批医疗服务价格治理，血栓弹图、 肿瘤标志物检验等21个项目平均降价幅度50%，降价空间2.98亿 元。以服务产出为目标导向，先后规范调整医疗服务项目价格 共1081项，新增医疗服务项目148项。同步积极对接落实国家 立项指南，已落地执行口腔种植、辅助生殖、护理等13批立项 指南，居全国前列。三是扎实推进医保支付方式改革。积极推 进DRG/DIP支付方式改革，2023年底，我市已实现支付方式改革 四个全覆盖，统筹地区、医疗机构、病种和医保基金覆盖比例分 别达到或超过国家要求的100%、100%、90%和70%的目标任务，提 前一年完成所有任务指标。通过改革，实现了住院例均费用、平 均住院日同比下降；药品、高值耗材占比同比下降；病例组合指 数（CMI）数据上涨的改革目标。全市住院患者平均住院日缩短 约1天，全市住院次均医疗费用较改革前整体下降1000元左右。 初步统计，改革以来，全市住院统筹基金减少支出30多亿元。同 时，积极推进多元复合式医保支付方式。配合卫健部门，在全市 选择15个县开展县域医疗集团医保打包付费管理，选择298个病 种实行日间手术管理模式。 （三）医保安全屏障更加牢固。坚决贯彻落实习近平总书记 关于医保基金监管的重要指示批示精神，采取一系列强有力的 监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是 完善监管体制机制。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条 例》，不断完善长效监管机制，制定出台《市医疗保障基金使用 监督管理办法》等政策文件，为规范和加强医保基金使用管理提 供了政策法规依据。二是推进监管方式创新。依托全市智能监 控系统，强化医保基金日常监管，智能监控系统在县级应用率 达100%。积极