县医疗保障局 2026 年上半年工作总结及下半
年工作计划
2026 年上半年，县医保局在县委、县政府坚强领导和市医
保局业务指导下，坚持以人民健康为中心，紧扣医疗保障高质量
发展主线，统筹抓好参保扩面、待遇落实、基金监管、经办服务、
医保改革、乡村振兴医保帮扶、党风廉政建设等重点工作，扎实
解决群众看病就医急难愁盼，全县医保事业平稳有序运行。现将
上半年工作情况总结如下：
一、上半年主要工作成效
（一）抓实全民参保，筑牢民生保障底线
1.精准扩面实现应保尽保
健全医保、税务、民政、乡村振兴、教育、公安数据共享比
对机制，建立未参保人员台账，分类靶向动员。紧盯新生儿、在
校学生、外出务工、新业态从业人员等重点群体，落实新生儿“出
生即参保”便民举措。截至 6 月底，全县基本医保参保 XX 万人，
其中城乡居民 XX 万人、城镇职工 XX 万人，常住人口综合参保
率稳定在 99%以上。
2.困难群体参保资助全覆盖
巩固拓展医保助力乡村振兴成果，对脱贫人口、监测对象、
低保、特困、重度残疾人等困难群众实行全额或定额参保资助，
动态清零断缴漏保人员。上半年累计资助困难群众 XX 人次，资
助资金 XX 万元，特殊群体参保资助率 100%。建立高额医疗费
用预警机制，推送因病致贫返贫预警线索 XX 条，落实主动救助，
坚决守住不发生规模性因病返贫底线。
3.多维宣传提升政策知晓度
开展医保政策“五进”（进乡镇、村居、医院、校园、企业）
宣传，利用乡村大喇叭、赶集摆摊、微信、短视频、入户走访等
线上线下渠道，解读缴费标准、慢特病认定、异地结算、基金监
管等群众关切政策，发放宣传资料 XX 余份，有效提升群众参保
积极性与政策理解度。
（二）落实惠民待遇，多层次保障提质增效
1.常规医保待遇足额兑付
规范住院、普通门诊、门诊慢特病报销流程，优化结算审核
机制，做到即时结算、足额拨付。上半年全县医保待遇结算 XX
万人次，基金累计支出 XX 万元。持续扩大门诊慢特病病种认定
范围，简化高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等慢性病申报流
程，推行基层卫生院初审、线上申报，上半年新增慢特病认定
XX 人，慢特病门诊报销惠及 XX 人次。
2.三重保障协同减负
完善“基本医保+大病保险+医疗救助”梯次保障体系。落实大
病保险倾斜政策，降低困难群众起付线、提高报销比例；规范医
疗救助即时结算，住院、门诊分类救助同步落地。上半年医疗救
助 XX 人次，救助资金 XX 万元，困难群众住院政策内报销比例
稳定在 90%以上。有序推进长期护理保险试点，规范失能评估、
定点照护机构管理，现有 XX 名失能人员享受长护险待遇，上半
年支出长护险资金 XX 万元。
3.异地就医结算全面畅通
全县全部定点医院、乡镇卫生院开通省内、跨省住院及门诊
慢特病直接结算，简化异地线上备案流程，推行掌上 APP 自助
备案。上半年异地直接结算 XX 人次，有效解决群众外出看病跑
腿垫资难题。
（三）严抓基金监管，守护群众“看病钱”“救命钱”
1.常态化开展基金专项整治
严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打
击欺诈骗保专项行动。采取智能筛查、大数据疑点核查、现场实
地检查、医疗机构自查自纠相结合方式，全覆盖检查县域定点医
院、诊所、药店 XX 家。上半年查实违规医药机构 XX 家，追回
违规医保基金 XX 万元，行政处罚 XX 万元，约谈整改机构负责
人 XX 人，暂停医保服务 XX 家，形成强力震慑。
2.健全多元协同监管机制
建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察线索移送联动
机制，上半年移送违规线索 XX 条。畅通举报投诉渠道，落实欺
诈骗保举报奖励，鼓励群众参与社会监督。依托医保智能监控系
统，实时抓取住院指征、药品耗材、重复诊疗等异常数据，实现
疑点早发现、早核查、早处置。
3.规范定点医药机构协议管理
更新完善定点医疗机构、零售药店服务协议，细化诊疗、用
药、收费管控标准，开展定点机构季度考核，考核结果与基金拨
付、协议续签挂钩，引导医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗
费用不合理增长。
（四）优化经办服务，持续提升群众满意度
1.推进经办窗口标准化建设
推行综合柜员制，整合分设业务窗口为全科通办窗口，实现
参保登记、报销、慢特病、异地备案、政策咨询“一窗受理、一
次办结”。压缩办事时限，XX 项高频业务实现即时办结，剩余
事项办理时限平均压缩 50%。落实延时服务、预约服务、老年人
绿色通道，优化线下办事体验。
2.推广数字化便民服务
大力推广电子医保凭证激活与使用，引导群众线上查询缴费、
办理备案、查询报销记录，电子医保凭证结算占比持续提升。依
托政务服务平台、微信小程序，实现 20 余项医保业务全程网办，
减少群众线下跑动。
3.下沉服务打通基层末梢
推动医保服务下沉乡镇便民中心、村党群服务中心，配齐村
级医保协管员，代办代缴、慢特病申报、政策咨询等基础业务，
实现小事不出村、大事不出镇。常态化开展窗口作风整治，杜绝
推诿扯皮，上半年群众医保投诉量同比大幅下降，
