在 2025 年医院规范医保医疗行为暨重点工作 推进会上的讲话 同志们： 今天，我们召开这次全院大会，主题非常明确，议程高度聚 焦，就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两个 核心问题：一是医保行为的规范化，二是医疗行为的标准化。这 两个问题，不是孤立的业务问题，而是事关医院生存发展的生命 线问题，是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争和日益严格 的监管环境中行稳致远的根本性问题。所以，这次会议是一次问 题分析会，更是一次工作部署会、责任落实会。下面，我结合医 院的实际情况和未来的发展要求，讲三点意见。 一、正视严峻现实，清醒认识问题的严重性与紧迫性 开宗明义，我们必须坦率地承认，当前医院在医保和医疗行 为规范方面，存在着不容忽视的问题，面临着前所未有的压力。 近期，上级主管和医保部门对我院开展了多轮次的飞行检查和专 项督导，结果并不理想。在刚刚过去的上半年，我院因费用上传 不规范、诊疗项目与医保编码对应错误等问题，导致的医保结算 驳回率达到了 7.3%，不仅高于全市同级医院平均水平 2.5 个百分 点，更直接造成了数百万元的经济损失。这仅仅是冰山一角。 更令人忧心的是，这些问题背后所暴露出的深层次弊病。部 分临床科室和医务人员，对医保政策的学习理解仍然停留在表面， 满足于“大概知道”，对于具体条款、操作细则缺乏深入研究， 导致在实际工作中出现“习惯性违规”。比如，有的医生在诊疗 过程中，依然延续着过去粗放式的收费习惯，将可以打包收费的 项目拆解开来，或者将自费项目与医保项目混淆，增加了患者负 担，也给医保基金带来了风险。在病历书写方面，抽查的 150 份 归档病历中，甲级病历率仅为 85%，远低于我们 95%的目标。 其中，存在诸如诊断依据不充分、治疗方案缺乏动态调整记录、 知情同意书签署不规范等问题的病历占比高达 12%。这些看似细 微的瑕疵，不仅是医疗质量的硬伤，更是潜在医疗纠纷的导火索。 我们必须清醒地认识到，这些问题绝非个别人员的偶然失误，而 是反映出我们在制度执行、流程管理、责任意识上存在着系统性 的短板。有的科室负责人，对科内医保和医疗质量管理抱有“鸵 鸟心态”，认为“不出事就行”，缺乏常态化的自查自纠机制。有 的员工，甚至还抱有“法不责众”的侥幸心理，认为“大家都这 么干”，没有从内心深处树立起对规则的敬畏。这种思想上的麻 痹和行动上的松懈，是我们当前面临的最大风险。如果任其发展， 损害的将不仅仅是医院的经济利益，更是医院在患者心中、在社 会上的公信力和声誉。因此，全院上下必须立即警醒起来，以壮 士断腕的决心和刮骨疗毒的勇气，彻底扭转当前的不利局面。 二、洞察改革大势，深刻把握政策的导向性与必然性 刚才我们剖析了内部存在的问题，那么，这些问题产生的外 部环境又发生了哪些深刻变化？我们必须把视野放得更宽、看得 更远，才能真正理解规范化管理的极端重要性。 当前，国家医保支付方式改革正以前所未有的深度和广度向 前推进。进入 2025 年，以 DRG 和 DIP 为核心的支付方式改革， 已经从试点阶段全面进入深化推广期。国家医保局的目标非常明 确，即到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式要基本实现符合条件的 住院医保基金支出全覆盖。这对我们意味着什么？意味着过去那 种“按项目付费”的模式正在被彻底颠覆。在新的支付体系下， 医保支付将从“事后报销”变为“事前定价、超支不补、结余留 用”的打包付费模式。换言之，治疗同一个病种，无论你用了多 少药品、多少耗材、做了多少项检查，医保支付的总额是基本固 定的。在这种模式下，任何不规范、不合理、不必要的医疗服务， 都将不再是医院的“收入”，而是直接转化为实实在在的“成 本”。尤其需要引起我们高度重视的是，针对口腔医疗领域，国 家层面的顶层设计已经落地。2025 年初，国家医保局牵头发布 了《口腔类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。这份文件的核 心要义，就是对全国范围内的口腔医疗服务项目进行系统性的整 合、规范和统一，旨在建立一个权责清晰、路径规范、标准统一 的定价新秩序。过去那种依靠信息不对称、利用地方定价差异获 取收益的“灰色空间”将被极大压缩。这标志着口腔医疗行业正 全面进入一个“透明化、标准化、精细化”管理的新时代。这一 系列改革，对我们的业务流程、收入结构和成本控制都构成了根 本性的挑战和重塑。它倒逼我们必须告别过去依赖“开药、开检 查、上耗材”的粗放式增长路径，转而向内部管理要效益、向技 术创新要价值、向服务质量要发展。谁能率先适应这个规则， 谁能建立起更加精细化的成本核算体系，谁能提供更具性价比和 更高质量的医疗服务，谁就能在这场变革中掌握主动，赢得未来。 反之，那些思想上不重视、行动上慢半拍、管理上依旧松散的医 疗机构，必将在新的竞争格局中被边缘化，甚至被淘汰。这不是 危言耸听，而是已经写在墙上的、正在发生的现实。 三、聚焦关键环节