医保基金管理突出问题专项监督情况报告
为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，切实守好
人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金
管理突出问题专项监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗
等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处力度，取得了阶段性成
效，但也暴露出诸多问题。现将有关情况报告如下：
一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效
医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是维护医保制度可持续发
展的关键举措。我市以专项监督为抓手，坚持问题导向，多措并举，严厉打击医保
领域违法违规行为，有效遏制了医保基金流失势头，切实提升了基金使用效率和管
理水平。
（一）强化组织领导，构建协同监管格局。市委、市政府高度重视医保基金监
管工作，成立了由分管副市长任组长，医保、卫健、市场监管、公安等10个部门
组成的专项监督工作领导小组，印发《*市医保基金管理突出问题专项监督工作方
案》，明确各部门职责分工和工作要求。建立“周调度、月通报”工作机制，召开专
题推进会5次，对重大案件实行挂牌督办。各县（市、区）迅速响应，成立相应工
作机构，构建起市、县、乡三级联动的监管体系，形成了齐抓共管的工作合力。例
如，*县成立了由县长牵头的专项监督小组，统筹协调医保、公安等部门力量，建立
信息共享和联合执法机制，确保专项监督工作有序推进。
（二）创新监管方式，提升监督检查效能。充分运用大数据、智能监控等信息
化手段，对医保基金使用情况进行实时监测和分析。建立医保智能监控系统，接入
全市定点医疗机构和零售药店的诊疗、用药、收费等数据，通过设置规则库和预警
模型，自动筛查可疑数据。专项监督期间，共筛查出异常数据线索1200余条，经核
查发现违规问题线索230条。同时，开展“双随机、一公开”检查，随机抽取检查对象
和执法人员，对全市320家定点医疗机构、560家定点零售药店进行检查，实现监管
公平公正。如市医保局通过智能监控系统发现医院存在过度检查问题，及时对该院
进行调查处理，追回违规使用的医保基金80余万元。
（三）严厉打击违规，形成强大震慑效应。保持打击欺诈骗保高压态势，对发
现的违法违规行为依法依规严肃处理。专项监督期间，全市共查处定点医药机构
违法违规案件180起，暂停医保服务协议35家，解除医保服务协议12家，追回医保
基金本金及违约金共计1200余万元；对20名涉嫌欺诈骗保的个人依法移交司法机关
处理。例如，*区某民营医院通过虚构诊疗服务、虚记药品耗材等手段骗取医保基
金，医保部门联合公安部门开展调查，查实后追回违规基金200余万元，并依法取消
该医院医保定点资格，相关责任人被追究刑事责任，形成了强大的震慑效应。
（四）加强宣传引导，营造良好监管氛围。通过线上线下相结合的方式，广泛
开展医保基金监管政策宣传。利用微信、短视频平台等新媒体发布宣传信息600余
条，制作警示教育片8部；在社区、医疗机构设立宣传栏1000余个，发放宣传
手册3万余份。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，公布典型案
例30起，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保法律法规。同时，畅通群众投
诉举报渠道，设立举报电话和信箱，对群众举报的线索及时受理、认真查处，形成
全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。
二、深入剖析精准查摆，基金管理仍存突出问题
尽管专项监督工作取得了一定成效，但检查中也发现医保基金管理领域仍存在
一些深层次问题和薄弱环节，亟需引起高度重视并加以解决。
（一）欺诈骗保手段隐蔽，监管难度较大。随着监管力度加大，欺诈骗保行为
更加隐蔽化、智能化。部分定点医疗机构通过分解住院、挂床住院、串换药品等方
式骗取医保基金，难以通过常规检查发现。例如，*县某
