在全县医保基金监管工作会议上的讲话 同志们： 2024年以来，在县委县政府的坚强领导下，在省市医疗保 障局的指导下，在相关部门的支持和配合下，县医保局认真学 习贯彻习近平总书记在二十届中央纪委四次全会上的重要讲话 精神，始终把守好人民群众的“看病钱、救命钱”作为医保局 的政治责任扛在肩上，抓住手上，持续保持打击欺诈骗保的高 压态势，工作取得一定成效。刚刚，xx和 xx传达了省市医疗 保障基金专项治理飞行检查（交叉检查）工作方案的通知，xx 县人民政府办公室关于建立 xx县医疗保障基金监管工作联席会 议制度的通知和 3月份市医保局组织开展打击欺诈骗保交叉检 查情况通报，请大家认真领会，抓好工作落实。下面，我结合 一个来医保基金监管工作情况，讲几点意见： 一、工作措施及成效 （一）建立联动机制。为构建多部门联动机制，共同打击 欺诈骗保行为，保障医保基金安全，县政府高度重视，建立了 xx县医疗保障基金监管工作联席会议制度，县人民政府办公室 印发了《关于建立 xx县医疗保障基金监管工作联席会议制度的 通知》，主要职责是统筹协调医疗保障基金监管工作；分析研 判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基金监管工作中的重 大问题；听取各部门打击欺诈骗保工作开展情况汇报，指导、 督促、检查有关政策措施的落实；通报欺诈骗保案件立案、处 罚、移送等有关情况；促进部门协作配合、信息共享；研究与 医疗保障基金监管工作有关的重要问题，向县政府提出建议。 这是我市在全省率先建立的联动机制，得到省局认可，希望积 极探索总结。 （二）开展专项治理。根据《xx市 2024年打击欺诈骗保 专项治理工作方案》，组织开展了打击欺诈骗保自查自纠和专 项治理工作，召开“xx县党风廉政建设警示教育大会”，定点 医疗机构、定点药店和镇街道医保经办机构负责人参加了会 议。会上对打击欺诈骗保专项行动工作以及医疗保险政策、医 疗收费政策等进行了培训，宣读了“打击欺诈骗保，维护基金 安全”相关文件，同时医疗机构签署了医保协议和遵守《医保 服务协议》承诺书。根据市专项治理工作方案，各医药机构开 展了打击欺诈骗保宣传和自查自纠工作，全县共检查医保经办 机构 4个，定点医院 15家，定点药店 5家。10月中下旬，市 医保局联合市卫健局对各县进行了交叉检查，共检查公立医院 1家，私立医院 1家，精神病院 1家、药店 2家。 （三）强化智能监管。去年底至今年初，市医保局通过在 市医院、市中医院、xx市医院和 xx骨科四家医院的试点，进 一步完善了我市智慧医保审核监控系统，今年 4月起在全县医 疗机构推广使用。智慧医保审核监控系统共添加药品目录 204678个，诊疗材料目录 25309个，病种目录 29112个，启用 规则 34类。截至目前，已上线使用医院 24家（其中，公立医 院上线 12家、私立医院上线 12家），已实现了全覆盖。有完 整病历上传 24家，上传电子病历 22820份，抓取疑似违规疑点 87个，即时规范医院诊疗行为，实现了医保审核监管关口前 移，有效遏制了医疗费用不合理增长。 为加快推进我市智慧医保审核监控工作，2020年我局举办 培训会 3期（其中，开展现场培训会 1期、开展视频培训会 2 期），对各定点医疗机构医保科和信息科工作人员进行了全面 培训，参训人员达到 120多人次。 （四）推行药品“进销存”管理。为加强定点药店监管， 市局开发了药店药品“进销存”管理系统，实现了医保经办机 构对药店医保结算数据的实时监控。今年 10月底，市局组织全 市定点药店管理人员分 3批进行了培训，我县的 50家定点药店 参加了培训，参训人员 50多人。目前，全县定点药店已完成系 统升级切换，定点药店已完成药品录入并开始使用。 （五）加强协议管理。组织协议医药机构统一签订了医保 服务协议，明确了双方的职责、义务等。按照协议，医保经办 机构根据智慧医保审核监控系统抓取的疑点问题进行线下审 核，对审核核实为违反协议及相关管理规定的，采取拒付违规 费用、限期停业整改、取消定点资格等方式进行严格处罚。截 至 2025年 3月底，共核准核实并拒付医保基金 7家，拒付金额 148.66万元，暂停医保协议 3家、约谈医药机构 3家、限期整 改 3家。同时，对 2023、2024两年间，不具备深部热疗资质的 协议医疗机构开展深部热疗 15571人次，收取医保基金 368.8115万元进行了追缴，目前 218.9615万元违规基金已追 回，还有 1家医疗机构 149.85万元未追回，市医保局要求未追 回的基金必须于 2025年 5月 10日前全部追回，否则将移交县 纪委监委和公安机关经侦部门以欺诈骗保案件处理。对省审计 厅发现的 1家定点医疗机构违规收费 25.888693万元已全部追 回，并处以违规基金等额拒付处罚，共拒付 51.777386万元。 （六）建立咨询机制。为了解决医保审核发现的争议问 题，我局从县医保、卫健、市监等部门和单位，选聘了 15名政 治素质高、业务能力强的专家组成了专家库。2024