在2025年全市深化医疗保障 制度改革推进会上的汇报发言 尊敬的各位领导，同志们： 近年来，XX区深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保 障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深度 聚焦群众就医结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，以流 程优化为破题之钥、效率提升为发力之点，积极推进基本医疗 基金即时结算工作，取得显著成效。结算周期从30个工作日缩 短到15个工作日，25家医疗机构、5家定点药店已融入即时结算 体系，拨付医保资金分别达到3744万元、22.2万元。现将具体 情况报告如下： 一、聚焦机制创新，开启高效结算新篇 （一）革新申报流程，加速资金回笼。摒弃传统月度预结算 的繁琐模式，建立全新的申报结算机制。制定详细的申报指引 手册，明确告知定点医药机构申报时间节点、所需材料及操作 规范，组织专项培训3次，覆盖27家定点医药机构相关负责人及 经办人员，确保其熟练掌握申报流程。要求定点医药机构在每 月前5个工作日内，通过医保信息系统高效完成费用申报，经办 机构收到申报后，立即组织专业人员开展审核结算工作，严格 按照既定流程和标准，在规定时间内及时拨付资金。通过这一 系列举措，相比以往节省15个工作日，月均为27家定点医药机 构释放3000余万元资金，极大缓解了定点医药机构的资金压 力，提高了其运营效率。 （二）运用智能审核，保障基金安全。引入先进的智能审核 系统，组建由信息技术专家、医保业务骨干组成的研发团 队，结合本地医保政策和实际业务需求，利用前沿算法和数据 模型，构建起全方位、多层次的医保基金支出监测与分析体 系。系统对每一笔医保费用申报进行自动审核，从费用项目、 报销比例、诊疗规范等多个维度进行比对分析，对存在疑点的 申报数据进行重点标记并推送至人工审核环节。同时，系统还 具备实时预警功能，一旦发现异常数据或违规行为，立即发出 警报。自系统投入使用以来，实现当月申报、当月审核、当月 结算，医保基金审核准确率提升至99%以上，有效防止了医保基 金的跑冒滴漏，保障了基金安全。 （三）强化协同合作，拧紧责任链条。积极与市级相关部门 建立常态化协同合作机制，定期召开联席会议，共同研究解决 即时结算工作中遇到的政策、技术等问题。建立健全跨部门信 息共享平台，实现数据实时交互，确保DRG/PDPM付费月度结 算、普通门诊等费用月度结算流程顺畅无阻。同时，充分调动 医保中心结算股、基金支付股、DRG工作组、稽核中心基金监管 股、医疗服务和价格管理股等5大职能部门的积极性，明确各部 门职责分工，制定详细的协同工作方案和考核机制。通过定期 开展联合办公、业务交流等活动，打破业务壁垒，形成工作合 力，确保各项工作任务高效完成。 二、深化系统建设，夯实即时结算根基 （一）推进系统升级，提升数据处理能力。全力配合市级医 保部门推进医保信息系统升级工作，成立专项工作小组，安排 专人负责对接，及时反馈系统运行过程中出现的问题。引入大 数据技术，对系统架构进行优化，构建分布式数据存储和处理 平台，提高系统的稳定性和扩展性。建立数据质量监控体 系，对数据的完整性、准确性和及时性进行实时监测，发现问 题及时处理。今年以来，通过系统升级发现潜在风险929条，并 全部及时解决，解决率达100%。同时，优化数据传输与处理流 程，采用异步传输、并行计算等技术手段，使系统数据处理速 度提升50%，有效提高了即时结算工作效率。 （二）建立共享平台，保障数据准确交互。加强与各定点医 疗机构、定点药店的沟通协调，投入专项资金搭建统一的数据 共享平台。制定统一的数据接口标准和交互规范，组织技术人 员对定点医疗机构、定点药店的信息系统进行改造升级，实现 医保信息系统与医疗机构HIS系统、药店进销存系统的实时数据 交互。建立数据校验机制，对交互的数据进行多重验证，确保 数据的准确性和一致性。目前，该平台月均交互信息30余万 条，数据传输准确率达100%，有效避免了因数据错误导致的结 算延误，为即时结算工作提供了坚实的数据保障。 （三）丰富结算模式，拓展医保便民路径。大力推行“一站 式”结算服务模式，整合基本医保、大病保险、医疗救助等多 重保障体系于统一平台。在定点医疗机