县医疗保险事业中心2025年上 半年工作总结和下半年工作计划 2025年上半年，**县医疗保险事业中心坚持以习近平新时代 中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和党的二 十届三中全会精神，全面落实国家、省、市医疗保障工作决策 部署，紧扣“保基本、强监管、优服务、惠民生”主线，统筹 推进参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等重点任 务，各项工作取得阶段性成效。现将上半年工作总结及下半年 工作计划报告如下： 一、2025年上半年工作总结 （一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升。坚持“全民 参保、应保尽保”目标，以“扩覆盖、稳基数、提质量”为抓 手，构建“部门联动、数据支撑、宣传引导”三位一体工作机 制。一是强化数据共享。联合公安、民政、税务、卫健等部门 建立参保数据动态比对机制，每月交换户籍人口、出生死亡、 缴费记录等信息，精准锁定未参保重点人群（如灵活就业人 员、新业态从业者、流动务工人员等），形成“未参保人员清 单”2300条，逐一推送至乡镇（街道）开展“一对一”动员。 二是创新宣传模式。线上通过“**医保”微信、短视频平台推 出“医保政策小课堂”系列栏目15期（含动画解读、案例问 答），覆盖群众12万人次；线下组织“医保进社区、进乡村、 进企业”专题宣讲活动32场，发放宣传手册4.5万份，重点解读 居民医保财政补贴、职工医保个人账户共济等惠民政策。三是 分类攻坚参保。针对学生群体，联合教育部门开展“校园医保 月”活动，覆盖全县38所中小学、12所职业院校，学生参保率 达100％；针对新业态从业者（如外卖骑手、网约车司机），联 合工会、市场监管部门走访平台企业18家，签订参保服务协 议，推动1200名新业态人员纳入职工医保；针对困难群体，落 实“先参保、后资助”政策，为低保、特困、返贫致贫人口 等1.2万名特殊群体全额代缴居民医保费，确保“零遗漏”。截 至6月底，全县基本医疗保险参保人数达48.6万人（其中职工医 保8.2万人、居民医保40.4万人），参保率稳定在99.3％，较去 年同期提升0.1个百分点；职工医保基金征缴2.3亿元（完成年 度目标的57.5％），居民医保基金征缴1.9亿元（完成年度目标 的58.3％），基金规模持续扩大，为医保事业可持续发展提供 了坚实保障。 （二）待遇保障提质增效，民生温度持续彰显。严格落实国 家医保待遇清单制度，聚焦群众“急难愁盼”，推动医保待遇 从“有保障”向“更精准”“更暖心”升级。一是住院报 销“应享尽享”。上半年，职工医保政策范围内住院报销比例 达88.5％（较去年提升0.5个百分点），居民医保达72.8％（较 去年提升0.8个百分点）；累计为13.2万人次支付住院费 用3.8亿元，其中为低保、特困等困难群体倾斜支付2100万 元（人均减负1590元）。二是门诊保障“扩围提标”。全面落 实高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策，将报销比例 从50％提升至60％，覆盖患者2.1万人，上半年累计支付“两 病”药费420万元；新增恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析 等10种慢特病病种，慢特病病种总数达40种，惠及患 者8500人，门诊报销金额同比增长22％。三是异地就医“便捷 高效”。持续扩大跨省联网结算覆盖范围，新增5家二级医 院、10家零售药店接入国家异地就医平台，全县跨省联网结算 医疗机构达20家、药店38家；上半年异地就医直接结算1.3万人 次（同比增长23％），结算金额4800万元（同比增 长25％），群众“跑腿垫资”问题进一步缓解。 （三）基金监管高压严打，安全防线全面筑牢。以“医保基 金安全规范年”行动为抓手，构建“智能监控＋部门联动＋社 会监督”立体监管体系，守好群众“救命钱”。一是智能监 控“精准筛查”。升级医保智能审核系统，嵌入DRG（按病种分 值）、DIP（按病种点数）支付规则，设置“重复收费”“超量 开药”“挂床住院”等20类预警规则，上半年筛查异常数 据3500条，经人工核查确认违规线索180条，涉及金额162万 元。二是联合检查“动真碰硬”。联合卫健、市场监管、公安 等部门开展“双随机、一公开”检查，对全县72家定点医药机 构（含45家医疗机构、27家药店）进行全覆盖排查，重点查 处“虚记费用”“串换药品”“诱导住院”等违规行为。上半 年共检查机构68家，发现问题机构23家，追回违规资金148万 元，暂停医保服务协议5家，行政处罚2家（罚款12万元），移 送公安部门涉嫌欺诈骗保线索3起（涉及金额50万元）。三是宣 传教育“入脑入心”。开展“医保基金安全宣传周”活动，通 过“线上直播＋线下宣讲＋案例展播”形式，覆盖群众8万人 次；在定点医药机构张贴“医保基金不可欺”警示标 语2000张，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》手册3万 份，群众法治意识显著提升。 （四）服务优化纵深推进，群众体验显著提升。以“放管 服”改革为牵引，聚焦“减材料、优流程、提效率”，推动医 保服务从“能办”向“好办”“快办”转变。一是服务体 系“全覆盖”。在县政务服务中心设立“医保综合服务窗 口”，整合参保登记、报销审核、异地备案等15项业务，实 行“一窗受理、集成服务”，平均办理时限压缩至3个工作 日（较去年缩短40％）；在13个乡镇（街道）便民服务中 心、168个村（社区）设立医保服务站（点），下放参保信息查 询、异地就医备案、参保凭证打印等8项高频事项，实现“小事 不出村、大事不出镇”。二是线上服务“零跑腿”。推广“国 家医保服务平台”APP、“**医保”小程序等线上渠道，开 通“参保登记”“异地备案”“费用查询”等20项“掌上 办”功能；上半年线上办理业务5.2万件（同比增长35％），占 比达65％；医保电子凭证激活率达86％（较去年提升8个百分 点），在定点医药机构扫码结算占比达78％，群众“忘带卡、 排队久”问题有效解决。三是特殊群体“暖心办”。针对老年 人、残疾人等特殊群体，开通“绿色通道”，提供“帮办代 办”服务；组建“医保流动服务队”，深入偏远乡村开展“上 门办”服务12次，为行动不便群众办理参保登记、报销申请等 业务200余件，获群众锦旗3面。 （五）党建引领融合赋能，队伍建设全面加强。坚持“党 建＋业务”双轮驱动，以高质量党建引领医保事业高质量发 展。一是理论武装“铸魂”。严格落实“第一议题”制度，上 半年组织党委理论学习中心组学习6次、支部主题党日活 动12次，重点学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论 述、《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容，推动党的创 新理论入脑入心。二是先锋模范“聚力”。开展“党员先锋 岗”“