基于财政视角的 xx 基本医疗保险制度改革研 究报告 一、xx 省基本医疗保险制度运行概况及研究背景 医疗保险是我国社会保障体系的一项重要制度，对于促进经 济社会发展发挥着基础性作用。xx 省基本医疗保险从 19xx 年起 步，经过二十多年的制度体系建设，形成了与市场经济体制相适 应，以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底 的 xx 特色三重医疗保障体系。但受人口老龄化加速等因素影响， xx 省基本医保基金的可持续性面临压力和挑战，基金运行显现 风险隐患，亟需通过完善机制、加强管理予以解决。 为推动基本医疗保险基金健康发展，xx 省财政厅坚持问题 导向，跟着问题走、奔着问题去，准确识变、科学应变、主动求 变，深入市（区）实地了解医保基金运行现状，会同省级相关部 门分析研究 xx 省基本医保现行制度存在问题，对重点难点问题 进行了有益探索，提出相关意见和建议。 xx 省基本医疗保险制度建立从 19xx 年起步，经过二十多年 的不断完善，较好满足了全省人民群众医疗服务需求。但是，在 老龄化、少子化的人口发展形势下，xx 省基本医疗保险制度实 施和基金管理面临新的形势、新的挑战，需要进一步深化改革完 善现有制度。 二、xx 省基本医疗保险制度的发展历程 （一）制度初创与体系建构阶段（19xx-20xx） 1．建立城镇职工基本医疗保险制度。19xx 年，国务院启动 职工医疗保障制度改革试点工作，xx 省作为首批试点省份，遵 循“分步实施、梯度推进”的渐进式改革路径，在咸阳、铜川两市 完成区域性试点。依据国务院 19xx 年颁布的《关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定》，xx 省认真总结试点经验，于 19xx 年正式出台《xx 省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》，采取 “强制参保政策引导”的双重机制，要求城镇各类企业及其职工全 员参保，并基于区域经济发展水平差异，创新性实施三批次推进 策略，完成全省统筹覆盖。 2．建立居民基本医疗保险制度。基于 20xx 年国务院新型农 村合作医疗（NCMS）试点政策框架，xx 省率先在 x 县、xx 县、 xx 县开展大病统筹试点，20xx 年实现 xxx 个农业县区全覆盖， 较国家规划提前完成制度布局。在城镇居民基本医疗保险 （URBMI）领域，遵循“试点先行、稳步扩面”原则，20xx 年 x 月在 xx、xx、xx、xx 等五市启动试点，20xx 年全面实施并提前 两年达成国家扩面目标，20xx 年通过纳入大学生群体实现城镇 居民医保全覆盖。 （二）制度整合与支付改革阶段（20xx-20xx） 1．建立和全面实施城乡居民大病保险制度。根据 20xx 年国 家发展和改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作 的指导意见》，xx 省于 20xx 年建立大病保险风险共担机制，通 过城镇居民医保基金和 NCMS 基金按比例划拨形成风险池，创 新性引入商业保险机构运营模式，构建起“基本医保+大病保险” 的双层保障体系。 2．积极推进整合城乡居民基本医保制度。为积极落实 20xx 年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，xx 省 实施“四统一”整合策略：统一筹资机制（个人缴费与财政补助标 准）、统一待遇清单（住院报销比例与封顶线）、统一目录管理 （药品与服务项目准入）、统一基金监管（省级统筹调剂），完成 城乡医保制度并轨。 3·积极推进基本医疗保险支付方式改革。按照 2012 年人力 资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意 见》，xx 省构建多元复合支付体系，门诊实施总额预付制，住院 推行按病种付费（DRG）与床日付费相结合，并在部分三级医院 试点 DRG-PPS 预付制改革。 4·积极推进基本医疗保险异地就医即时结算。基于国家异地 就医结算平台建设规划，xx 省于 20xx 年出台《城乡居民医疗保 险省内异地就医即时结算方案》，率先实现省内住院费用直接结 算，并探索门诊费用跨区结算机制，形成“分级转诊、费用直结” 的 xx 模式。 （三）体系优化与治理现代化阶段（20xx-至今） 1．医疗保障管理体制改革取得重大进展。根据党的十九大 关于深化机构改革的战略部署，xx 省于 20xx 年组建医疗保障管 理局，整合原属人社、卫生、发改、民政等部门的 12 项医保管 理职能，构建起“垂直管理+横向协同”的新型治理架构，有效推 进三医联动改革。 2．医疗保障制度改革的顶层设计日益清晰。2021 年，xx 省 委、省政府颁布《关于深化医疗保障制度改革若干措施》，确立 x+x+N"改革框架：以医保信用体系为核心，推进带量采购、支 付改革、基金监管、待遇保障四大领域创新，配套实施 xx 项具 体改革举措。同年，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障 规划》，系统部署了 DRG/DIP 支付改革全覆盖、省级药品耗材集 采平台建设等关键任务。 3．医疗保障待遇补偿机制不断完善。20xx 年，xx 省出台 《关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》，建立以病 种付费为主，DRG 付费、床日付费结合的复合支付体系。20xx 年，印发《xx 省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施 方案》，出台跨省异地就医住院和门诊直接结算工作政策，跨省 异地就医和省内异地就医直接结算办法得到进一步完善；同时， 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。 4．医保基金监管持续加强。20xx 年至 20xx 年，国务院出 台了一系列规范医保基金管理的意见、条例等，比如《关于推进 医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使 用监督管理条例》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实 施意见》等。xx 省认真贯彻落实，构建“四位一体”监管体系， 出台《举报奖励实施细则》强化社会监督，实施飞行检查形成执 法威慑，建立智能监控系统实现实时预警，推行信用管理制度实 施联合惩戒，不断加强基金社会化、常态化监管，维护基金安全。 三、xx 省基本医疗保险制度实施中存在的问题及面临的挑 战 （一）存在的问题 1·政策标准不统一。从基金收入看，缴费