淮南市医疗保障局2019年工作总结和 2020年工作谋划 市政府办公室： 市医疗保障局今年成立以来，严格落实工作职责，围 绕市委、市政府重要工作部署和省局工作安排，以只争朝 夕的精神站在新起点、抓住新机遇、开启新征程、迎接新 挑战，努力开创全市医疗保障事业新篇章。 一、2019年工作总结 （一）快速实现机构职能整合。市医保局2月28日正式 挂牌成立后，积极承接职责划转，统筹调度工作衔接，主 动推进转隶工作，认真拟定“三定”方案。方案经3月29日批 复同意后，第一时间进行落实，以“四个结合”理念安排市局 机关组织架构，人员安排平稳有序，为高效开展工作打下 良好基础。在保障机关工作正常运转的同时，初步建立了 党建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、 政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等各类管理制 度，形成规范、高效的运行机制，快速实现从“物理集中”向 职能整合、人员融合的转变。 （二）打击欺诈骗保维护基金安全。今年以来，为严 格落实市委市政府关于省委巡视我市发现的寿县大顺镇卫 生院欺诈骗取医保基金的反面案例的指示精神，举一反三 ，我局强化市县区联动，通过自查整改、专项整治、飞行 检查、宣传引导、违规处罚等方式加强对全市定点医药机 构违规行为的治理，打击欺诈骗保，维护基金安全，净化 医保环境。截止目前，全市各级医保部门共现场检查定点 医药机构1912家，现场检查覆盖率达57.17%。全市共查处 违规定点医药机构203家，其中定点医疗机构176家，暂停 17家定点医疗机构的部分科室医保结算服务；定点药店 27家，暂停10家定点药店医保结算服务；解除定点医药机 构协议5家，追回医疗总费用1255.18万元，其中行政处罚 42.24万元。在全市形成强大震慑，预计今年可避免医保基 金损失近2千万元。 今年5月31日，省医疗保障局致函我市人民政府，对我 市打击欺诈骗保维护基金安全专项治理工作所取得的成效 予以表彰。 （三）统一我市城乡居民医保待遇。统一城乡居民医 保待遇是今年医保体制改革的难点和重点，围绕破立抓落 实。6月25日上午，市政府常务会研究通过了《淮南市统一 城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》 ，标志着淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待 遇标准正式统一。7月1日新政策实施后，我局不断加强宣 传，做好过渡期间各项工作，确保新旧政策平稳过渡，社 会反响较好。 （四）聚力做好医保扶贫工作。一是针对中央巡视组 巡视反馈政策加码、省巡视组反馈大顺镇卫生院和毛集二 院欺诈套保问题，成立了淮南市医保扶贫工作领导小组 ，制定方案、召开会议，落实巡视整改工作任务，形成全 市医保扶贫整改“一盘棋”格局，4月底我市“351”“180”政策 加码问题彻底整改到位。二是多次督查大顺镇卫生院和毛 集二院督查巡视问题整改再落实情况，将其暴露出来问题 举一反三，作为典型案例警示教育全市医药机构，结合开 展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，加大警示 宣传力度。三是开展“两不愁三保障”大排查工作。逐县区摸 排实情，适时掌控全市医保政策扶贫整体情况，重点摸排 “351”“180”等特惠政策的执行情况，“政策加码”整改平稳过 渡，按要求高质量完成巡视整改任务。四是把握细节，让 医保扶贫的政策落实到位，进一步强化了贫困人口住院交 押金、个人缴纳参保费用、未能鉴定慢性病等问题的解决 办法，规定了具体的工作流程。及时解决了已核实的未参 保贫困人口的参保问题和慢性病鉴定难的问题。五是建立 监督机制，市医保局领导班子和机关科室分组到各县区开 展医保扶贫走访工作，亲临一线排查问题，持续加大对医 保政策的宣传力度，巩固攻坚脱贫成效，严格落实医保扶 贫政策，切实保障贫困人口的医疗保障待遇，进一步推动 医保扶贫工作深入开展。 相关数据：1.截止2019年9月份，全市建档立卡贫困人 口计16.84万人，贫困人口医疗总费用53677.5万元，农合基 金补偿31167.8万元，农合大病保险支付9846.77万元，医疗 救助3294.52万元，政府兜底补助2272.36万元，贫困人口就 医总报销比例达86.78%，有4.23万人次得到了政府兜底补偿 。 2.贫困人口慢病患者有19.62万人次得到了慢性病补充 医疗保障，慢性病就诊费用8341.95万元，慢性病综合医疗 报销6028.27万元，“180”补充保障资金支付1624.52万元，贫 困人口慢性病门诊费用实际报销比例达91.74%。 （五）探索工作创新发展。新局成立以来，局党组多 次召集系统人员围绕群众需求创新工作思路，在边学边干 的基础上，积极改进工作方法，力争在工作创新发展上求 突破。通过开创信息宣传工作新格局、制定集中统一的投 诉咨询工作新机制（每天处理各类投诉、咨询事项约70余 件）、门诊慢性病扩围，由原27种门诊慢性病扩为52种、 推动门诊慢性病申报鉴定工作常态化，将每年两次集中鉴 定扩大到一月一次（仅8、9两个月份就受理鉴定2162人 ）、取消退休职工与在职职工待遇捆绑、做好职工生育保 险和基本医疗保险整合、协调民政移交医疗救助工作、全 面完成全市定点医药机构2018年度目标考核、加强医保基 金清算和定点医疗机构2019年度定额分配、推进完成两个 中心服务窗口进驻市政务服务大厅、完成两个中心迁址山 南集中办公、扩大异地就医联网直接结算范围和优化结算 程序、开通职工长三角地区门诊即时结算、建立医保专家 库、下放部分职能到县区、强力推进城乡医保信息系统整 合、修订完善我市医保定点医药机构协议文本并签订 1071份医药协议、出台我市定点医疗机构医疗服务价格指 南并分等级执行、做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作、 开展全市二级以上非公立医疗机构医疗服务项目价格备案 、定期召开县区局及定点协议单位问题沟通解决会、筹建 多部门合作的联席会议制度等一系列工作和创新，大力构 建“暖心医保、福满社会”的工作目标和良好氛围。 （六）大力开展党建工作。1.局党组全面发挥领导作用 。三月份我们建立了党组、政务管理工作制度框架，先后 组织召开了20多次局党组会和10余次局务会。部署落实加 强党建工作、加强意识形态工作、落实“一岗双责”， 研究 落实市医保局“三定”方案，研究机关党总支成立相关事项、 通报市政府巡视整改推进会精神、传达落实省局座谈会和 全省工作会议精神、研究通过局中心组学习计划、研究部 署局系统主题教育、安排部署全局各项工作等。2.市局党组 织建设有序推进。一是成立党总支，机关党的建设进一步 增强；二是积极参与全市公益活动和志愿者活动，为党旗 添彩增辉；三是按程序成立三个党支部，扎实开展标准化 党支部建设；四是全局系统开展“不忘初心、牢记使命”主题 教育，守初心、担使命，找差距、抓落实。五是党风廉政 建设进一步加强，通过组织举办全市医保系统党风廉政建 设培训班、开展“三个以案”警示教育、部署党风廉政工作、 签订责任书和承诺书、开展谈心谈话和强化组织文化等 ，促进党风廉政建设入脑入心。 二、当前存在的问题和原因 一是监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、 监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就 医管理缺乏有效的监管，减低了对道德风险的制约和震慑 力度。医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗 刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。 二是队伍体系尚需健全。市县医疗保障机构普遍存在 缺编少员的问题，市局编制15人、县（区）编制平均为