在 XX 市医保基金管理突出问题集中整治攻坚
决战推进会上的讲话
同志们：
今天召开医保基金管理突出问题集中整治攻坚决战推进会，
主要任务是深入贯彻国家医保局 2026 年医保基金监管工作部署，
全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》和《医疗
保障基金监督检查五年行动计划》要求，系统梳理前期集中整治
工作，研判当前形势和薄弱环节，对攻坚决战进行再动员、再部
署。刚才，市医保局通报了集中整治工作开展情况，市纪委监委、
市卫健委、市市场监管局、市公安局等部门结合职能职责作了具
体安排，市人民医院、XX 医院、XX 药房等定点医药机构代表
作了表态发言。讲得都很具体，关键在落实。下面，我讲几点意
见。
一、深刻认识当前医保基金监管面临的严峻形势
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关系
医疗保障制度行稳致远，关系群众切身利益，关系社会和谐稳定。
2026 年 2 月，国家医保局印发《关于做好 2026 年医疗保障基金
监管工作的通知》，明确提出坚持“减存量、遏增量”，持续巩固
高压态势，深入整治违法违规使用医保基金问题。2026 年 4 月 1
日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，确
立事前、事中、事后相结合的全流程智能监管体系，违规行为
认定标准更加清晰，对“车接车送”、医保回流药等突出问题的
打击更加精准。2026 年 5 月，国家医保局发布《医疗保障基金
监督检查五年行动计划》，部署实现定点医药机构、医保经办机
构现场检查全覆盖，推动监管从被动应对向主动防控转变。2026
年 4 月，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》首次提请全国人
大常委会审议，基金监管法治化进入更高阶段。
今年是医保基金专项整治收官攻坚的关键之年。全市前期整
治取得阶段性成效，行业顽疾、风险隐患仍未彻底清零，监管短
板依然存在。临近年末，诊疗业务回升、医保基金集中清算，过
度诊疗、违规套保等问题进入高发易发期，部分单位存在松劲懈
怠、敷衍整改的侥幸心理，整治形势依旧严峻。各相关部门和定
点医药机构必须把思想统一到国家决策部署上来，清醒认识打赢
攻坚战的极端重要性，决不能有丝毫麻痹大意。
二、系统回顾前期整治工作，正视存在的突出问题和不足
前期集中整治中，全市按照统一部署扎实推进各项任务。在
自查自纠阶段，组织定点医药机构开展全覆盖自查，共发现八类
22 个违规问题，涉及违规金额 39783.59 元，已全部上缴医保专
户。专项整治推进以来，累计发现问题 47 个，追回违规资金
22.89 万元，退还群众资金 26.02 万元，移交线索 3 件，通过法
院追回涉及违规报销医保资金 18359.57 元。市纪委监委联合市
医保局对全市 46 家定点医疗机构和 301 家定点零售药店开展全
覆盖专项检查，查处违规机构 46 家，立案处理 10 人，批评教育
及处理 23 人，挽回经济损失 180.74 万元。在口腔领域专项检查
中，检查机构 7 家，发现问题 28 个，追回违规医保基金 8.14 万
元，暂停 2 家诊所医保刷卡一个月。这些数据充分说明，整治有
力度、有成效，各方责任落实总体到位。
在肯定成绩的同时，必须清醒看到存在的突出问题。
一是要清醒看到行业顽疾尚未彻底根除。虚假住院、串换诊
疗项目、超量开药、药店套现、药品倒卖等欺诈骗保行为仍不同
程度存在，骨科、血透、口腔等高风险领域仍有监管盲区和薄弱
环节。高值耗材串换、虚记多记材料费、重复收取治疗费用等隐
蔽性强的违规行为尚未完全禁绝。
二是要清醒看到部分单位存在松懈侥幸心理。有的定点机构
认为自查自纠阶段已经过去，后续核查未必查到自己头上，整改
浮于表面；有的单位对发现问题遮遮掩掩，没有从根源上解决问
题；个别机构负责人对基金安全主体责任认识不到位，内部管理
制度形同虚设。
三是要清醒看到监管能力和手段仍有短板。事前提醒系统接
入率有待提升，大数据筛查模型的精准度和覆盖面不够充分，基
层监管人员对智能监管工具运用不够熟练，发现隐蔽性问题的能
力仍需加强。
四是要清醒看到部门协同联动机制有待完善。信息共享尚未
完全互通，跨部门联合执法频次和深度不足，纪行衔接、行刑衔
接在某些环节存在梗阻，对欺诈骗保行为形成强大震慑的合力还
没有充分释放。
三、聚焦重点精准施策，扎实推进全覆盖式专项整治
根据会议部署，全市将开展新一轮全覆盖医保基金专项整治，
所有定点医疗机构、零售药店全部纳入整治范围，按照自查自纠、
全域核查、整改复核三个阶段梯次推进，一家不漏、一个不落，
不留空白、不留死角。整治过程中要突出三个重点。
一要聚焦高风险领域实施精准打击。紧盯骨科、血透、口腔
等高风险领域，组织临床、影像、信息等专业人员参与核查。骨
科领域重点核查高值耗材进销存数据与手术记录的匹配情况，严
查串换耗材、虚记多记材料费、重复收费、分解收费等问题。
