China Health Insurance,Jun 2020, No.632 〉〉观察思考 区域范围内有可供选择的不同供给 方，这些供方可以在服务数量和质 量上展开竞争。 目前，我国医疗服务的供给仍 是以公立机构为主，特别是在区域 性的医疗服务供给格局中，公立机 构的垄断地位非常明显，里面的医生 也被事业编制紧紧绑定，无法形成 流动。在这样的情况下，预算制的支 付方式改革只能演变成变相的财政 “拨款”，导致公立机构有提高成本 的巨大冲动。这些年来各地公立机 构纷纷猛扩规模、猛上档次，提高医 疗成本，与这一背景是分不开的。 还有一些地区正在推动的医联 体、医共体，虽然名义是“分级诊 疗”，实则在固化区域医疗服务供方 垄断，弱化医保的购买服务职能，后 果只能是医疗服务供给严重不足且 质量低下。近年来之所以国家力推 分级诊疗，但还是有大量患者涌入 大城市大医院，这一问题也是关键 原因之一。 医保支付方式改革一直被寄予 厚望，被视作深入推动医改的重要 “抓手”，但近年来各地医保支付方 式改革的实践效果并不理想。其中 最关键的原因就是预算制的医保支 付方式与我国公立机构行政垄断的 供方格局并不相容。改革的路径无 非就是两条路：要么把医保变成“二 财政”，使其成为公立医疗机构的 “补偿”渠道；要么改革公立医疗机 构的行政垄断格局，形成有序竞争 的服务供给格局。 党的十八大、十九大、十九届四 中全会，以及《中共中央 国务院关 于深化医疗保障制度改革的意见》 都明确提出我国要坚持医疗保险的 制度，要求深化医药卫生体制改革， 增强医保、医疗、医药联动改革的整 体性、系统性、协同性。为实现这一 目标，医保应充分发挥支付制度改 革作用，进一步推动公立医院的改 革；医疗服务供给方则应主动贯彻 中央精神，深化公立机构改革，为医 保支付制度改革提供必要条件。这 当然也是三医联动的本来含义。 公立医疗机构推进 支付方式改革亟需解决五大难题 □文/ 焦卫平 　 焦卫平 首都医科大学宣武医 院医保办主任 近年来，有关医保支付方式改革的文 章不胜枚举，可一旦涉及这项改革在医院 内的具体实施，体制外的人往往如“雾里看 花”“莫衷一是”，体制内的人则“讳莫如 深”“顾左右而言他”。毋庸讳言，公立医疗 机构医保支付方式改革就是一件最能触动医 务人员内心，却又最羞于公开讨论的事情。 医保支付是保障群众获得优质医药服 务、提高基金使用效率的关键机制。作为一 项核心政策工具，支付方式改革被医保部 门寄以厚望，希望通过它的利益传导来“牵 动”医疗机构自觉控制成本，实现基金高效 使用；然而在现实环境中，它在公立医疗机 构的实施和效用却受到诸多因素影响。 首先，国家财政对公立医疗机构的重点 扶持和补贴在一定程度上给医保支付方式改 革的效应发挥带来抵消。以利益诱导和公平 竞争为特点的医保支付方式改革，理论上会 给医院运营带来较大压力，但我国公立医疗 机构处于绝对的市场垄断地位，且有政府扶 持与补贴兜底，支付方式改革所能发挥的效 用相对有限。 其次，在传统以医政和医药为主导、以 医教研为核心的公立医院管理体制下，支付 方式和医保管理的作用与职能远没得到医 院、医务人员和卫生主管部门的充分理解与 认可，医保从业人员在医院的地位和话语权 通常较弱，支付方式改革的价值与红利需经 长时间运行才可能被利益相关方接受。 第三，医保支付方式改革仅凭医保部门 “单打独斗”很难成功。公立医疗机构当下 面