在2025年全县卫健系统医德医风 暨医疗安全警示教育大会上的讲话 同志们： 今天，我们怀着极其沉重的心情，召开这次全县卫健系统医 德医风暨医疗安全警示教育大会。会议的主题只有一个，就是直 面问题、深刻反思，以近期发生在我县的三起重大医疗安全事故 为镜鉴，对全系统的医疗质量安全进行一次彻底的再审视、再教 育、再部署，目的就是要让警钟长鸣，让每一位卫健工作者都从 灵魂深处受到触动和警醒，共同织密、织牢我们守护人民生命健 康的防护之网。这三起事故，教训是惨痛的，代价是沉重的，它 不仅给患者及其家庭带来了无法弥补的伤痛，也给我们全县的卫 生健康事业声誉蒙上了阴影，更向我们敲响了最严厉的警钟：医 疗安全，没有万一，只有一万；医德医风，人命关天，绝非小 事。 一、正视严峻形势，以“警钟长鸣”的清醒认识，深刻反思 医德医风与医疗安全之失 “敬畏生命、救死扶伤”是我们每一位医务工作者入职时许 下的铮铮誓言，是我们这个神圣职业的灵魂所在。然而，近期的 事故无情地揭示出，在我们队伍中的一些单位、一些干部、一些 医务人员身上，这种敬畏之心正在淡漠，制度的“高压线”在个 别人眼中变成了可有可无的“虚线”，规范的操作流程被所谓 的“经验”和“便捷”所取代。 究其根源，思想上的“总开关”出了问题，是万病之源。部 分同志出现了麻痹思想、侥幸心理和懈怠情绪。认为医疗安全是 老生常谈，年年讲、月月提，产生了听觉疲劳和工作倦怠，没有 真正把“生命至上”的理念融入血液、铸入灵魂。在日常工作 中，满足于按部就班，对潜在的风险隐患缺乏足够的敏感性和预 见性，“看惯了、干惯了”的思维定式，导致对操作规程的“细 枝末节”不够重视，对核心制度的刚性约束执行打了折扣。 制度执行的“最后一公里”堵塞不通，是问题爆发的直接诱 因。我们有号称“天罗地网”的医疗质量安全核心制度，但为什 么在关键时刻却未能兜住底线？问题就出在执行上。一些制度被 高高挂在墙上、写在纸上、说在嘴上，却没有真正落在行动上。 首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、死亡病例讨论制度等，这些用生命和教训换来的宝贵经 验，在实际工作中是否做到了不折不扣、不留死角？我们必须扪 心自问。当制度的权威性被漠视，当操作的规范性被随意简 化，事故的发生就从偶然变成了必然。 监督管理的“牙齿”没有真正咬合，是责任链条断裂的重要 原因。管理责任的虚化、监督检查的弱化、追责问责的软化，为 医疗安全隐患的滋生提供了土壤。部分医疗机构的管理者，对医 疗质量安全的重视程度仅仅停留在开会发文层面，日常监管“雨 过地皮湿”，满足于走马观花式的检查，缺乏深入科室、深入环 节，去发现真实问题的决心和手段。对发现的问题，往往是批评 教育多，动真碰硬少，没有形成强大的震慑力。这种“宽松 软”的管理状态，实质上是对患者生命安全的不负责，也是对我 们医务人员自身职业生涯的不负责。 同志们，血的教训必须汲取，惨痛的代价不能白付。我们必 须清醒地认识到，当前我县医疗安全形势依然严峻复杂，我们正 走在一条布满风险的钢丝绳上，稍有不慎，就可能坠入万丈深 渊。全县卫健系统必须立即行动起来，以刮骨疗毒的勇气和壮士 断腕的决心，彻底整治沉疴积弊，坚决扭转被动局面。 二、聚焦关键环节，以“时时放心不下”的责任担当，全面 织密医疗质量安全之网 守护医疗安全，既要靠思想自觉，更要靠制度的刚性约束和 行动的精准落实。各级医疗机构必须坚决扛起主体责任，聚焦关 键环节，形成“全链条、无缝隙”的管理闭环。在此，我重点强 调八项工作： 第一，严格落实医疗质量核心制度，让规范成为铁律。制度 是安全的基石。今年6月，国家卫健委发布了《医疗质量安全核 心制度落实情况监测指标》，提出了35项量化硬指标，这是我们 工作的“指挥棒”和“度量衡”。各单位要立即组织专题学 习，逐条逐项对标对表，将这35项指标全面融入日常质控和绩效 考核。例如，国家要求“急会诊10分钟到位率”、“入院8小时 查房率”、“死亡病例5日讨论率”、“普通会诊24小时完成 率”等，这些都是带有时间硬约束的“军令状”。据我们初步摸 排，我县在“普通会诊24小时完成率”方面能达到98%以上，但 在“死亡病例5日讨论率”上，部分单位仅有85%左右，这背后反 映出的就是重视不足、流程不畅的问题。从今天起，要把这些指 标的达成情况，作为衡量一个科室、一个单位医疗质量的硬标 准，不达标的必须限期整改，整改不力的，要对主要负责人和科 室负责人严肃问责。 第二，强化医院感染预防与控制，守住“零感染”底线。院 感无小事，它直接关系到患者的生命安全和医疗质量。必须严格 执行手卫生、消毒隔离、无菌操作等基本规范，加强对重点部门 如手术室、重症监护室、新生儿室、血液透析中心等的环境监测 和管理。要强化多重耐药菌的监测与防控，对出现的聚集性感染 苗头，要第一时间上报、第一时间处置，绝不允许任何迟报、瞒 报行为。 第三、规范药品、耗材与器械管理，斩断利益输送链条。药 品、耗材和医疗器械的使用贯穿诊疗全过程，是风险高发区。要 建立健全从采购、入库、存储到临床使用的全流程追溯体系。县 人民医院搭建的“智慧清廉医院平台”，通过专业软件对药品使 用进行24小时智能监管，就是一个很好的探索。各单位要借鉴这 种模式，利用信息化手段，对高值耗材、辅助用药、抗菌药物等 重点品类进行动态监测和超常预警，坚决杜绝不合理