市医保局2022上半年工作总结 今年以来，在市委市政府坚强下，市医保局树牢以人民为中心的理念，扛主 责、抓主业、顾大局、促发展，实现时间任务“双过半”各项工作取得积极成效。省政 府目标绩效考核我市医保工作位列第一名，全省医保行风建设我局获评“优秀”单 位，“党建+基金监管”做法被评为全省“党旗下的医保事”，被省医保局推荐为省政府督 查激励地区、全国平安医院建设先进集体和全国医疗保障服务窗口示范点。 一、主要工作开展情况 （一）切实维护群众医保待遇。统筹推进“重特大疾病医疗保险和救助工程”，全 市基本医保参保560.9万人，参保率116.2%，其中重点救助对象参保率100%；城乡居 民政策范围内住院费用13.38亿元，报销10.21亿元，报销比例76.3%；城镇职工政策 范围内住院费用1.2亿元，报销1.01亿元，报销比例84.2%；普通门诊政策范围内费 用1.8亿元，报销0.94亿元，报销比例52.2%。大病报销51154人次，起付线以上合规 费用3.29亿元，报销2.05亿元、报销比例62.3%。市医保局等七部门印发《关于印 发*市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通 知》（*医保〔2021〕16号），并于今年1月1日正式实施。对“特困人员、低保对象、 返贫致贫人口、监测人口”四类群体资助参保29万余人、金额8300余万元，参保 率100%；医疗救助326846人次，起付线以上合规医疗费用1.49亿元，报销金 额1.14亿元、报销比例76.5%；定期与民政、乡村振兴等部门的数据比对、信息共 享，上半年共推送6批28521人次，做到“提前预警、精准帮扶、综合施救、化解风 险”，坚决防止发生规模性返贫致贫现象。 （二）坚决守护基金安全。一是强化医保培训宣传。2月份，在全省率先开展医 保违规警示教育大会暨《*省医疗保障基金监督管理办法》培训会;4月份开展集中宣 传月活动，筛选典型案例13个，制作《医保基金安全警示录》，做实“规定+自选”动 作，进一步营造了医保基金社会共治氛围。二是创新“重点+免检”监管机制。对违规 行为较多的21家定点医疗机构，实施“警示教育、医保检查、组织培训、大数据跟 踪、违规查处”；对守规经营的13家定点医疗机构实行“医保年度免检”，享受诚信待 遇，树立了鼓励先进、鞭策落后的风向标。三是搭建在线学习平台。推进“***”医保 在线学习平台，设置“政策学习、重点解读、学习课堂、在线答题、在线测试”等栏 目，提升医保部门执法管理水平和定点医药机构医保服务能力。四是靶向实施专项 治理。开展血透、工伤报补等靶向整治、经办机构自查自纠等，始终保持欺诈骗保 行为高压严打态势。截至目前，全市共处理定点医药机构1098家、参保人 员85人，约谈238家，整改389家，通报批评179家，移送司法机关5起，暂停医保解 结算关系91家，解除协议4家，追回违规医保基金1612.88万元。上半年，全市共处 理定点医药机构1098家、参保人员85人，解除协议4家，移送司法机关5起，追回违 规医保基金1612.88万元。 （三）持续强化行风建设。一是提升行风标杆。5月份下发《*市“十四五”医疗保 障行风建设暨服务示范工程实施方案和2022年工作计划》，组织召开全市行风建设 启动会，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。*区被确定为国家级医保窗口 示范点；*县、*县、*县被确定为省级医保窗口示范点。二是突出示范引领。通过县 区推选、市局评定、媒体公示，全市评选29个“模范窗口”和50名“服务之星”，努力提 升人民群众的医保获得感和满意度；落实“一改两为”和全市干部能力作风提升年要 求，开展“医保党旗红双十佳”评选活动，做到树典型、优服务、提作风、办实事。三 是实现“刷脸支付”。依托医保业务综合服务终端，实现医疗机构和医药机构信息系统 改造和无缝对接，实现就医购药从“卡时代、码试点”升级到“脸时代”，已成功在29家 定点医药机构实现“刷脸”支付。 （四）纵深推进综合改革。一是推进国家级试点。按照国家医保局部署，开 展“参保人员个人信息授权查询和使用管理试点”，制定上报《试点方案》，与**科技 公司签订合作协议，基金探索建立数据畅通、统一规范、安全高效的个人信息授权 查询和使用服务的“**样板”。二是