医保基金管理突出问题专项监督情况报告 为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决 策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开始时 间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项监督 工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗等重 点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处力度，取 得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。现将有关情况报告如下： 一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效 医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是维护 医保制度可持续发展的关键举措。我市以专项监督为抓手，坚持 问题导向，多措并举，严厉打击医保领域违法违规行为，有效遏 制了医保基金流失势头，切实提升了基金使用效率和管理水平。 （一）强化组织领导，构建协同监管格局。市委、市政府高 度重视医保基金监管工作，成立了由分管副市长任组长，医保、 卫健、市场监管、公安等 10 个部门组成的专项监督工作领导小 组，印发《*市医保基金管理突出问题专项监督工作方案》，明确 各部门职责分工和工作要求。建立“周调度、月通报”工作机制， 召开专题推进会 5 次，对重大案件实行挂牌督办。各县（市、区） 迅速响应，成立相应工作机构，构建起市、县、乡三级联动的监 管体系，形成了齐抓共管的工作合力。例如，*县成立了由县长 牵头的专项监督小组，统筹协调医保、公安等部门力量，建立信 息共享和联合执法机制，确保专项监督工作有序推进。 （二）创新监管方式，提升监督检查效能。充分运用大数据、 智能监控等信息化手段，对医保基金使用情况进行实时监测和分 析。建立医保智能监控系统，接入全市定点医疗机构和零售药店 的诊疗、用药、收费等数据，通过设置规则库和预警模型，自动 筛查可疑数据。专项监督期间，共筛查出异常数据线索 1200 余 条，经核查发现违规问题线索 230 条。同时，开展“双随机、一 公开”检查，随机抽取检查对象和执法人员，对全市 320 家定点 医疗机构、560 家定点零售药店进行检查，实现监管公平公正。 如市医保局通过智能监控系统发现医院存在过度检查问题，及时 对该院进行调查处理，追回违规使用的医保基金 80 余万元。 （三）严厉打击违规，形成强大震慑效应。保持打击欺诈骗 保高压态势，对发现的违法违规行为依法依规严肃处理。专项监 督期间，全市共查处定点医药机构违法违规案件 180 起，暂停医 保服务协议 35 家，解除医保服务协议 12 家，追回医保基金本金 及违约金共计 1200 余万元；对 20 名涉嫌欺诈骗保的个人依法移 交司法机关处理。例如，*区某民营医院通过虚构诊疗服务、虚 记药品耗材等手段骗取医保基金，医保部门联合公安部门开展调 查，查实后追回违规基金 200 余万元，并依法取消该医院医保定 点资格，相关责任人被追究刑事责任，形成了强大的震慑效应。 （四）加强宣传引导，营造良好监管氛围。通过线上线下相 结合的方式，广泛开展医保基金监管政策宣传。利用微信、短视 频平台等新媒体发布宣传信息 600 余条，制作警示教育片 8 部； 在社区、医疗机构设立宣传栏 1000 余个，发放宣传手册 3 万余 份。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，公布 典型案例 30 起，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保法 律法规。同时，畅通群众投诉举报渠道，设立举报电话和信箱， 对群众举报的线索及时受理、认真查处，形成全社会共同参与医 保基金监管的良好氛围。 二、深入剖析精准查摆，基金管理仍存突出问题 尽管专项监督工作取得了一定成效，但检查中也发现医保基 金管理领域仍存在一些深层次问题和薄弱环节，亟需引起高度重 视并加以解决。 （一）欺诈骗保手段隐蔽，监管难度较大。随着监管力度加 大，欺诈骗保行为更加隐蔽化、智能化。部分定点医疗机构通过 分解住院、挂床住院、串换药品等方式骗取医保基金，难以通